Este documento es un formulario para declarar los gastos personales de un empleado que serán deducidos de sus ingresos gravados. El empleado proporciona información como su cédula, nombre completo y proyección de ingresos gravados totales con todos sus empleadores. Luego declara estimados de gastos en áreas como vivienda, educación, salud, vestimenta y alimentación. El empleador certifica la información y aplicará las deducciones de acuerdo con las notas, que especifican los límites máximos de deducción permitidos