GONARTROSIS FERNANDO ROJAS.pdf

Intervención en Rehabilitación Biopsicosocial
“Gonartrosis “
Prof. Dra. Judith Carolina Ortiz Chablé
Alumno: Fernando Diego Rojas Ovando
Especialización Medicina Familiar 3er Año
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Unidad de Medicina Familiar #39

Capas del cartílago articular
5

Definición: Osteoartrosis de Rodilla (OA). Gonartrosis.
Enfermedad articular crónica de tipo degenerativo, caracterizada por un componente inflamatorio y
acompañado por degeneración y pérdida progresiva de cartílago hialino y hueso subcondral así como
daño del tejido sinovial, engrosamiento y esclerosis de la lámina subcondral, formación de osteofitos,
distensión de la cápsula articular y cambios en los tejidos blandos periarticulares.
Grupo de enfermedades en las cuales la homeostasis del cartílago articular, condrocitos, matriz
extracelular y hueso subcondral son dañados mecánica y biológicamente.
Enfermedad articular caracterizada por degeneración, pérdida del cartílago y alteración del hueso
subcondral, asociado acambios en los tejidos blandos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Rehabilitación en el paciente adulto con OSTEOARTROSIS DE RODILLA
en los tres niveles de atención Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-726-14
6

“ Caso Clínico
7
Paciente femenina de 31 años de edad.
Antecedentes heredo-familiares: negados.
Antecedentes personales no patológicos: Ocupación Nutriologa. Estado
civil Soltera. Toxicomanías negadas. Atleta recreativo práctica
Fisicoculturismo una hora diaria.
Antecedentes personales patológicos: Enfermedades cronicas negadas,
quirurgicos negados. Niega alergias medicamentosas.

Epidemiología
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Es una de las principales causas de dolor
musculoesquelético y discapacidad a nivel mundial en
pacientes adultos
La prevalencia en mayores de 45 años oscila de 7 a 19% en
mujeres y de 6-13% en hombres, con un riesgo mayor (45%) en
mujeres que en hombres
80% de los pacientes
mayores de 60 años
presenta alteraciones
radiológicas en al
menos una articulación
En atletas recreativos y
profesionales la
prevalencia es mayor: 19-
29% en ex jugadores de
soccer, 14-20% en
corredores de larga
distancia y 31% en
levantadores de peso.
Incremento en la
prevalencia debido al
crecimiento poblacional
de personas adultas
mayores y de obesidad
La prevalencia en
población adulta en
México se estima
es de 10.5%
En el IMSS constituye
uno de los 10
principales motivos de
consulta y
discapacidad

“ Caso Clínico
9
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de gonartrosis?

“ Caso Clínico
13
Menciona los factores de riesgo que presenta la paciente.

Factores de riesgo
14

Factores de riesgo
Modificables
Sobrecarga articular
Obesidad (4 veces mas)
Parcialmente modificables
Trauma mayor
Defectos propioceptivos
Atrofia de Cuádriceps
Enfermedad inflamatoria articular
15
No modificables
Edad
Sexo
Raza
Trastornos endócrinos o metabólicos
Factores genéticos
Trastornos congénitos o del
desarrollo

“ Caso Clínico
16
La paciente refiere dolor de tipo punzante de moderada intensidad en los
tobillos y rodillas de seis meses de evolución, el cual exhacerba al realizar
actividad fisica y disminuye con el reposo.
¿Cuáles otros sintomas preguntarias?

Manifestaciones clínicas
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Manifestaciones clínicas
Rigidez articular matutina < 30 minutos
Dolor articular intenso de instalación insidiosa que incrementa
con la bipedestación prolongada, al inicio de la marcha, al
subir escaleras y que disminuye con el reposo
Deformidad ósea, contractura, rigidez y crepitación de la
rodilla alcmovimiento
Derrame articular, sin incremento en la temperatura local
Investigar Historia familiar y factores de riesgo de
osteoartrosis
18

“ Caso Clínico
19
A la exploración física se reportó índice de masa corporal de 21.4
kg/m2. Sin complicaciones cardiopulmonares, claudicación a la
marcha, geno varo y sin limitación de los arcos de movilidad.
¿Qué evaluas en la inspección, palpación y movimiento?

Exploración Física
Inspección:
Deformidad y mala alineación:
• Deformidad articular de consistencia firme
(proliferación de osteofitos, engrosamiento
de la cápsula articular y tejidos blandos)
• Genu varo o valgo.
Hipotrofia muscular periarticular.
- Cierto grado de tumefacción articular y
periarticular debida a la presencia de
sinovitis y derrame articular.
- Atrofia de músculo cuadriceps
20
Palpación:
- Dolor difuso a la palpación, en ausencia de calor o
rubor sugestivas de artritis de otro origen.
- Crepitación o crujidos. Ruidos de tono bajo
producidos por dos superficies cartilaginosas
ásperas o rugosas. Se perciben por el tacto aunque,
en ocasiones, pueden ser audibles a distancia,
aunque no son patognomónicos de artrosis.
- Descartar otras causas de dolor articular por
afectación de tejidos blandos periarticulares: bursitis,
tendinitis
Guía del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(UETS9) Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid

Fuerza y Movimiento:
Evaluación de la fuerza muscular, tono,
reflejos osteotendinosos y presencia
de hipersensibilidad.
Evaluación de los arcos de
movimientos (movimientos activos y
pasivos).
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Palpación:
Evaluación de la estabilidad articular,
función patelar y la marcha
Prueba de McMurrey (compresión del
menisco).

Movilidad:
Pérdida progresiva de los últimos grados del arco articular, más precozmente en flexión. Se constata al
explorar la movilidad pasiva.
Es excepcional que la artrosis produzca una anquilosis total. Comprobar que la rodilla alcanza la extensión
completa y, al menos, 90 grados de flexión.
El dolor es característico que aparezca en los últimos grados de movimiento.
Inestabilidad articular (secundaria a atrofia muscular, alteraciones propioceptivas e incompetencia del
aparato ligamentario).
Explorar articulaciones adyacentes (cadera).
22

Instrumentos clinimétricos para evaluación
Evaluación del dolor: Escala Análoga Verbal o Visual para el Dolor (Huskisson en 1974)
Con una escala de salida del 1 a 10 donde uno representa el no dolor y 10 representa el peor dolor
imaginable. Permite comparar las puntuaciones del dolor por osteoartrosis de rodilla.
23

24
El Índice de WOMAC (Western
Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index) mide
específicamente la capacidad
funcional en osteoartrosis de
rodilla a través de 3 dominios:
dolor, rigidez y capacidad
funcional
Para la evaluación de rodilla está
dividido en 3 secciones: dolor o
incomodidad, máxima distancia
caminada actividades de la vida
diaria El puntaje va de 0-24. El
puntaje se obtiene al sumar los
puntos de cada variable. Se
considera incapacidad mínima
puntuación de 1 a 4, moderada de
5-7, intensa de 8-10, muy intensa
de 11-13, extremadamente intensa
mayor de 14.

26
Capacidad funcional: Cuestionario
The Knee Society Clinical Rating
System versión 1.1 (KSS) que
evalúa la función de la rodilla y la
capacidad del paciente de
caminar en terreno regular e
irregular.
Calidad de vida: AMICAL (Artrosis
de Miembros Inferiores y Calidad
de Vida). Constituido por 43 ítems,
agrupados en 5 dominios:
actividad física(19 ítems), salud
mental(14 ítems), apoyo social(4
ítems), funcionamiento social(3
ítems) y dolor(3 ítems), pareja,
sexualidad y empleo( 3 ítems).
Cada ítem se contesta en una
escala simple del 1 al 10, a menor
puntaje se refleja mejor calidad de
vida

“ Caso Clínico
27
Se realizaron exámenes
radiográficos de las rodillas con
flexión de 30o a una distancia de
120 cm. Según la clasificación
de Kellgren y Lawrence, ¿cual
es el grado de gonartrosis?

Criterios para la integración de diagnóstico
28
Clínica y
laboratorio(Sensibilidad 92%
Especificidad 75%):
Dolor en rodilla y al menos 5
de las siguientes:
Edad >50 años
Rigidez <30 minutos
Crepitación
Hipersensibilidad ósea
Ensanchamiento óseo
No aumento de temperatura
local
Velocidad de Sedimentación
Globular <40mm/h,
Factor Reumatoide <1:40
Signos de osteoartrosis de
rodilla en líquido sinovial
(claro, viscoso, recuento de
células blancas <2000)
Clínica y radiología
(Sensibilidad 91%
Especificidad 86%):
Dolor en rodilla y al menos 1-3
de las siguientes:
Edad >50 años
Rigidez <30 minutos
Crepitación más osteofitos
local
Velocidad de Sedimentación
Globular <40mm/h,
Factor Reumatoide <1:40
Signos de osteoartrosis de
rodilla en líquido sinovial (claro,
viscoso, recuento de células
blancas <2000)
Clínica (Sensibilidad 95%
Especificidad 69%):
Dolor en rodilla y al menos 3-6
de las siguientes:
Edad >50 años
Rigidez <30 minutos
Crepitación
Hipersensibilidad ósea
Ensanchamiento óseo
local

29
Las proyecciones radiológicas a solicitar
deben ser:
- Posición anteroposterior, simple bilateral en
bipedestación con carga
- Proyección lateral con flexión de 60 grados
- Proyección axial patelar a 30, 60 y 90°
Se recomienda solicitar estudios de radiología
en los pacientes con los siguientes hallazgos:
- Presencia de derrame sinovial
- Pérdida del arco de movimiento sin alguna
condición patológica preexistente
- Dolor articular severo
- Cuando después de la exploración física el
dolor articular no se justifique por lesión
ligamentaria o bursitis
- Nula o pobre respuesta a tratamiento
conservador
- En todo paciente que será referido a
valoración por reumatología y ortopedia

30

36
La Tomografía computada
estudio de segunda línea.
Evalúa: Lesiones óseas
Espacio articular.
Presencia de derrame
articular. Alteraciones del
retináculo
La Ecografía evalúa la
integridad y el espesor del
cartílago articular o bien la
presencia de derrame
articular u osteofitos.
La Resonancia Magnética
permite evaluar tejidos
blandos: retináculos,
tendón patelar y tróclea,
osteofitos, líquido articular,
lesiones meniscales y la
superficie subcondral
Además de la relación
tróclea-patela y las
estructuras blandas que
funcionan durante la
estabilidad articular, entre
0-30 grados de flexión
Permite mostrar cambios
asociados a OA en etapas
más tempranas que la
radiología convencional
El síntoma cardinal del
dolor y la rigidez se
correlacionan con la
presencia de erosiones
óseas; otro hallazgo
relacionado es el
adelgazamiento del
cartílago articular.

“ Caso Clínico
37
El tratamiento consistió en inhibidores selectivos de la
COX-2 y sulfato de glucosamina.
¿Cuál es el tratamiento completo de la paciente?

Tratamiento
Todos los tratamientos están dirigidos a reducir el dolor, incrementar la función y un mejoramiento
general de los síntomas; el tratamiento por lo general cae en uno de cinco grupos:
1. Modificaciones de salud y comportamiento
2. Terapia farmacológica
3. Tratamiento intra-articular
4. Cirugía
5. Tratamiento Experimental /alternativo
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Atención Primaria de Calidad Guía de Buena Práctica Clínica en artrosis 2ª EDICIÓN A c t u a l i z a d a Editorial: International Marketing & Communication, S.A.
(IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1.° D. 28036 Madrid, España.

Tratamiento no farmacológico
39

Tratamiento farmacológico
40

Tratamiento Farmacológico
41

42

43
Morgado I., Pérez A. C., Moguel M., Pérez-Bustamante F. J., Torres L. M.. Guía de manejo clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet].
2005 Jul [citado 2023 Mayo 26] ; 12( 5 ): 289-302. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462005000500006&lng=es.

44

FÁRMACOS CONDROPROTECTORES (SYSADOA: SYMPTOMATIC SLOW ACTION DRUGS OSTEOARTRITIS)
Grupo heterogéneo de fármacos que actúan sintomática y lentamente en la artrosis de rodilla, y que incluyen
fundamentalmente el sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato, la diacereina y el ácido hialurónico.
Poseen un efecto de moderado a intenso sobre el dolor y la funcionalidad en pacientes con artrosis, al ser comparados con
placebo
Respuesta más lenta pero sostenida en el tiempo con estos fármacos.
Se demostró un retraso en la progresión de la pérdida del espacio articular y una mejoría en el dolor y la funcionalidad,
sugiriendo que la glucosamina podría ser usada como un agente modificador estructural en la artrosis de rodilla
El papel del ácido hialurónico intraarticular en la reducción del dolor, la mejora funcional y la modificación de la enfermedad
en la artrosis de rodilla ha sido bien establecido. Algunos estudios han examinado directamente el efecto sobre la
modificación estructural, observándose menos deterioro articular.
45

El empleo de la viscosuplementación en el tratamiento de
pacientes con osteoartrosis de rodilla, es efectivo para
mejorar el dolor, la capacidad funcional y la evaluación
clínica general después de 5 a 13 semanas post infiltración
comparado con placebo
La viscosuplementación se recomienda en pacientes con
osteoartrosis de rodilla, en quienes el tratamiento no
farmacológico no ha sido exitoso o está contraindicado
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Tratamiento Quirúrgico
47
Osteotomías: Personas con menos de 60
años de edad, que pueden ser atletas o
con actividades pesadas de construcción
y en mujeres premenopáusicas con estilo
de vida activo. Su eficacia en una serie de
sobrevida a 10 años es de 90% si se logra
de 8 a 16 grados de corrección
Artroplastía Total:Pacientes que no tienen
adecuado alivio del dolor, presentan daño
estructural severo y pérdida progresiva de
la función aun con la combinación del
tratamiento farmacológico y no
farmacológico deben considerarse

Rehabilitación
48
El uso de terapia física mejora el dolor, arcos de movilidad,
fuerza muscular, capacidad funcional y calidad de vida lo
que disminuye la velocidad de progresión
La crioterapia tiene un efecto en reducir la inflamación, sedación
para el dolor y bloqueo de los impulsos nerviosos y espasmo
muscular de la articulación. El tratamiento es más efectivo en la
fase aguda de la OA primeras 48hrs , cuando existe una mayor
inflamación de la articulación.
Se recomienda realizar ejercicios
isométricos de cuadriceps 3 veces por
semana, con una intensidad
submáxima y de duración de 5 a 6
segundos cada ejercicio, y lo
isotónicos con intensidad submáxima
comenzando con 10 a 15 repeticiones
La administración de masajes con
hielo alivia el dolor, y este masaje
aplicado durante 20 minutos por
sesión, cinco veces por semana,
durante dos semanas, aumenta la
fuerza de cuadriceps.
La aplicación de calor a la
articulación reduce el dolor y
rigidez ya que promueve la
relajación, flexibilidad y mejora
el flujo de sangre a la
articulación
El Ultrasonido tiene dos efectos,
térmico (disminución del dolor) y
mecánica (regeneración tisular).

Rehabilitación
49
Un programa de caminata favorece la disminución del
dolor, la funcionalidad, la fuerza, las transferencias, la
capacidad aeróbica, la resistencia al ejercicio y el sueño
La realización de ejercicio debe ser indefinida ya que se
ha visto que el cese del mismo provoca pérdida de los
beneficios obtenidos y empeoramiento de las
manifestaciones clínicas
Existe evidencia de que los
ejercicios de contracción
concéntrica de músculos flexo-
extensores de rodilla mejoran el
dolor en reposo y durante las
actividades
El ejercicio acuático reduce el
impacto sobre la articulación de
la rodilla
Existe evidencia de que el
ejercicio de fortalecimiento
mejora el dolor al realizar
cuclillas y las actividades
de la vida diaria

Rehabilitación
El American College of Rheumatology recomienda los siguientes tipos de
ejercicio por al menos 3 meses:
-Cardiovascular
-Aeróbico
-Y/o terrestre de resistencia
-Acuático
50

Referencia
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Se recomienda enviar a
la especialidad de
Reumatología al
paciente con evidencia
de artritis, dolor articular
de características
inflamatorias, problemas
músculo esqueléticos
que responden de forma
inadecuada al
tratamiento médico,
erosiones óseas y
sospecha de
enfermedad sistémica
con afección articular
Se recomienda enviar a
la especialidad de
Ortopedia al paciente
que no logra un
adecuado control del
dolor al instituirse un
tratamiento
farmacológico y no
farmacológico
apropiado, tienen
limitación funcional
progresiva, deformidad
articular sintomática y
bloqueo articular agudo

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