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PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA

Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.)
este método permite al personal de
enfermería prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática.
OBJETIVO • Proporcionar un sistema
dentro del cuál se puedan cubrir las
necesidades individuales del cliente, de la
familia y de la comunidad.

1. ETAPA DE VALORACION
Proceso organizado, planificado, sistemático y continuo de recolección de datos
Estado de salud el I. F. C
Respuesta humana originadas
esferas: física, psicológica, sociocultural, espiritual

1. ETAPA DE VALORACIÓN
• proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el
estado de salud del paciente a través de diversas fuentes
• Paciente
Fuentes
primarias
• Familia y amigos
• expediente clínico
• Personal sanitario
Fuentes
secundarias

Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones
del profesional.
Los conocimientos profesionales: Los conocimientos sobre
valoración, resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.
Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la
comunicación y del aprendizaje.
Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones.
Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y
procedimientos que hacen posible la toma de datos.
REQUISITOS
DEL
ENFERMERO
VALORACION

TIPO DE VALORACIÓN
SEGÚN LA COMPLEGIDAD DEL EXAMEN
 Valoración inicial o global; cumple todas las expectativa, ingreso, primera
vez en consulta, o en el trabajo
 Valoración focalizada o continua: situaciones clínica o problemas de salud
concretos, forma continua, valorar la promoción de la salud

TIPO DE VALORACIÓN
VALORACION SISTEMATICA
 Orden cefalocaudal por órganos
 Por sistema y aparatos
 Por patrones funcionales de Salud de M, Gordon (11 patrones)
 Necesidades de Virgina Henderson (14 necesidades básicas)

FASES DE LA VALORACIÓN
1.RECOLECCION
DE DATOS
2. VALIDACIÓN
DEL DATO
3.
ORGANIZACIÓN
DEL DATO
4. REGISTRO DE
LA VALORACIÓN

1. RECOLECCION DE DATOS
DATO:
Información concreta obtenida
Referencia estado de salud y rta. Humana
Útil y completo
Orientado a las características de las
diferentes especialidades de enfermería
CLASIFICACIÓN DE DATOS
CATEGORIAS
 Objetivos: Observación y exploración
clínica
 Subjetivos: entrevista clínica

TIPOS Y FUENTES DE DATOS
Tipos de datos
• Subjetivos. La percepción individual de una situación o una serie de acontecimientos.
• Objetivos. Información susceptible de ser observada y medida.
• Históricos. Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado(valores
previos de tensión arterial, apetito, roles familiares)
• Actuales. Situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el momento
(incluyen nivel de actividad, estado emocional, cifras de presión arterial, edad, valores de
pruebas de laboratorio)
• Datos contextuales históricos: se refieren a valores anteriores de características
inamovibles de la persona, describe acontecimientos que ya han ocurrido y son parte de
la propia historia de vida. ( cumpleaños, cirugía a los 20 años, domicilio anterior, suceso
familiar significativo del pasado)

Ejemplo
• Lucy es una mujer de 35 años que acude al Hospital. Durante la entrevista,
indica que su madre falleció de cáncer de mama (-----------) y que ella había
sido sometida a una biopsia de mama hacía dos años (-------). La clasificación
de esta información, revela un componente ausente: (-----------)
Por tanto, se debe interrogar a Lucy acerca del resultado de la biopsia,
valorar la presencia de masas en mama durante el examen físico y valorar
las respuestas humanas de la cliente frente a este problema de salud en
particular.

Métodos de recogida de datos.
 ENTREVISTA
 OBSERVACIÓN
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 REVISIÓN DE HC
Habilidad para establecer una relación de confianza, formular
preguntas, escuchar y observar es clave para establecer una
relación positiva enfermera-cliente y esencial para conocer los
hechos.
La observación sistemática consiste en el uso de los sentidos para
adquirir información sobre el cliente, sus seres queridos, el
entorno y las interacciones entre estas tres variables.
Técnicas de valoración física • Inspección. • Palpación.. •
Percusión. • Auscultación. • Medición

2. VALIDACIÓN DEL DATO
Confirmar que los datos obtenidos sean verdaderos
Datos objetivos se hace en forma sencilla (repite la medición)
Datos subjetivos (interrogar a los familiares, reformulación de preguntas
importantes)
3. ORGANIZACIÓN DEL DATO
Información recogida se agrupa para facilitar la siguiente etapa
Que dato es relevante y cual no

ORGANIZACIÓN DEL DATO
Taxonomía NANDA

4. REGISTRO DE LA VALORACIÓN
OBJETIVO:
Sistema de comunicación entre el personal sanitario
Al comprar= evaluar las efectividad de los cuidados de enfermaría
Validad un testimonio legal

NORMAS PARA EL REGISTRO DE LA VALORACIÓN
Datos reflejados en forma objetiva, sin inferencia
Datos subjetivos manifestados por el paciente entre comilla
 Resultados de datos objetivo = pruebas concretas
Evitar temimos generalistas: mucho, poco, normal, regular
 Describir meticulosamente, con abreviaturas comunes, describir en medio
informático permanente

2. ETAPA DE DIAGNOSTICO
Centra: Análisis e interpretación de los datos
Objetivo: guiar la planificación, ejecución y evaluación de los cuidados
NANDA: DIAGNOSTICO ENFERMERO
 juicio clínico
Respuesta humana
Problemas de salud y procesos vitales
BASE  Selección de Intervenciones
 Logro de los objetivos

CARCTERISTICA
Problemas derivados de respuesta humanas acontecidas tras
una alteración de la salud particular (Valorar independiente)
Describen la respuesta de los pacientes ante las situaciones clínicas que
pueden ser tratado por enfermaría
Actos de adaptación que
se producen en una
persona ante una
situación clínica
específica
OBJETO
NO : ENFERMEDAD
SI: LA RESPUESTA

COMPETENCIAS INTELECTUALES
COMPETENCIAS INTERPERSONALES
COMPETENCIAS TECNICAS
TOLERANCIA A LA AMBIGÜEDAD
PRACTICA REFLEXIVA
ANALISIS DE LA
INFORMACIÓN RECOGIDA
RECONOCIMIENTO DE
CLAVES
FORMULACIÓN DE
HIPÓTESIS
VALIDACIÓN DE LA
HIPÓTESIS
P
R
O
C
E
S
O
C
O
M
P
E
T
E
N
C
I
A
S

FORMULACION
DEL DX
PROBLEMA
CAUSAS
SINTOMATOLOGIA P E S
NANADA
FORMATO
PROBLEMA
ETIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMA
ETIQUETA DX
FX O CAUSA
ESPECIFICACIÓN
Guía y define el resto del dx
Define la causa-R/C, primer objetivo de las
intervenciones
Representa la magnitud rta producida M/P

TIPOS DE DIAGNOSTICO
 Reales: describe respuesta humana a proceso vitales y estados de salud (formato PES)
 De riesgo: describen respuesta humanas a estado de salud y procesos vitales que pueden
desarrollarse en I.F.C apoyado por factores de riesgos que aumentan el estado de
vulnerabilidad (formato PE) no alteraciones no hay S.S
 Promoción de la salud: juicio clínico de aumentar su estado de salud y mejorar conductas
especificas. formato: disposición de la mejora +PS
 Diag enfermero de salud: describe respuesta humanas del estado de salud de I.F.C. que
están en disposiciones de mejorar. Formato usado: disposición de la mejora +PS

Ejemplos de problemas independientes o diagnósticos de enfermería:
 En un paciente ingresado con diagnóstico de cáncer gástrico para ser
sometido a un tratamiento médico de quimioterapia, la enfermera puede
determinar: Temor relacionado con dudas acerca de los efectos
secundarios del tratamiento de quimioterapia.
 En Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, por
apendicetomía, la enfermera puede formular el diagnóstico de
Intolerancia a la actividad relacionado con dolor.
 Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis, la enfermera
puede formular el diagnóstico de Deficit de autocuidado: uso del inodoro
relacionado con deterioro de la movilidad

Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con bajo consumo de
carbohidratos.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea y vómito
Interrupción de los procesos familiares relacionado con dificultades para aceptar
el cambio del estado de salud de la madre
Disposición para mejorar el autocuidado.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad

3. ETPA DE PLANIFICACIÓN
• La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente
sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de
enfermería
• FINALIDAD DEL PLAN DE CUIDADOS
Proporcionar información
Dar continuidad a los cuidados
Asegurar la calidad del cuidado
Proporcionar cuidados individualizados
Facilitar la comprensión por parte del paciente y su familia de los cuidados que se van a proporcionar
Dar seguridad y gratificar

FASES
1. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
2. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS O RESULTADOS (NOC)
3. SELECCIÓN DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC)
4. DOCUMENTACIÓN DEL PLAN

3. ETPA DE
PLANIFICACIÓN
FASES
1. DETERMINACIÓN DE
PRIORIDADES
2. ESTABLECIMIENTO DE
OBJETIVOS O RESULTADOS
(NOC)
3. SELECCIÓN DE LA
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERIA (NIC)
4. DOCUMENTACIÓN DEL PLAN
Evaluar eficacia-
resultados
RESULTADO DE ENFERMRIA: Estado, conducta o
perfección medida a lo largo de un continuo en respuesta de las
intervenciones
Estandarizada

Indicadores pertenecientes a
los resultados que sean útiles y
fiables para medir la eficacia de
las intervenciones de
enfermería
Puntuarse indicadores de 1 a 5
usando las escala de likert

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE
ENFERMERIA (NOC)
Existen 7 dominios:
•Salud Funcional
•Salud Fisiológica
•Salud Psicosocial
•Conocimientos y Comportamientos de Salud
•Salud Percibida
•Salud Familiar
•Salud Comunitaria

FASES
1. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
2. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS
O RESULTADOS (NOC)
3. SELECCIÓN DE LA INTERVENCIÓN
DE ENFERMERIA (NIC)
4. DOCUMENTACION DEL PLAN

NIC
Constituye parte importante del planeamiento del
cuidado, pues es la indicación o prescripción que la
enfermera considera necesaria para obtener los
resultados esperados.
Son actividades que realiza la enfermera para:
Controlar el estado de salud Prevenir
Resolver o controlar un problema.
Ayudar a realizar actividades de la vida diaria
Promover máxima salud e independencia.
TIPOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
• Dependientes Se refieren a la ejecución
de ordenes medicas, indican como debe
efectuarse la prescripción medica.
• Interdependientes Definen las actividades
que el profesional de enfermería realiza en
cooperación con otros miembros del
equipo de salud
• Independientes Son las actividades que
pueden llevar a cabo los profesionales de
enfermería sin una indicación del médico.
Todo tratamiento basado en el conocimiento
y curso clínico que realiza un profesional de
enfermería para favorecer el resultado
esperado del paciente

EJEMPLO
• Sonia paciente confusa que se cayo y se rompió la cadera. La enfermera
reconoce el riesgo de desarrollar una infección en la herida postoperatoria
Diagnostico: Riesgo de infección R/C estado de debilidad y confusión.
Resultado: no hay signos de infección durante toda la hospitalización.
Intervención: usar técnica estéril en el cambio de apósito. Vigilar la incisión
en busca de signos de inflamación

NIC
Las intervenciones están organizadas en:
• 7 campos: Son el nivel más abstracto y están numerados del 1 al 7.
Son: Fisiológico Básico, Fisiológico Complejo, Conductual, Seguridad, Familia, Sistema
Sanitario y Comunidad.
• 30 clases: Cada campo incluye clases, identificadas por una letra por orden alfabético.
• 514 intervenciones
• Más de 12.000 actividades

4. DOCUMENTACION O REGISTRO DEL PLAN
Consiste en la comunicación del plan por escrito a los otros miembros de
enfermería, o sea el registro de los objetivos y de las intervenciones de una
forma organizada.

4. ETAPA DE EJECUCION
• Continuar con la recogida y valoración de datos.
• Realizar las actividades de enfermería.
• Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como
son las dirigidas hacia los problemas
• Dar los informes verbales de enfermería,
• Mantener el plan de cuidados actualizado
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a
la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las
intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y
problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada

5. ETAPA DE EVALUACION
• La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de
salud del paciente y los resultados esperados.
• Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona,
comparándolo con uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la
enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y
Christensen (1982).
• El proceso de evaluación consta de dos partes
 Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.
 Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia
la consecución de los resultados esperados.

• La evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer
conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio,
• posibles conclusiones (resultados esperados)
 El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
 E1 paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse
otras actividades.
 El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este
caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los resultados esperados, de las
actividades llevadas a cabo.

La evaluación formal consta de tres pasos: 2
• Valoración de la situación actual del paciente.
• Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio.
• Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados.

Mantenimiento del plan
• Se optará por mantener el plan inicial cuando los objetivos se hayan alcanzado parcialmente y, al analizar todo el proceso, se compruebe que el
diagnóstico y las intervenciones siguen siendo adecuados para la situación del paciente, aunque el logro de los objetivos marcados inicialmente
requiera un plazo más largo.
Modificación del plan
• Se procederá a modificar el plan inicial cuando los objetivos se hayan logrado parcialmente o no se hayan logrado en absoluto, y al revisar
todo el proceso se llega a la conclusión de que:
• - El plan inicial no era el más adecuado.
• - Ha habido cambios en la situación del paciente que no se han reflejado en el plan.
• - Han aparecido factores externos que influyen en el logro de los objetivos propuestos que no se han reflejado en la planificación.
• También cabe la posibilidad de modificar el plan cuando se hayan conseguido totalmente los objetivos marcados, pero persistan los factores
de riesgo que hacen presumir que el problema puede reaparecer si no se establece un plan para mantener los logros actuales.
Finalización del plan
• Estará indicada la finalización del plan cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las causas que lo provocaban hayan desaparecido
o se hayan controlado, y el paciente demuestre la capacidad necesaria para mantener estable su situación actual de salud.

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