El paciente acude a consulta debido a problemas familiares y de consumo excesivo de alcohol. Presenta antecedentes de maltrato y consumo desde temprana edad. El cuestionario AUDIT indica un patrón de consumo de riesgo. El diagnóstico presuntivo es trastorno por consumo de alcohol con dependencia. Se propone un plan terapéutico para abordar la problemática.

1. ESTUDIO DE CASO
Prácticas pre-profesionales

2. Datos de filiación
• Nombres y Apellidos: NN
• Fecha y Lugar de Nacimiento: 28 de agosto de 1986
• Edad actual: 37 años
• Genero: Masculino
• Etnia: Mestizo
• Nacionalidad: Ecuatoriano
• Instrucción: Secundaria incompleta.

3. Motivo del estudio/consulta
• Paciente acude a consulta debido a que manifiesta tener problemas familiares
debido a que refiere no sentirse comprendido, siente que le controlan en
exceso y no le dan la libertad para hacer las actividades que le gustan, por lo
que su principal alternativa para no sentirse así es salir con sus amigos a
ingerir alcohol hasta altas horas de la noche o incluso días lo cual le costó la
pérdida de su trabajo por lo que ahora se dedica al trabajo informal
(comerciante).

4. Antecedentes Personales y Problemática vital:
Antecedentes prenatales
• NN proviene de un hogar donde su madre era consumidora de alcohol y sus hermano
mayor se fue de la casa cuando era mu joven dejándolo a cargo de su hermano menor
• NN fue víctima de constante maltrato físico y psicológico por parte de sus progenitores.
• Comienza a consumir alcohol con más frecuencia después de una ruptura amorosa cuando
tenía 12 años de edad
• Tenía constantes peleas con su abuelo materno debido a que hurtaba sus botellas de licor
• Consume licor de manera constante (4 veces por semana).
• Refiere haber intentado dejar de consumir alcohol 6 veces de manera voluntaria sin éxito.
• Manifiesta consumir cigarrillo de manera eventual (1 vez por mes) en la adolescencia.

5. Etapa preescolar-escolar
• NN ingresa en conjunto con sus 3 hermanos a una institución educativa
cerca de su lugar de residencia.
• Presentaba problemas académicos debido a su falta de interés por sus
estudios
• Refiere haber sido víctima de bullying debido a su estado físico (sobrepeso)
• Manifiesta haber visto que sus compañeros consumían alcohol dentro de la
institución educativa cuando tenía 10 años de edad.
• Ingresó a un grupo social con el afán de sentirse incluido con los niños de su
edad.

6. Antecedentes familiares:
• NN proviene de una familia donde su padre trabaja en otra ciudad y su madre era
consumidora de alcohol
• Manifiesta que su hermano mayor era el que en ocasiones tenía que hacerse cargo de sus
hermanos debido a la ausencia de su madre
• Refiere sentirse incomprendido y “olvidado” debido a que fue el segundo hermano, por lo
que su familia no le prestaba atención
• Su abuelo materno era consumidor y en ocasiones tendía a inculcarle el consumo desde muy
pequeño debido a que refería que todos sus nietos deben saber tomar
• Su hermano mayor consigue pareja por lo que decide irse de su casa dejando a su hermano
menor a cargo de NN
• Su hermano menor decide irse de la ciudad con sus primos a trabajar en una curtiduría.
• Manifiesta tener 4 hijos en 2 relaciones diferentes.

7. Descripción de estructuras de conducta:
• NN cuando se encuentra bajo el efecto del alcohol refiere tornarse agresivo,
tiene antecedentes de peleas callejeras.
• Posee rigidez de pensamiento al creer que siempre tiene la razón en todo lo
que manifiesta
• Hipervigilante cuando no se encuentra en consumo
• Problemas de memoria y atención

8. Descripción de rasgos de carácter y de la
personalidad:
• NN es una persona introvertida cuando no se encuentra en consumo,
mientras que bajo el efecto del alcohol se torna extrovertido
• Dependiente emocional
• Malas relaciones interpersonales
• Baja tolerancia a la frustración
• Complejo de inferioridad

9. Procedimientos utilizados:
• Cuestionario AUDIT para la detección del consumo de alcohol

10. Aplicación de reactivos
• Cuestionario AUDIT para la detección del consumo de alcohol: Test de
Identificación de los Trastornos Debidos al Consumo de Alcohol, y describe
cómo utilizarlo para identificar a las personas con un patrón de consumo de
riesgo o perjudicial de alcohol.

11. Resultados de los reactivos aplicados
Puntuación total: 20 puntos.
Conclusión: Requiere una evaluación diagnóstica más amplia de la dependencia
de alcohol

12. DIAGNÓSTICO
• Diagnostico presuntivo (Detallar que criterios del CIE-10 o DSM-V)
• (F10.2): Trastorno mental y del comportamiento por consumo de alcohol
con dependencia
• 303.90 (F10.20): Trastorno por consumo de alcohol moderado

13. PRONÓSTICO
• Fundamentar los elementos sobre los cuales se basa.

14. INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA
• Detallar como se esta trabajando con el paciente o como se va a trabajar
(utilizar la tabla de la siguiente diapositiva)

15. PLAN PSICOTERAPÉUTICO
Paciente: _______________________________________
Fecha/N° sesión Corriente Objetivos (duración) Técnicas / Instrumentos Resultados esperados