Este documento presenta un modelo del proceso de atención de enfermería (PAE) que incluye 5 etapas: valoración, diagnóstico, planeamiento, ejecución y evaluación. La valoración incluye la recolección de datos generales, de hospitalización, exámenes físicos y de laboratorio del paciente. Luego, se realiza el diagnóstico de enfermería y el planeamiento con objetivos. Finalmente, la ejecución y evaluación del proceso permiten determinar la efectividad de las intervenciones.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL
Universidad del Perú
ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA
Asignatura:
Jefe de curso:
Servicio:
Sede de práctica:
Docente de Práctica:
Estudiante:
Lima – Perú
2015

2. 2
INTRODUCCION
El proceso de atención de enfermería, actualmente llamado también como
proceso de cuidado de enfermería se basa en la aplicación del método para la
solución de problemas cuya finalidad es satisfacer las necesidades asistenciales
generales de enfermería y del usuario. Se caracteriza por ser intencionado,
sistemático, dinámico, interactivo, flexible y tener base teórica. Es el sistema de
práctica en el cual el profesional utiliza sus conocimientos, opiniones, habilidades
para diagnosticar y tratar respuesta del usuario a los problemas reales o
potenciales de salud.
El proceso de cuidados de enfermería cuenta con 5 importantes fases: Valoración,
es la primera fase que se centra en la obtención de la información con el fin de
identificar las necesidades, problemas, preocupaciones, o respuestas humanas
del usuario mediante la observación, entrevista, examen físico, revisión de la
historia clínica, entre otros. La segunda fase es el diagnóstico: donde se analizan
e interpretan de forma crítica y se formula los diagnósticos que respondan a las
necesidades y/o problemas que presenta el paciente; estos proporcionan la base
para las intervenciones que se deben realizarse. La tercera fase es el
Planeamiento: fase en la cual se desarrolla metas y estrategias para intervenir en
los diagnósticos identificados. La cuarta fase es la de ejecución: es la puesta en
acción de las intervenciones planificadas, durante esta etapa se incluye el registro
de la atención al usuario en los documentos adecuados como instrumento para
evaluar la eficacia del plan. La última etapa del proceso es la Evaluación: donde
se determina los efectos y la eficacia de las intervenciones realizadas.
Algo un poco personal:
El presente documento es solo un modelo del PAE con la que suelo trabajarlo.
Soy estudiante de tercer año de una universidad nacional muy prestigiosa y de
alto reconocimiento a nivel nacional. Me apena decir que mi preparación
académica fue deficitaria durante los primeros años mas no es una acusación de
mis docentes, ni una justificación por mi trabajo “mal hecho” como muchas
docentes me lo comenta: “usted ya se encuentra en tercer año, no es posible que
todavía no sepa del proceso y peor aún sobre cosas tan básicas… Su proceso es
deficiente, falta de criterio y capacidad de análisis”. Es por eso que quise hacer un
alto y tener la posibilidad de reflexionar sobre el manejo del proceso. Es también
un formato en la cual las personas con conocimiento de nivel básico del PAE.
Todas las letras en colores pueden eliminarse

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INDICE
Contenido
INTRODUCCION......................................................................................................................... 2
CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA................................................................... 5
1. Situación Problemática................................................................................................ 5
2. Recolección de datos .................................................................................................. 5
A. Datos Generales del paciente: ................................................................................ 5
B. Datos de hospitalización:......................................................................................... 5
C. Examen físico:...................................................................................................... 5
D. Exámenes de Laboratorio: ................................................................................... 6
E. Valoración según las teorías de enfermería: .......................................................... 8
3. Confrontación con la literatura .................................................................................... 8
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ................................................................ 9
CAPITULO III: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.................................. 9
CAPITULO IV: EJECUCIÓN Y EVALUACION DEL PROCESO DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA .......................................................................................................................10
CAPITULO V: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones.........................................10
a. Limitaciones................................................................................................................10
b. Conclusiones ..............................................................................................................10
c. Recomendaciones......................................................................................................10
BIBLIOGRAFIA:.....................................................................................................................11
ANEXOS Y OTROS

5. 5
CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA
1. Situación Problemática
2. Recolección de datos
A. Datos Generales del paciente:
 Nombre:
 Edad: 18
 Sexo:
 Estado civil:
 Ocupación:
 Grado de instrucción:
 Religión:
 Procedencia:
B. Datos de hospitalización:
 Fecha de hospitalización:
 Estancia hospitalaria:
 Num. de Historia Clínica
 Servicio:
 Diagnóstico Médico:
 Tratamientofarmacológico:
Fármaco Dosis Frecuencia Vía de Administración
 Control de funcionesvitales:
PA: mmHg Pulso: ppm FR: rpm T°: °C SatO2: %
 Pesoactual:
 Balance Hídrico Total:
C. Examen físico:
 Neurológico:
 Piel:
 Cabeza:
o Ojos:
o Nariz:

6. 6
o Boca:
o Oído:
o Cuello:
 Tórax:
 Abdomen:
 Genitourinario:
 Extremidades:
D. Exámenes de Laboratorio:
o Resultado de la análisis de gases arteriales:
Valores de Gases en Sangre 
pH [ 7.350 – 7.450 ]
pCO2 mmHg [ 35.0 – 48.0 ]
pO2 mmHg [ 85.0 – 108 ]
cHCO3 mmol/L [ 22 – 26 ]
Est. de Oxigenación
Sat O2 % [ 94 – 100 ]
Exceso Base mEq/L [ (-3) a (+3) ]
pO2/FIO2 mmHg/%
Electrolitos
cK+
mmol/L [ 3.5 – 4.5 ]
cNa+
mmol/L [ 135 – 145 ]
cCa2+
mmol/L [ 1.15 – 1.29 ]
cCl+
mmol/L [ 98 – 106 ]
Anión Gapc mmol/L [ 8 - 12 ]
Valores de Metabolitos
cLac mmol/L [ 0.6 – 1.6 ]
o Resultado de: Hemograma, Coagulograma, Proteinograma, Lipidograma,
Determinaciones Hormonales en la Sangre y Química de la Orina
Hemograma 
Hemoglobina mg %
[ 14 – 16 ] en v
[ 12 – 14 ] en m
Hematocrito %
[ 41 – 51 ] en v
[ 37 – 47 ] en m
Glóbulos rojos mm3
[ 4’400,000 –
6’000,000 ] en v
[ 4’200,000 –
5’500,000 ] en m
Glóbulos gr x mm3
[ 5,000 – 10,000 ]

7. 7
blancos
Rcto. de
plaquetas
mm3
[ 150.000 - 400.000 ]
Frotis periférico:
Neutrófilos
Segmentados
Abastonados
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
%
%
%
%
%
%
%
[ 55 – 65 ]
[ 50 – 60 ]
[ 3 – 5 ]
[ 1 – 4 ]
[ 0 – 1 ]
[ 4 – 8 ]
[ 25 – 30 ]
Coagulograma
Tiempo de
coagulación
mg/dL [ 0.5 – 1.5 ]
Tiempo de
protrombina
seg [ 10 – 14 ]
Bioquímica
Calcio
mg/dL
mEq/L
[ 8.7 – 10.7 ]
[ 4.4 – 5.4 ]
Fosforo mg/L [ 2.5 – 4.5 ]
Glucosa en
sangre
mg/dL [ 70 – 110 ]
Magnesio Umol/L [ 0.8 – 1.0 ]
Parte de Bioquímica – Lipidograma
Colesterol total mg/dL [ hasta 200 ]
Parte de Bioquímica – Proteinograma
Albúmina g/dL [ 3.5 – 5.5 ]
Proteínas
totales
g/dL [ 6 – 8 ]
Química de orina
Creatinina mg/dL [ 0.5 – 1.5 ]
Urea mg/dL [ 20 – 40 ]
Examen completo de orina (uro análisis)
Examen físico Color amarillo claro
Aspecto Transparente
pH ácida
Densidad 1010 – 1020
Ex. Bioquímico Negativo
Examen de
sedimento
Describe si es
escaso, regular o
abundante.
Leucocitos 0 – 3 xc
Hematíes 0 xc
Examen de heces (Examen parasitológico bioquímica)
Examen
parasitológico
Negativo
Según el protocolo de estándares de EsSalud. 1997

8. 8
E. Valoración según las teorías de enfermería:
1.- Necesidad de respirar.
2.- Necesidad de comer y beber.
3.- Necesidad de eliminación.
4.- Necesidad de moverse y mantener una alimentación corporal correcta.
5.- Necesidad de reposo y sueño. Habitualmente realizaba de 6 horas de sueño.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse.
7.- Necesidad de mantener una Temperatura corporal correcta.
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel.
9.- Necesidad de evitar peligros.
10.- Necesidad de comunicación.
11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores.
12.- Necesidad de trabajo y realización.
13.- Necesidad de recreación.
14.- Necesidad de aprender.
3. Confrontación con la literatura
Recolección de
datos
Confrontación con la
literatura
Análisis e interpretación de datos
Primero se
confronta los
datos
generales del
paciente: pj. El
paciente con
83 años de
edad. Refiere:
“últimamente
me duelen los
huesos, me
canso rápido y
cuando me
enfermo
demoro en
sanar”
Pj. El grupo del adulto
mayor se trata de un
grupo de la población que
tiene 65 años de edad o
más. En esta etapa el
cuerpo se va deteriorando
(colocar los cambios más
significativos en la etapa
del adulto mayor) y, por
consiguiente, va
apareciendo patologías
consecuencias del mismo
deterioro o que se
relacionen con el
decaimiento de las
funciones.
La paciente se encuentra en etapa
de adulto mayor.
En esta etapa el paciente se
encuentra en riesgo a padecer de
diversas enfermedades por
supresión inmunológica; se
encuentra en riesgo de caída por
alteración de la funcionalidad
musculo esquelética característico
de esta etapa.
ALGO ASI :v lo sé es muy simple
pero es un ejemplo :P
También pueden encontrar un
bonito análisis en:
http://es.slideshare.net/enfermedicin
a2020/pae-emergencias-hndac

9. 9
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Como resultado de todo el proceso de valoración se obtienen los problemas que
deben ser PRIORIZADOS según las necesidades del paciente.
Considéreselaspartesde undiagnóstico compuestopor: RESPUESTA HUMANA r/c FACTOR
RELACIONADO(oCAUSA).Donde:larespuestahumanadaráorigena losobjetivos,yel factor
relacionadoalasaccionesde enfermería.
CAPITULO III: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Se planteanlosobjetivosde acuerdoalosdiagnósticoselaborados:Algunosusanel formatode:
Problema
Fundamento
del
Problema
Parámetro
esperado
Acc. De
enfermería
Fundamento
de las
acciones
Parámetro
observado
Paciente con
FC: 80-100x’
FR:14-16x’
Diuresisde 20
a 50 ml x hr
BHT: ±100 ml
Entre otros
Pj.
-Colocaren
posición
semifowler
-Cubrircon
mantas
termica
Pj.
-Esta posición
favorece la
expansiónde
la caja
torácica y
mejorala
capacidad
pulmonary
ventilatoria.
-La manta
térmica
mediante
procesosde
conduccióny
radiación
permite
aportar calor
al paciente.
Paciente con
FC: 83x’
T° axilar36.7
Etc… Etc

10. 10
Otros el formatode:
Fecha
Problema
Fundamento
del
Problema
Hora
Parámetro
esperado
Acc. De
enfermería
Fundamento
de las
acciones
Parámetro
observado
CAPITULO IV: EJECUCIÓN Y EVALUACION DEL PROCESO DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA
La evaluacióndel procesode cuidadosde enfermeríaesporfase porfase.
CAPITULO V: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones.
a. Limitaciones
b. Conclusiones
c. Recomendaciones

11. 11
BIBLIOGRAFIA:
Protocolode análisisde emergencia.EsSalud.Datosde edición:Lima,IPSS,1997. 17 p. [Disponible
en:
http://www.essalud.gob.pe/biblioteca_central/pdfs/protocolos/PROT_ANAL_EMERG_1997.pdf]
Protocolode exámenesde laboratoriomássolicitadosEsSalud.Datosde edición:Lima,IPSS,1997.
60 p. [Disponible en:
http://www.essalud.gob.pe/biblioteca_central/pdfs/protocolos/PROT_EXAM_LAB_MAS_SOLICITA
DOS_1997.pdf]
Manual prácticode laboratorioclinico [Disponibleen:
http://es.slideshare.net/Eduardoluis33/manual-practico-de-laboratorio-clinico]
Marco referencial sobreel Procesode Atenciónde Enfermería.
[http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/12599/Capitulo1.pdf]