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PROCESO DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERIA
PEDIÁTRICO
INTRODUCCION
El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un conjunto de
acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y
teorías y en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de
cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un
método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo
con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta
ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de
resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de
la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión
la categoría de ciencia.
FASES DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Los siguientes son los pasos o fases del proceso de enfermería:
• Valoración de las necesidades del paciente.
• Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir.
• Planificación del cuidado del paciente.
• Implementación del cuidado.
• Evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para procesos
futuros.
• Valoración
El profesional debe llevar a cabo una valoración de enfermería completa y holística de
cada una de las necesidades del paciente, sin tomar en cuenta la razón del encuentro.
Usualmente, se emplea un marco de valoración basado una teoría de Enfermería o escala
de Waterlow. Estos problemas son expresados tanto como reales o potenciales (de
riesgo). Por ejemplo, un paciente que se haya inmóvil debido a un accidente de tráfico en
la carretera puede ser valorado como con "riesgo de alteración de la integridad cutánea",
relacionado con un problema potencial al quedar atrapado al interior del automóvil.
• Diagnóstico
Los diagnósticos de enfermería son parte de un movimiento en enfermería para
estandarizar la terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos,
intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que
será de ayuda a la enfermería en tener más rango científico y basado en evidencia. El
propósito de esta fase es identificar los problemas de enfermería del cliente.
• Planificación
En acuerdo con el cliente, el profesional de enfermería planifica el tratamiento de cada
uno de los problemas identificados en la fase de valoración y desarrollados en la de
diagnóstico. Para cada problema se establece una meta mensurable. Por ejemplo, para el
cliente que se discutió más arriba, la meta sería para el paciente que su piel permanezca
intacta. El resultado es un plan de cuidados de enfermería.
• Ejecución
En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las
intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación
deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una forma que el paciente
pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación
entre aquellos que se les asigna llevar a cabo el cuidado de enfermería.
• Evaluación
El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los
estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el
profesional de enfermería debe cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio,
si la meta ha sido alcanzada entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar
nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta
etapa el que se deba establecer metas mensurables - el fallo para establecer metas
mensurables resultará en evaluaciones pobres.
El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado el plan de
cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería
llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios donde sea apropiado.
OBJETIVOS
 Organizar las intervenciones de enfermería de acuerdo con el método científico.
 Valorar e Identificar las necesidades afectadas o en riesgo de padecer alguna
afección, de las personas.
 Jerarquizar las necesidades afectadas o en riesgo, para brindar los cuidados
pertinentes, de acuerdo a los problemas detectados.
 Elaborar planes de cuidados específicos para cada persona y de acuerdo a sus
necesidades dependientes.
 Prevenir o curar la enfermedad.
VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Zamarripa Patido Diego Pablo Edad: 14 años Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 03/12/95 Originario de: Naucalpan Estado de México.
Ocupación: Estudiante. Escolaridad: Segundo año de secundaria. Religión: católico.
Nombre del informante y parentesco: Sandra Mónica Zamarripa Patido madre de Diego.
Ocupación: ama de casa. Escolaridad: secundaria terminada. Edad: 45
años.
Domicilio: Ébano No. 4 col. san José Poza Onda. Naucalpan de Juárez, Estado de México.
Teléfono: 5519194595
Diagnostico medico: Histocitosis en las células de Langerhans, Anemia megaloblastica
aguda, Síndrome febril, Trombocitopenia.
Servicio: Oncología. No. De cama: 443. Fecha de ingreso: 04/04/
PRESENTACION DEL CASO
 Condición actual.
Paciente masculino de 14 años de edad, consciente, intranquilo, orientado en tiempo y
espacio, alerta copera con los procedimientos y cuidados generales de enfermería,
presenta facies de dolor, refiere dolor, incomodidad, inmovilidad por el dolor. Se
encuentra con solución base y para la administración de medicamentos, catéter periférico
permeable. Se encuentra en ayuno hasta nuevo aviso, con perdida de la deambulación por
debilidad y dolor.
 Padecimiento actual.
Paciente referido del servicio de urgencias por padecer fiebre sin ceder al control por
medios físicos y químicos. Al cual después de la valoración medica se le diagnostica con
síndrome febril, padecimiento que se suma a otros anteriores como son las histocitocis de
las células de largenhans, anemia y trombocitopenia.
 Tratamiento
Ayuno
Solución base fisiológica, alternada con mixta.
Paracetamol 14 mg kg d
Cefotaxima 150 mg
Amikacina kg d 15 mg
Tradol 500mg IV
Quimioterapias: atedocitratecal.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Antecedentes patológicos (padres, tíos, abuelos), neoplasias, endocrinos, cardiacos,
congénitos, neuropsoquiatricos, alérgicos, toxicomanías, etc.: La informante manifiesta no
presentar ningún antecedente heredofamiliar.
Número de hermanos, edad (mayor a menor): 3 hermanos, 24, 18 y 14.
Estado de salud de los hermanos: bueno.
ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de la gesta No. _3_ Atención prenatal: Si__x__ No_____
Numero de visitas médicas e intervalo: aproximadamente dos por trimestre.
Alimentación de la madre durante el embarazo: frutas y verduras, carnes de pollo, rojas,
pescado, agua de frutas.
Padecimientos de la madre durante el embarazo: Ninguno.
ANTECEDENTES PERINATALES
Duración del embarazo: 39 semanas. Parto atendido en: Institución de gobierno.
Tipo de parto: Eutócico. Complicaciones: Ninguna
complicación.
Apgar: La madre no recuerda. Requirió: incubadora: No. Oxigenoterapia: No.
Peso: 3Kg. Talla: 50cm. Aproximadamente. PC: no recuerda. PA: no recuerda
PT: no recuerda.
ESQUEMA DE INMUNIZACIONES:
VACUNA 1ra 2da 3ra Refuerzos
Antipoliomielitica X X X X
Pentavalente X X X
B C G X
Antisarampionosa X
Otras: Influenza estacional.
VALORACION DEL NIÑO DE 5 A 11 AÑOS
POR NECESIADES
ALIMENTACION:
Ingesta de alimentos (con o sin apetito): Si, aunque no tenga apetito.
Alimentos y bebidas que prefiere: agua simple y de sabor, jugos, leche, carnes rojas,
carnes frías, yogurt, refresco, frutas, papas, purés.
Alimentos y bebidas que rechaza: verduras (calabaza, chayote, espinacas, zanahoria).
Intolerancias: Ninguna
Ingesta de alimentos a la semana (frecuencia):
Cereales: 4 o 5 veces. Frutas: diariamente. Jugos y licuados: 5 o 6 veces.
Carnes: 3 a 4 veces. Huevo: 3 a 4 veces.
Preparación de alimentos:
Hierve el agua o agrega alguna sustancia: SI_x_ NO____
Lava las frutas y verduras: SI_x_ No___ Cuece o fríe las carnes: SI_X_ NO___
Observaciones: PACIENTE EN AYUNO TOTAL.
ELIMINACION:
Se orina en la cama: SI_____ No__x__ Edad en que dejo de hacerlo: A loa 5 años.
No. De eliminación e intestinal: urinaria de 5 a 6 veces al día e intestinal de 2 a 3 veces.
Características: orina color amarillo claro, olor picante. Las evacuaciones liquidas color
verde, abundantes, olor putrefacto.
Problemas en la eliminación: No. Presenta dolor al evacuar u orinar.
RESPOSO Y SUEÑO
Hábitos para dormir (compañía, juguetes, etc.): No necesita nada para dormir, duerme
bien siempre y cuando este cómodo.
No. de horas de sueño: 4 a 6 hrs. Ininterrumpido: SI__ No _x_ Tranquilo: SI___ NO_x_
Pesadillas: SI___ NO_x_
Observaciones: El dolor constante, el calor y el ruido del hospital interrumpen varias veces
su sueño, se encuentra muy irritable.
VESTIDO
Se viste solo: SI___ NO_x_ Elige su ropa: SI___ NO_x, usa la que le dan en el hospital.
Se siente cómodo con la ropa del hospital: si, es cómoda.
HIEGIENE
Fo. Del baño: Terciado. Parcial: __________ Total: ____x_____
Fo. Del lavado de manos: tres o cuatro veces al día. Fo. Cepillo de dientes: 2 veces al día.
Cambio de ropa: SI_x__ NO: ____
TEMPERATURA
Iluminación, ventilación y temperatura de la habitación: buena iluminación, poca
ventilación y temperatura alta.
MOVILIDAD Y POSTURA
Alguna alteración para moverse o caminar: no, aunque refiere dolor constante en el
hipocondrio derecho.
Usa algún aparato ortopédico: No. Postura (sentado, de pie): Acostado y sentado, casi
todo el tiempo.
OXIGENACION
Características de la respiración: respira por la nariz, respiración profunda, rítmica,
constante, tranquila.
Fumadores en casa: No.
COMUNICACIÓN
Relación familiar: buena.
Problemas auditivos y/o visuales: No.
Problemas del lenguaje: Ninguno.
Describa el carácter de su hijo (introvertido, extrovertido): es extrovertido, amable,
enojón.
REALIZACION
Su hijo imita a: a ninguna persona.
Pertenece a un grupo social de la escuela (menciónelo): SI ____ NO __x__
Su hijo presenta dificultad para relacionarse con las demás personas: No, el es una
personas muy sociable.
Observaciones: Diego manifiesta una profunda tristeza, pues por causa de las
quimioterapias se le ha comenzado a caer el cabello.
RECREACION
Preferencias en relación a:
Juego o deportes: fut boll.
Objetos: celular, video juegos y la computadora e internet.
Animales: los gatos y los perros.
Televisión: series cómicas y de acción, películas, caricaturas.
Participa en las sesiones de juego y grupales con los psicólogos del hospital: Si.
SEGURIDAD
Algún problema se salud agregado al de la hospitalización: No.
Programación de visitas a su hijo (quien y cuando): su mama permanece con el casi todo
el tiempo en el hospital, es relevada por su hermana mayor, y frecuentemente es visitado
por su padre, tíos, y otros familiares.
Participación en los cuidados de su hijo (en el hospital y si hogar): Todos los integrantes de
la familia (padres hermanos) en casa se coordinan para brindarle los cuidados necesarios
para el bienestar del niño, el hospital los cuidados están a cargo e la madre y de su
hermana mayor.
Cambios importantes en la familia (mudanza, desempleo, separación, enfermedad) en los
últimos tres meses: Separación de la madre con los otros miembros de la familia por que
pasa casi todo el tiempo en el hospital cuidando a Diego.
APRENDIZAJE
Grado de escolaridad del niño: segundo año de secundaria.
Grado de escolaridad de quien lo cuida: secundaria terminada.
Problemas de aprendizaje del niño: Ninguno.
Conocimiento acerca de la hospitalización y cuidados del niño en el hogar: los necesarios,
para su bienestar.
RELIGION:
Religión de los padres e importancia para la salud de niño: Religión católica, es muy
importante, mencionan que la fe en dios ayudara a Diego ene l proceso de curación.
EXPLORACION FISICA
Peso: 47kg Talla: 1.60m
SIGNOS VITALES DEL PACIENTE DEL 19 AL 21 DE ABRIL
SIGNOS VITALES 19/04/10 20/04/10 21/04/10
T° 39.5°C 39.0°C 38.8°C
TA 117/60 120/70 118/65
FR 22 23 21
FC 85 90 88
CABEZA
a) Simétrico: _Si_ b) Hundimientos: _No_ c) Deformidad: _No_
PIEL
a) Hidratada __x_ _ b) Seca _____ c)Suave __x__ d) Ictericia _____
e) Eritema ______ f) Palidez __x___ g) Nódulos _____ h) Costras ______
i) Escoriación _____ j) Cicatrices ______ k) Vitíligo _____ l) Edema ______
ANEXOS DE LA PIEL
a) Pelo
Brillante_____ Opaco__x__ Resequedad__x__ Alopecia __x__
Tiña_____ Quebradizo __x__ Despigmentado _____ Pediculosis_____
b) Uñas
Rosadas __x__ Cianosis_____ Palidez_____ Traslucidas_____
Forma convexa __x__ Muy cortas__x___
ROSTRO
a) Simétrico __x__ b) Asimétrico _____ c) Edema_____
OJOS
a) Simétricos __x__ b) Juntos____ c) Separados__x__ d) Edema____
e) Lagrimeo ______ f) Conjuntivitis _____ g) Estrabismo ______ h) Cataratas_____
Agudeza visual ojo derecho: buena Ojo izquierdo: buena Usa lentes: SI____ NO__x__
OIDOS
Dolor_____ Secreción_____ Acufenos_____ Protesis_____ Hipoacusia____
NARIZ Y SENOS PARANASALES
a) Mucosa Rosa__x__ Roja____ Palidez____ b) Rinorrea____
c) Prurito_____ Tabique desviado _____
BOCA Y GARGANTA
a) Boca: Labios rosados _____ Palidez __x__ Queilosis _____ Otros: resequedad
b) Encías: Rosadas __x__ Sangrantes_____ Inflamadas_____
c) Lengua: Roja_____ Saburral_____ Inflamada_____ Inflamada____
d) Piezas dentales: Completas __x__ Sarro____ Caries____
e) Garganta: Enrojecimiento____ Inflamación ____
TORAX
a) Dolor __x__ b) Disnea_____ c) Tos_____ d) Expectoraciones_____ e) Estertores
____ f) Sibilancias_____ g) Hundimientos_____ h) Ruidos respiratorios normales
__x__ i) Alteraciones: el paciente refiere un dolor constante y profundo (compresivo) en
el hipocondrio derecho, en la escala del dolor de F. Bourbonnais alcanza el No 8/10.
CORAZON
Ruidos normales __x__ Dolor_____ Palpitaciones: rítmicas.
ABDOMEN
a) Anomalías cutáneas: Cicatrices __x__ Estrías____ Erupciones____
b) Globoso _____ c) Depresible __x__ d) Dolor __x__ e) Peristalsis normal
__x__
f) Masas _____ g) Hernias _____ h) Tono muscular: normal
i) Observaciones: Presenta un dolor constante en el hipocondrio derecho.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
a) Extremidades superiores: Simétricas __x__ Normotroficas _____ Fracturas _____
b) Extremidades inferiores: Simétricas __x__ Luxación de cadera _____
Claudicación____ pie plano _____
c) Columna vertebral: Lordosis _____ Escoliosis _____ Espina bífida _____
CLASIFICACION DE NECESIDADES:
INDEPENDIENTES Y DEPENDIENTES
NECESIDADES DATOS DE
DEPENDENCIA
DATOS DE INDEPENDENCIA
ALIMENTACION E
HIDRATACION.
1.- Ayuno total. 1.- Alimentación balanceada.
2.- Ingesta de alimentos con o sin
apetito.
3.- No tiene ninguna intolerancia a
algún alimento.
4.- Correcta preparación, limpieza
y desinfección, en casa de los
alimentos.
5.- Peso y talla de acuerdo a su
edad.
ELIMINACION 1.- Evacuaciones liquidas,
color verde, olor
putrefacto.
1.- No presenta dolor al evacuar o
ni al orinar.
2.- Frecuencia y cantidad de las
evacuaciones y micciones
normales.
3.- No presenta problemas en la
evacuación.
4.- Abdomen depresible, sin masas,
peristalsis y tono muscular normal.
REPOSO Y SUEÑO 1.- Interrupciones 1.- Duerme sin necesidad de algún
constantes del sueño.
2.- Dolor constante,
compresivo en el
hipocondrio derecho, en la
escala del dolor de F.
Bourbonnais alcanza el No
8/10
3.- No duerme sus horas
completas.
4.- Intranquilidad e
irritabilidad.
objeto, o un lugar especifico.
VESTIDO 1.- No se puede vestir solo. 1.- Comodidad con la ropa que
proporcionan el hospital.
HIGIENE 1.- Cabello opaco y
quebradizo.
1.- Aseo total del cuerpo terciado.
2.- Cambio diario de ropa y ropa de
cama.
3.- Lavado de mano frecuente.
4.- Aseo de la cavidad bucal diario
2 o 3 veces.
5.- Piel Hidratada
TERMORREGULACION 1.- Hipertermia.
2.- Poca ventilación de la
habitación y temperatura
alta.
1.- Buena iluminación de la
habitación.
MOVILIDAD Y POSTURA 1.- No usa ningún aparato
ortopédico.
2.- Mantiene buena postura, de
acuerdo a su condición.
3.- Extremidades simétricas.
OXIGENACION 1.- Frecuencia respiratoria y
cardiaca normal.
2.-Respiración normal.
3. Ruidos pulmonares y cardiacos
normales.
3.- No hay fumadores en casa.
COMUNICACIÓN 1.- Buena comunicación familiar.
2.- No presenta algún problema
auditivo, visual o de lenguaje.
3.- Extrovertido.
REALIZACION 1.- Manifiesta una
profunda tristeza, por que
por causa de las
quimioterapias se le ha
comenzado a caer el
cabello (alopecia).
1.- No presenta problemas de
integración.
2.- No imita a nadie.
RECREACION 1.- Realiza diversas actividades.
2.- Participa en las sesiones de
juego y grupales que realizan los
psicólogos en el hospital.
SEGURIDAD Y BIENESTAR. 1.- Riesgo de hemorragias,
debido a la
trombocitopenia que
1.- su madre permanece casi todo
el tiempo en el hospital, y su
hermana.
padece. 2.- Recibe visitas constantes de sus
familiares.
3.- Familia informada de los
cuidados necesarios de Diego.
4.- Esquema de vacunación
completo.
APRENDIZAJE 1.- Nivel de escolaridad de acuerdo
a su edad.
2.- Conocimiento por parte de su
familia y de el acerca de su
enfermedad.
3.- Dispuesto a aprender nuevas
conocimientos para cuidar su
salud.
RELIGION 1.- Fe en que dios lo ayudara a
sanar.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS
Dolor crónico, relacionado con enfermedad
crónico degenerativa (cáncer), manifestado
por alteración del patrón de sueño,
irritabilidad e inmovilidad.
1.- Controlar y disminuir el dolor que aqueja
a Diego.
ETIQUETA DX. DEFINICION FACTORES
RELACIONADOS
MANIFESTACIONES
DOLOR CRONICO Estado en el que una
persona experimenta
un dolor persistente o
intermitente y que
dura mas de seis
meses.
Enfermedad
crónica
degenerativa
(cáncer).
Alteración del patrón de
sueño, inmovilidad e
irritabilidad.
HIPERTERMIA Elevación de la
temperatura corporal
por encima de lo
normal.
Enfermedad y
exposición a un
ambiente
excesivamente
caliente.
Fiebre de 39°C
BAJA AUTOESTIMA
SITUACIONAL
Desarrollo de una
percepción negativa
de la propia valía en
respuesta a una
situación actual
(alopecia por
quimioterapia).
Efectos
secundarios
(alopecia) a
terapéutica contra
el cáncer
(quimioterapia).
Tristeza e irritabilidad.
RIESGO DE LESION
TISULAR
Riesgo de lesión como
consecuencia de la
interacción de
condiciones
ambientales con los
recursos adaptativos
y defensivos de la
persona.
Perfil sanguíneo
anormal
(trombocitopenia).
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION
Aplicación de analgésicos indicados por el
medico, para disminuir el dolor (Tradol y
paracetamol.
Valorar la respuesta a los analgésicos.
Aplicación de técnicas, con métodos extra
corporales (no invasivos), para disminuir la
intensidad del dolor. Como la distracción y
la actividad lúdica.
Facilitar la permanencia de los padres en el
hospital.
El Tradol esta indicado en el tratamiento de
dolor moderado a severo, de origen agudo o
crónico en pacientes mayores de un año.
El paracetamol esta indicado analgésico y
antipirético eficaz para el control del dolor
leve o moderado causado por afecciones
articulares, otalgias, cefaleas, dolor  odonto-
génico, neuralgias, procedimientos
quirúrgicos menores etc.
Esto ayudara a detectar la efectividad de los
analgésicos contra el dolor, e informar al
medico en caso de que sea necesario
modificar la dosis por inefectividad o
cambiar de analgésico.
La distracción y la actividad lúdica hace que
la atención del niño se desvié del dolor.
Los estudios han demostrado que el cerebro
humano segrega endorfinas, con
propiedades que alivian el dolor.
La presencia de los padres, ayudara afrontar
el proceso doloroso del paciente.
 EVALUACION 23/04/10
 No se logro el control ni la disminución del dolor de Diego.
 La presencia de la madre de Diego, lo ayudo a sobrellevar mejor su proceso
doloroso.
 Gracias a la constante vigilancia del personal de enfermería se dio aviso a los
medico y se refirió el caso de diego al departamento del medicina del dolor, para
un nuevo control.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS
Hipertermia, relacionado con enfermedad y
un ambiente excesivamente caliente,
manifestado por fiebre de 39°C.
1.- Regular la temperatura corporal de
Diego, hasta sus niveles normales.
2.- Instruir a la familia de Diego sobre
algunos métodos físicos para controlar la
fiebre.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION
Controlar la fiebre con medios físicos y
químicos. Aplicando compresas de agua fría
en la frente, pies y abdomen. Ministracion
de antipiréticos prescritos por el medico.
Dar baños de esponja con agua templada.
Explicar al familiar la importancia y
efectividad del uso de compresas y baños
de esponja como métodos para bajar la
fiebre.
Control de líquidos y proporcionar la terapia
con líquidos IV, indicados por el medico.
Desvestir y deshacerse de prendas y ropa de
cama que son demasiado abrigadoras para
el ambiente.
Valorar la temperatura corporal cada hora
(realización de curva técnica).
Las compresas con agua fría en cabeza, pies
y abdomen, pueden disminuir
notablemente la temperatura corporal.
Pues son áreas muy vascularizadas, y el frio
se conduce desde la piel hasta los vasos
sanguíneos.
El paracetamol esta indicado analgésico y
antipirético eficaz para el control del dolor
leve o moderado causado por afecciones
articulares, otalgias, cefaleas, dolor odonto-
génico, neuralgias, procedimientos
quirúrgicos menores etc. También es eficaz
para el tratamiento de la fiebre, como la
originada por infecciones virales, la fiebre
pos vacunación, etcétera.
El baño de esponja con agua templada
ayuda a disminuir la temperatura corporal.
Se puede producir deshidratación debido a
la perdida de líquidos por diaforesis y
ventilación aumentada. El sudor a
evaporarse arrastra el calor y enfría al
organismo.
La adición de ropas o mantas a un niño con
hipertermia, inhibe la capacidad natural del
cuerpo para reducir la temperatura
corporal.
La valoración de la temperatura corporal
constantemente, indicara si la terapéutica
empleada para el control de la fiebre esta
funcionando.
 EVALUACION 22/04/10
 se logro controlar la fiebre de Diego y bajar la temperatura hasta sus niveles
normales. En conjunto con los medio químicos y físicos empleados.
 su familia aprendió nuevas forma de controlar la fiebre a través de medios físicos y
el por que es importante colocarlos en ares estratégicas del cuerpo humano.
 Se logra evitar la deshidratación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS
Baja autoestima situacional, relacionado
con efectos secundarios (alopecia) a
terapéutica contra el cáncer
(quimioterapia), manifestado por tristeza e
irritabilidad.
1.- Diego recupera su autoestima positiva.
2.- Lograr que Diego comprenda que su
alopecia no será permanente, y que solo es
un efecto de la quimioterapia.
3.- Diego expresara libremente sus
sentimientos.
 EVALUACION
 Se logro que Diego expresara sus sentimientos acerca de la perdida de su cabello,
de esa forma se desahogo y se sintió mas tranquilo para escuchar las explicaciones
acerca del por que se le cae el cabello.
 Diego comprendió que no iba ser algo permanente y que concluida la
quimioterapia su cabello le volvería a crecer.
 Diego mejoro su estado de ánimo considerablemente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS
Riesgo de lesión tisular, relacionado con
perfil sanguíneo anormal
(trombocitopenia).
1.- Evitar alguna lesión cutánea, o una
hemorragia, en Diego por causa de la
trombocitopenia.
2.- identificar signos de hemorragia interna
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION
Mostrar empatía, no ser crítico.
Escuchar. Dejar que exprese libremente sus
sentimientos y se exprese (llanto, enojo,
etc.).
Explicar que la alopecia solo es un efecto
secundario de la quimioterapia, y que
terminado estas terapias su cabello volverá
a crecer de forma normal.
Explicar los beneficios de la quimioterapia
para su salud.
Ayudar a identificar estrategias y fuerzas
previas, que lo hacían sentir mejor cuando
se entristecía.
La autoestima depende en parte de las
reacciones de los demás. Por ello los
cuidares no deben emitir juicios.
El permitir que el niño exprese sus
sentimientos libremente, hace que este se
sienta especial, y hay una posibilidad de que
el niño cambie su autopercepción.
Es el efecto secundario más visible de las
quimioterapias.
Entre las 4 y las 6 semanas después de
concluir el tratamiento el cabello vuelve a
crecer.
Estas acciones favorecen un ambiente de
soporte basado en la realidad, para
potenciar su autoestima.
en Diego.
3.- Prevención y profilaxis de infección en
Diego.
3.- Educar a la madre de Diego, sobre las
medidas de seguridad que debe de tener
para evitar lesiones en diego o hemorragias.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION
Mantener los barandales de la cama arriba,
y proporcionar un entorno libre de
obstrucciones. Así como evitar el uso de
prendas ajustadas.
Mantener al paciente en una postura
cómoda, proporcionarle apoyo con
almohadas en talones, codos o en cualquier
zona del cuerpo que lo necesite.
Cambios de posición cada dos hrs.
Baños de esponja, con toallas y paños
suaves.
Valoración la cavidad oral todos los días,
buscando irritación de las mucosas, o salida
de ampollas o heridas y hemorragias en las
encías y mucosas.
Hacer una correcta higiene con hisopos y
solución bicarbonatada de la cavidad oral.
Explorar la piel todos los días para detectar
enrojecimientos, lesiones, tumefacción,
secreciones, petequias, equimosis,
hematomas.
Valoración signos vitales cada 4 hrs y
ministracion de medicamentos prescritos
como medida profiláctica para alguna
infección.
Mantener un entorno libre de obstrucciones
y con las medidas de seguridad adecuadas
previene lesiones por golpes, caídas y
traumatismos.
Evitar la presión en cualquier zona del
cuerpo, previene la alteración de la
integridad cutánea.
Una buena higiene de tegumentos,
mantiene la integridad de piel y mucosas.
La mucosa oral, lengua y labios deben ser de
color rosado, húmedos y sin ampollas o
lesiones.
La solución bicarbonatada evita la irritación
de mucosas y rotura de ampollas.
Una correcta valoración de la integridad
cutánea, no ayuda a detectar lesiones y
hemorragias internas.
Petequias indican ruptura capilar.
Las equimosis se presentan cuando hay
sagrado intradérmico.
La amikacina está indicada para el
tratamiento de infecciones causadas por
gérmenes grampositivos y negativos.
La Cefotaxima esta indicada para el
tratamiento de infecciones de huesos y
articulaciones; genitourinarias, del sistema
nervioso central, del tracto respiratorio
bajo; de la piel y tejidos blandos;
ginecológicas, bacteriemia y septicemia;
infecciones intra abdominales y profilaxis en
intervenciones quirúrgicas con riesgo de
 EVALUACION
 se proporcionaron las medidas de seguridad adecuadas así como los cuidados
necesarios (higiene, integridad cutánea y cavidad oral), logrando evitar lesiones
por golpes o traumatismos, así como hemorragias.
 Se logro mantener la integridad cutánea y de mucosas.
 No se encontraron signos de hemorragias o lesiones en mucosas y tegumentos.
PLAN DE ALTA
 DIETA:
Se inicia con una dieta liquida, a base de juegos de frutas, aguas frutas, licuados, leche y
abundante agua simple, hasta su próxima consulta donde l medico valorara si cambia o no
la dieta.
 HABITOS HIGIENICOS:
Se recomienda baño total diario o por lo menos terciado, cambio total de ropa con o sin
baño, así como aseo de la cavidad oral con hisopo y solución carbonatada.
Cambio total de ropa de cama, evitando a formación de arrugas o bordes que puedan
dañar la piel de Diego.
 CUIDADOS ESPECIFICOS:
Valoración de la temperatura cada 4 hrs.
Habitación con buena circulación de aire.
Mantener a Diego en una postura cómoda, y cambio de postura cada 2 hrs o cada que el
lo requiera.
Valoración de la piel, identificar la existencia de manchas, moretones, enrojecimientos,
inflamación. (Acudir de inmediato a la unidad de salud, si se percata de alguno de estos
signos).
Mantener el entorno libre obstáculos, u objetos que puedan causarle a Diego algún
traumatismo o herida.
Acudir puntual a su cita para la realización de las quimioterapias de Diego, y chequeo
medico.
BIBLIOGRAFIA
• NANDA. Diagnósticos Enfermeros Definición y Clasificación 2007 – 2008. Elsiever.
Madrid España 2007.
• DIAZ Gómez Marta N. Tratado de Enfermería de la Infancia y Adolescencia. Mc
Graw Hill – Interamericana. Madrid España 2006.
• KIM Ja Mi Guía Clínica de Enfermería. Diagnósticos en Enfermería. 5ª ed. Harcourt
Brace. España 1998.
• POTTER, Patricia A. Fundamentos de Enfermería, 5ª Ed. Elsevier España 2001.
• KOZIER, Barbará. Fundamentos de Enfermería, 7ª ed. España Mc Graw Hill 2005.
• SUAREZ Rodríguez Romeo. VELASQUEZ Jones Luis. Urgencia Pediátricas, 4ª ed.
Interamericana – Mc Graw Hill. México DF, 1996.
• TUCKER Susan, CANOBBIO Mary. Normas de Cuidados del Paciente, 6ª ed.
Océano. España 1998.
• CARPENITO Lynda Juall. Diagnósticos de Enfermería, 9ª ed. Mc Graw Hill –
Interamericana, Madrid España 2003.
• http://es.wikipedia.org/wiki/Proceso_de_enfermer%C3%ADa

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Proceso de atención de enfermería pediátrico

  • 2. El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y teorías y en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia. FASES DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Los siguientes son los pasos o fases del proceso de enfermería: • Valoración de las necesidades del paciente. • Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir. • Planificación del cuidado del paciente. • Implementación del cuidado. • Evaluación del éxito del cuidado implementado y retroalimentación para procesos futuros. • Valoración El profesional debe llevar a cabo una valoración de enfermería completa y holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tomar en cuenta la razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado una teoría de Enfermería o escala de Waterlow. Estos problemas son expresados tanto como reales o potenciales (de riesgo). Por ejemplo, un paciente que se haya inmóvil debido a un accidente de tráfico en
  • 3. la carretera puede ser valorado como con "riesgo de alteración de la integridad cutánea", relacionado con un problema potencial al quedar atrapado al interior del automóvil. • Diagnóstico Los diagnósticos de enfermería son parte de un movimiento en enfermería para estandarizar la terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos, intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que será de ayuda a la enfermería en tener más rango científico y basado en evidencia. El propósito de esta fase es identificar los problemas de enfermería del cliente. • Planificación En acuerdo con el cliente, el profesional de enfermería planifica el tratamiento de cada uno de los problemas identificados en la fase de valoración y desarrollados en la de diagnóstico. Para cada problema se establece una meta mensurable. Por ejemplo, para el cliente que se discutió más arriba, la meta sería para el paciente que su piel permanezca intacta. El resultado es un plan de cuidados de enfermería. • Ejecución En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo el cuidado de enfermería. • Evaluación El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de enfermería debe cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables - el fallo para establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres. El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado el plan de cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios donde sea apropiado.
  • 4. OBJETIVOS  Organizar las intervenciones de enfermería de acuerdo con el método científico.  Valorar e Identificar las necesidades afectadas o en riesgo de padecer alguna afección, de las personas.  Jerarquizar las necesidades afectadas o en riesgo, para brindar los cuidados pertinentes, de acuerdo a los problemas detectados.  Elaborar planes de cuidados específicos para cada persona y de acuerdo a sus necesidades dependientes.  Prevenir o curar la enfermedad. VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Zamarripa Patido Diego Pablo Edad: 14 años Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 03/12/95 Originario de: Naucalpan Estado de México. Ocupación: Estudiante. Escolaridad: Segundo año de secundaria. Religión: católico. Nombre del informante y parentesco: Sandra Mónica Zamarripa Patido madre de Diego. Ocupación: ama de casa. Escolaridad: secundaria terminada. Edad: 45 años. Domicilio: Ébano No. 4 col. san José Poza Onda. Naucalpan de Juárez, Estado de México. Teléfono: 5519194595 Diagnostico medico: Histocitosis en las células de Langerhans, Anemia megaloblastica aguda, Síndrome febril, Trombocitopenia. Servicio: Oncología. No. De cama: 443. Fecha de ingreso: 04/04/
  • 5. PRESENTACION DEL CASO  Condición actual. Paciente masculino de 14 años de edad, consciente, intranquilo, orientado en tiempo y espacio, alerta copera con los procedimientos y cuidados generales de enfermería, presenta facies de dolor, refiere dolor, incomodidad, inmovilidad por el dolor. Se encuentra con solución base y para la administración de medicamentos, catéter periférico permeable. Se encuentra en ayuno hasta nuevo aviso, con perdida de la deambulación por debilidad y dolor.  Padecimiento actual. Paciente referido del servicio de urgencias por padecer fiebre sin ceder al control por medios físicos y químicos. Al cual después de la valoración medica se le diagnostica con síndrome febril, padecimiento que se suma a otros anteriores como son las histocitocis de las células de largenhans, anemia y trombocitopenia.  Tratamiento Ayuno Solución base fisiológica, alternada con mixta. Paracetamol 14 mg kg d Cefotaxima 150 mg Amikacina kg d 15 mg Tradol 500mg IV Quimioterapias: atedocitratecal. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
  • 6. Antecedentes patológicos (padres, tíos, abuelos), neoplasias, endocrinos, cardiacos, congénitos, neuropsoquiatricos, alérgicos, toxicomanías, etc.: La informante manifiesta no presentar ningún antecedente heredofamiliar. Número de hermanos, edad (mayor a menor): 3 hermanos, 24, 18 y 14. Estado de salud de los hermanos: bueno. ANTECEDENTES PRENATALES Producto de la gesta No. _3_ Atención prenatal: Si__x__ No_____ Numero de visitas médicas e intervalo: aproximadamente dos por trimestre. Alimentación de la madre durante el embarazo: frutas y verduras, carnes de pollo, rojas, pescado, agua de frutas. Padecimientos de la madre durante el embarazo: Ninguno. ANTECEDENTES PERINATALES Duración del embarazo: 39 semanas. Parto atendido en: Institución de gobierno. Tipo de parto: Eutócico. Complicaciones: Ninguna complicación. Apgar: La madre no recuerda. Requirió: incubadora: No. Oxigenoterapia: No. Peso: 3Kg. Talla: 50cm. Aproximadamente. PC: no recuerda. PA: no recuerda PT: no recuerda. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES: VACUNA 1ra 2da 3ra Refuerzos Antipoliomielitica X X X X Pentavalente X X X B C G X Antisarampionosa X
  • 7. Otras: Influenza estacional. VALORACION DEL NIÑO DE 5 A 11 AÑOS POR NECESIADES ALIMENTACION: Ingesta de alimentos (con o sin apetito): Si, aunque no tenga apetito. Alimentos y bebidas que prefiere: agua simple y de sabor, jugos, leche, carnes rojas, carnes frías, yogurt, refresco, frutas, papas, purés. Alimentos y bebidas que rechaza: verduras (calabaza, chayote, espinacas, zanahoria). Intolerancias: Ninguna Ingesta de alimentos a la semana (frecuencia): Cereales: 4 o 5 veces. Frutas: diariamente. Jugos y licuados: 5 o 6 veces. Carnes: 3 a 4 veces. Huevo: 3 a 4 veces. Preparación de alimentos: Hierve el agua o agrega alguna sustancia: SI_x_ NO____ Lava las frutas y verduras: SI_x_ No___ Cuece o fríe las carnes: SI_X_ NO___ Observaciones: PACIENTE EN AYUNO TOTAL. ELIMINACION: Se orina en la cama: SI_____ No__x__ Edad en que dejo de hacerlo: A loa 5 años. No. De eliminación e intestinal: urinaria de 5 a 6 veces al día e intestinal de 2 a 3 veces. Características: orina color amarillo claro, olor picante. Las evacuaciones liquidas color verde, abundantes, olor putrefacto. Problemas en la eliminación: No. Presenta dolor al evacuar u orinar. RESPOSO Y SUEÑO
  • 8. Hábitos para dormir (compañía, juguetes, etc.): No necesita nada para dormir, duerme bien siempre y cuando este cómodo. No. de horas de sueño: 4 a 6 hrs. Ininterrumpido: SI__ No _x_ Tranquilo: SI___ NO_x_ Pesadillas: SI___ NO_x_ Observaciones: El dolor constante, el calor y el ruido del hospital interrumpen varias veces su sueño, se encuentra muy irritable. VESTIDO Se viste solo: SI___ NO_x_ Elige su ropa: SI___ NO_x, usa la que le dan en el hospital. Se siente cómodo con la ropa del hospital: si, es cómoda. HIEGIENE Fo. Del baño: Terciado. Parcial: __________ Total: ____x_____ Fo. Del lavado de manos: tres o cuatro veces al día. Fo. Cepillo de dientes: 2 veces al día. Cambio de ropa: SI_x__ NO: ____ TEMPERATURA Iluminación, ventilación y temperatura de la habitación: buena iluminación, poca ventilación y temperatura alta. MOVILIDAD Y POSTURA Alguna alteración para moverse o caminar: no, aunque refiere dolor constante en el hipocondrio derecho. Usa algún aparato ortopédico: No. Postura (sentado, de pie): Acostado y sentado, casi todo el tiempo. OXIGENACION Características de la respiración: respira por la nariz, respiración profunda, rítmica, constante, tranquila. Fumadores en casa: No.
  • 9. COMUNICACIÓN Relación familiar: buena. Problemas auditivos y/o visuales: No. Problemas del lenguaje: Ninguno. Describa el carácter de su hijo (introvertido, extrovertido): es extrovertido, amable, enojón. REALIZACION Su hijo imita a: a ninguna persona. Pertenece a un grupo social de la escuela (menciónelo): SI ____ NO __x__ Su hijo presenta dificultad para relacionarse con las demás personas: No, el es una personas muy sociable. Observaciones: Diego manifiesta una profunda tristeza, pues por causa de las quimioterapias se le ha comenzado a caer el cabello. RECREACION Preferencias en relación a: Juego o deportes: fut boll. Objetos: celular, video juegos y la computadora e internet. Animales: los gatos y los perros. Televisión: series cómicas y de acción, películas, caricaturas. Participa en las sesiones de juego y grupales con los psicólogos del hospital: Si. SEGURIDAD Algún problema se salud agregado al de la hospitalización: No. Programación de visitas a su hijo (quien y cuando): su mama permanece con el casi todo el tiempo en el hospital, es relevada por su hermana mayor, y frecuentemente es visitado por su padre, tíos, y otros familiares.
  • 10. Participación en los cuidados de su hijo (en el hospital y si hogar): Todos los integrantes de la familia (padres hermanos) en casa se coordinan para brindarle los cuidados necesarios para el bienestar del niño, el hospital los cuidados están a cargo e la madre y de su hermana mayor. Cambios importantes en la familia (mudanza, desempleo, separación, enfermedad) en los últimos tres meses: Separación de la madre con los otros miembros de la familia por que pasa casi todo el tiempo en el hospital cuidando a Diego. APRENDIZAJE Grado de escolaridad del niño: segundo año de secundaria. Grado de escolaridad de quien lo cuida: secundaria terminada. Problemas de aprendizaje del niño: Ninguno. Conocimiento acerca de la hospitalización y cuidados del niño en el hogar: los necesarios, para su bienestar. RELIGION: Religión de los padres e importancia para la salud de niño: Religión católica, es muy importante, mencionan que la fe en dios ayudara a Diego ene l proceso de curación. EXPLORACION FISICA Peso: 47kg Talla: 1.60m SIGNOS VITALES DEL PACIENTE DEL 19 AL 21 DE ABRIL SIGNOS VITALES 19/04/10 20/04/10 21/04/10 T° 39.5°C 39.0°C 38.8°C TA 117/60 120/70 118/65 FR 22 23 21 FC 85 90 88 CABEZA
  • 11. a) Simétrico: _Si_ b) Hundimientos: _No_ c) Deformidad: _No_ PIEL a) Hidratada __x_ _ b) Seca _____ c)Suave __x__ d) Ictericia _____ e) Eritema ______ f) Palidez __x___ g) Nódulos _____ h) Costras ______ i) Escoriación _____ j) Cicatrices ______ k) Vitíligo _____ l) Edema ______ ANEXOS DE LA PIEL a) Pelo Brillante_____ Opaco__x__ Resequedad__x__ Alopecia __x__ Tiña_____ Quebradizo __x__ Despigmentado _____ Pediculosis_____ b) Uñas Rosadas __x__ Cianosis_____ Palidez_____ Traslucidas_____ Forma convexa __x__ Muy cortas__x___ ROSTRO a) Simétrico __x__ b) Asimétrico _____ c) Edema_____ OJOS a) Simétricos __x__ b) Juntos____ c) Separados__x__ d) Edema____ e) Lagrimeo ______ f) Conjuntivitis _____ g) Estrabismo ______ h) Cataratas_____ Agudeza visual ojo derecho: buena Ojo izquierdo: buena Usa lentes: SI____ NO__x__ OIDOS Dolor_____ Secreción_____ Acufenos_____ Protesis_____ Hipoacusia____ NARIZ Y SENOS PARANASALES
  • 12. a) Mucosa Rosa__x__ Roja____ Palidez____ b) Rinorrea____ c) Prurito_____ Tabique desviado _____ BOCA Y GARGANTA a) Boca: Labios rosados _____ Palidez __x__ Queilosis _____ Otros: resequedad b) Encías: Rosadas __x__ Sangrantes_____ Inflamadas_____ c) Lengua: Roja_____ Saburral_____ Inflamada_____ Inflamada____ d) Piezas dentales: Completas __x__ Sarro____ Caries____ e) Garganta: Enrojecimiento____ Inflamación ____ TORAX a) Dolor __x__ b) Disnea_____ c) Tos_____ d) Expectoraciones_____ e) Estertores ____ f) Sibilancias_____ g) Hundimientos_____ h) Ruidos respiratorios normales __x__ i) Alteraciones: el paciente refiere un dolor constante y profundo (compresivo) en el hipocondrio derecho, en la escala del dolor de F. Bourbonnais alcanza el No 8/10. CORAZON Ruidos normales __x__ Dolor_____ Palpitaciones: rítmicas. ABDOMEN a) Anomalías cutáneas: Cicatrices __x__ Estrías____ Erupciones____ b) Globoso _____ c) Depresible __x__ d) Dolor __x__ e) Peristalsis normal __x__ f) Masas _____ g) Hernias _____ h) Tono muscular: normal i) Observaciones: Presenta un dolor constante en el hipocondrio derecho. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO a) Extremidades superiores: Simétricas __x__ Normotroficas _____ Fracturas _____ b) Extremidades inferiores: Simétricas __x__ Luxación de cadera _____ Claudicación____ pie plano _____
  • 13. c) Columna vertebral: Lordosis _____ Escoliosis _____ Espina bífida _____ CLASIFICACION DE NECESIDADES: INDEPENDIENTES Y DEPENDIENTES NECESIDADES DATOS DE DEPENDENCIA DATOS DE INDEPENDENCIA ALIMENTACION E HIDRATACION. 1.- Ayuno total. 1.- Alimentación balanceada. 2.- Ingesta de alimentos con o sin apetito. 3.- No tiene ninguna intolerancia a algún alimento. 4.- Correcta preparación, limpieza y desinfección, en casa de los alimentos. 5.- Peso y talla de acuerdo a su edad. ELIMINACION 1.- Evacuaciones liquidas, color verde, olor putrefacto. 1.- No presenta dolor al evacuar o ni al orinar. 2.- Frecuencia y cantidad de las evacuaciones y micciones normales. 3.- No presenta problemas en la evacuación. 4.- Abdomen depresible, sin masas, peristalsis y tono muscular normal. REPOSO Y SUEÑO 1.- Interrupciones 1.- Duerme sin necesidad de algún
  • 14. constantes del sueño. 2.- Dolor constante, compresivo en el hipocondrio derecho, en la escala del dolor de F. Bourbonnais alcanza el No 8/10 3.- No duerme sus horas completas. 4.- Intranquilidad e irritabilidad. objeto, o un lugar especifico. VESTIDO 1.- No se puede vestir solo. 1.- Comodidad con la ropa que proporcionan el hospital. HIGIENE 1.- Cabello opaco y quebradizo. 1.- Aseo total del cuerpo terciado. 2.- Cambio diario de ropa y ropa de cama. 3.- Lavado de mano frecuente. 4.- Aseo de la cavidad bucal diario 2 o 3 veces. 5.- Piel Hidratada TERMORREGULACION 1.- Hipertermia. 2.- Poca ventilación de la habitación y temperatura alta. 1.- Buena iluminación de la habitación. MOVILIDAD Y POSTURA 1.- No usa ningún aparato ortopédico.
  • 15. 2.- Mantiene buena postura, de acuerdo a su condición. 3.- Extremidades simétricas. OXIGENACION 1.- Frecuencia respiratoria y cardiaca normal. 2.-Respiración normal. 3. Ruidos pulmonares y cardiacos normales. 3.- No hay fumadores en casa. COMUNICACIÓN 1.- Buena comunicación familiar. 2.- No presenta algún problema auditivo, visual o de lenguaje. 3.- Extrovertido. REALIZACION 1.- Manifiesta una profunda tristeza, por que por causa de las quimioterapias se le ha comenzado a caer el cabello (alopecia). 1.- No presenta problemas de integración. 2.- No imita a nadie. RECREACION 1.- Realiza diversas actividades. 2.- Participa en las sesiones de juego y grupales que realizan los psicólogos en el hospital. SEGURIDAD Y BIENESTAR. 1.- Riesgo de hemorragias, debido a la trombocitopenia que 1.- su madre permanece casi todo el tiempo en el hospital, y su hermana.
  • 16. padece. 2.- Recibe visitas constantes de sus familiares. 3.- Familia informada de los cuidados necesarios de Diego. 4.- Esquema de vacunación completo. APRENDIZAJE 1.- Nivel de escolaridad de acuerdo a su edad. 2.- Conocimiento por parte de su familia y de el acerca de su enfermedad. 3.- Dispuesto a aprender nuevas conocimientos para cuidar su salud. RELIGION 1.- Fe en que dios lo ayudara a sanar.
  • 17. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS Dolor crónico, relacionado con enfermedad crónico degenerativa (cáncer), manifestado por alteración del patrón de sueño, irritabilidad e inmovilidad. 1.- Controlar y disminuir el dolor que aqueja a Diego. ETIQUETA DX. DEFINICION FACTORES RELACIONADOS MANIFESTACIONES DOLOR CRONICO Estado en el que una persona experimenta un dolor persistente o intermitente y que dura mas de seis meses. Enfermedad crónica degenerativa (cáncer). Alteración del patrón de sueño, inmovilidad e irritabilidad. HIPERTERMIA Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal. Enfermedad y exposición a un ambiente excesivamente caliente. Fiebre de 39°C BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (alopecia por quimioterapia). Efectos secundarios (alopecia) a terapéutica contra el cáncer (quimioterapia). Tristeza e irritabilidad. RIESGO DE LESION TISULAR Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. Perfil sanguíneo anormal (trombocitopenia).
  • 18. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION Aplicación de analgésicos indicados por el medico, para disminuir el dolor (Tradol y paracetamol. Valorar la respuesta a los analgésicos. Aplicación de técnicas, con métodos extra corporales (no invasivos), para disminuir la intensidad del dolor. Como la distracción y la actividad lúdica. Facilitar la permanencia de los padres en el hospital. El Tradol esta indicado en el tratamiento de dolor moderado a severo, de origen agudo o crónico en pacientes mayores de un año. El paracetamol esta indicado analgésico y antipirético eficaz para el control del dolor leve o moderado causado por afecciones articulares, otalgias, cefaleas, dolor  odonto- génico, neuralgias, procedimientos quirúrgicos menores etc. Esto ayudara a detectar la efectividad de los analgésicos contra el dolor, e informar al medico en caso de que sea necesario modificar la dosis por inefectividad o cambiar de analgésico. La distracción y la actividad lúdica hace que la atención del niño se desvié del dolor. Los estudios han demostrado que el cerebro humano segrega endorfinas, con propiedades que alivian el dolor. La presencia de los padres, ayudara afrontar el proceso doloroso del paciente.  EVALUACION 23/04/10  No se logro el control ni la disminución del dolor de Diego.  La presencia de la madre de Diego, lo ayudo a sobrellevar mejor su proceso doloroso.
  • 19.  Gracias a la constante vigilancia del personal de enfermería se dio aviso a los medico y se refirió el caso de diego al departamento del medicina del dolor, para un nuevo control. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS Hipertermia, relacionado con enfermedad y un ambiente excesivamente caliente, manifestado por fiebre de 39°C. 1.- Regular la temperatura corporal de Diego, hasta sus niveles normales. 2.- Instruir a la familia de Diego sobre algunos métodos físicos para controlar la fiebre.
  • 20. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION Controlar la fiebre con medios físicos y químicos. Aplicando compresas de agua fría en la frente, pies y abdomen. Ministracion de antipiréticos prescritos por el medico. Dar baños de esponja con agua templada. Explicar al familiar la importancia y efectividad del uso de compresas y baños de esponja como métodos para bajar la fiebre. Control de líquidos y proporcionar la terapia con líquidos IV, indicados por el medico. Desvestir y deshacerse de prendas y ropa de cama que son demasiado abrigadoras para el ambiente. Valorar la temperatura corporal cada hora (realización de curva técnica). Las compresas con agua fría en cabeza, pies y abdomen, pueden disminuir notablemente la temperatura corporal. Pues son áreas muy vascularizadas, y el frio se conduce desde la piel hasta los vasos sanguíneos. El paracetamol esta indicado analgésico y antipirético eficaz para el control del dolor leve o moderado causado por afecciones articulares, otalgias, cefaleas, dolor odonto- génico, neuralgias, procedimientos quirúrgicos menores etc. También es eficaz para el tratamiento de la fiebre, como la originada por infecciones virales, la fiebre pos vacunación, etcétera. El baño de esponja con agua templada ayuda a disminuir la temperatura corporal. Se puede producir deshidratación debido a la perdida de líquidos por diaforesis y ventilación aumentada. El sudor a evaporarse arrastra el calor y enfría al organismo. La adición de ropas o mantas a un niño con hipertermia, inhibe la capacidad natural del cuerpo para reducir la temperatura corporal. La valoración de la temperatura corporal constantemente, indicara si la terapéutica empleada para el control de la fiebre esta funcionando.
  • 21.  EVALUACION 22/04/10  se logro controlar la fiebre de Diego y bajar la temperatura hasta sus niveles normales. En conjunto con los medio químicos y físicos empleados.  su familia aprendió nuevas forma de controlar la fiebre a través de medios físicos y el por que es importante colocarlos en ares estratégicas del cuerpo humano.  Se logra evitar la deshidratación. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS Baja autoestima situacional, relacionado con efectos secundarios (alopecia) a terapéutica contra el cáncer (quimioterapia), manifestado por tristeza e irritabilidad. 1.- Diego recupera su autoestima positiva. 2.- Lograr que Diego comprenda que su alopecia no será permanente, y que solo es un efecto de la quimioterapia. 3.- Diego expresara libremente sus sentimientos.
  • 22.  EVALUACION  Se logro que Diego expresara sus sentimientos acerca de la perdida de su cabello, de esa forma se desahogo y se sintió mas tranquilo para escuchar las explicaciones acerca del por que se le cae el cabello.  Diego comprendió que no iba ser algo permanente y que concluida la quimioterapia su cabello le volvería a crecer.  Diego mejoro su estado de ánimo considerablemente. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS Riesgo de lesión tisular, relacionado con perfil sanguíneo anormal (trombocitopenia). 1.- Evitar alguna lesión cutánea, o una hemorragia, en Diego por causa de la trombocitopenia. 2.- identificar signos de hemorragia interna INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION Mostrar empatía, no ser crítico. Escuchar. Dejar que exprese libremente sus sentimientos y se exprese (llanto, enojo, etc.). Explicar que la alopecia solo es un efecto secundario de la quimioterapia, y que terminado estas terapias su cabello volverá a crecer de forma normal. Explicar los beneficios de la quimioterapia para su salud. Ayudar a identificar estrategias y fuerzas previas, que lo hacían sentir mejor cuando se entristecía. La autoestima depende en parte de las reacciones de los demás. Por ello los cuidares no deben emitir juicios. El permitir que el niño exprese sus sentimientos libremente, hace que este se sienta especial, y hay una posibilidad de que el niño cambie su autopercepción. Es el efecto secundario más visible de las quimioterapias. Entre las 4 y las 6 semanas después de concluir el tratamiento el cabello vuelve a crecer. Estas acciones favorecen un ambiente de soporte basado en la realidad, para potenciar su autoestima.
  • 23. en Diego. 3.- Prevención y profilaxis de infección en Diego. 3.- Educar a la madre de Diego, sobre las medidas de seguridad que debe de tener para evitar lesiones en diego o hemorragias.
  • 24. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION Mantener los barandales de la cama arriba, y proporcionar un entorno libre de obstrucciones. Así como evitar el uso de prendas ajustadas. Mantener al paciente en una postura cómoda, proporcionarle apoyo con almohadas en talones, codos o en cualquier zona del cuerpo que lo necesite. Cambios de posición cada dos hrs. Baños de esponja, con toallas y paños suaves. Valoración la cavidad oral todos los días, buscando irritación de las mucosas, o salida de ampollas o heridas y hemorragias en las encías y mucosas. Hacer una correcta higiene con hisopos y solución bicarbonatada de la cavidad oral. Explorar la piel todos los días para detectar enrojecimientos, lesiones, tumefacción, secreciones, petequias, equimosis, hematomas. Valoración signos vitales cada 4 hrs y ministracion de medicamentos prescritos como medida profiláctica para alguna infección. Mantener un entorno libre de obstrucciones y con las medidas de seguridad adecuadas previene lesiones por golpes, caídas y traumatismos. Evitar la presión en cualquier zona del cuerpo, previene la alteración de la integridad cutánea. Una buena higiene de tegumentos, mantiene la integridad de piel y mucosas. La mucosa oral, lengua y labios deben ser de color rosado, húmedos y sin ampollas o lesiones. La solución bicarbonatada evita la irritación de mucosas y rotura de ampollas. Una correcta valoración de la integridad cutánea, no ayuda a detectar lesiones y hemorragias internas. Petequias indican ruptura capilar. Las equimosis se presentan cuando hay sagrado intradérmico. La amikacina está indicada para el tratamiento de infecciones causadas por gérmenes grampositivos y negativos. La Cefotaxima esta indicada para el tratamiento de infecciones de huesos y articulaciones; genitourinarias, del sistema nervioso central, del tracto respiratorio bajo; de la piel y tejidos blandos; ginecológicas, bacteriemia y septicemia; infecciones intra abdominales y profilaxis en intervenciones quirúrgicas con riesgo de
  • 25.  EVALUACION  se proporcionaron las medidas de seguridad adecuadas así como los cuidados necesarios (higiene, integridad cutánea y cavidad oral), logrando evitar lesiones por golpes o traumatismos, así como hemorragias.  Se logro mantener la integridad cutánea y de mucosas.  No se encontraron signos de hemorragias o lesiones en mucosas y tegumentos. PLAN DE ALTA  DIETA: Se inicia con una dieta liquida, a base de juegos de frutas, aguas frutas, licuados, leche y abundante agua simple, hasta su próxima consulta donde l medico valorara si cambia o no la dieta.  HABITOS HIGIENICOS: Se recomienda baño total diario o por lo menos terciado, cambio total de ropa con o sin baño, así como aseo de la cavidad oral con hisopo y solución carbonatada. Cambio total de ropa de cama, evitando a formación de arrugas o bordes que puedan dañar la piel de Diego.  CUIDADOS ESPECIFICOS: Valoración de la temperatura cada 4 hrs. Habitación con buena circulación de aire. Mantener a Diego en una postura cómoda, y cambio de postura cada 2 hrs o cada que el lo requiera. Valoración de la piel, identificar la existencia de manchas, moretones, enrojecimientos, inflamación. (Acudir de inmediato a la unidad de salud, si se percata de alguno de estos signos). Mantener el entorno libre obstáculos, u objetos que puedan causarle a Diego algún traumatismo o herida.
  • 26. Acudir puntual a su cita para la realización de las quimioterapias de Diego, y chequeo medico. BIBLIOGRAFIA • NANDA. Diagnósticos Enfermeros Definición y Clasificación 2007 – 2008. Elsiever. Madrid España 2007. • DIAZ Gómez Marta N. Tratado de Enfermería de la Infancia y Adolescencia. Mc Graw Hill – Interamericana. Madrid España 2006. • KIM Ja Mi Guía Clínica de Enfermería. Diagnósticos en Enfermería. 5ª ed. Harcourt Brace. España 1998.
  • 27. • POTTER, Patricia A. Fundamentos de Enfermería, 5ª Ed. Elsevier España 2001. • KOZIER, Barbará. Fundamentos de Enfermería, 7ª ed. España Mc Graw Hill 2005. • SUAREZ Rodríguez Romeo. VELASQUEZ Jones Luis. Urgencia Pediátricas, 4ª ed. Interamericana – Mc Graw Hill. México DF, 1996. • TUCKER Susan, CANOBBIO Mary. Normas de Cuidados del Paciente, 6ª ed. Océano. España 1998. • CARPENITO Lynda Juall. Diagnósticos de Enfermería, 9ª ed. Mc Graw Hill – Interamericana, Madrid España 2003. • http://es.wikipedia.org/wiki/Proceso_de_enfermer%C3%ADa