El documento presenta información sobre artrosis, incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico, tratamiento no farmacológico y farmacológico. Se discuten estudios sobre ejercicio, taping de rótula, acetaminofeno, glucosamina y lavado articular con corticoides en el tratamiento de artrosis de rodilla.

1. Artrosis Dra. Claudia Smith Dra. Lili Moraga Medicina familiar Universidad Católica de Chile

2. Cronograma Objetivos del seminario Revisión teórica: definición, clasificación, diagnóstico. Trabajo grupal Revisión teórica: tratamiento Resumen Comentarios

3. Al final del seminario los participantes habrán: Conocido la definición, epidemiología y características clínicas de la artrosis. Evaluado la evidencia disponible a cerca del tratamiento médico de la artrosis de rodilla. Revisado el protocolo auge para el manejo de la artrosis de cadera.

4. No es objetivo de este seminario: Revisar el tratamiento específico de la artrosis de mano, columna y pie Conocer el manejo específico de la artrosis secundaria. Revisar la evidencia disponible acerca de los tratamientos quirúrgicos para artrosis.

5. Definición Heterogéneo grupo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares asociados a alteración de la integridad del cartílago articular, además de cambios en el hueso y en los márgenes de la articulación Altman et Al. Develoment of criteria for the Classification and Reporting of osteoarthritis Artthritis and Reumatism Vol.29; 8, 1939-49

6. Epidemiología Enfermedad articular más prevalente 12.1% de los norteamericanos mayores de 25 años presenta signos y síntomas clínicos de OA (21mill. en 1998) Afecta por igual a ambos sexos, pero en mujeres es más precoz y severa. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et Al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41(5):778-99. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41(8):1343-55.

7. Epidemiología Su frecuencia se incrementa con la edad Un 6% de los mayores de 30 presenta enfermedad sintomática en la rodilla, y un 3% en la cadera. 70 a 90% en mayores de 75 años tienen al menos una articulación involucrada. Principal causa de discapacidad física en el adulto mayor. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et Al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41(5):778-99.

8. A pesar de que su incidencia se incrementa con la edad no es parte del proceso normal de envejecimiento. Radiographic Assessment of Osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64: 279-86.

10. Factores de Riesgo Edad mayor de 50 años Cristales en el fluido articular Historia de inmovilización Injuria en la articulación Obesidad Hipermovilidad o inestabilidad articular Neuropatía periférica Stress ocupacional o deportivo () Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

12. Clínica Artralgia mono u oligoarticular, empeora con la actividad cede con reposo. Usualmente simétrica Rigidez matinal dura menos de 30 minutos Crépitos Curso variable () Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

13. Artrosis Columna Cervicalgia Lumbago Signos de compresión radicular () Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

14. Examen Físico Deformidad articular, sobrecrecimiento óseo Crépitos Limitación de los movimientos Ocasionalmente signos inflamatorios Inestabilidad articular (rodilla, 1º C-MTC) Mal alineamiento articular () Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

15. Nódulos de Heberden

16. Signos Radiográficos Disminución del espacio articular Osteofitos Esclerosis subcondral Geodas Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

17. Cambios radiográficos en ausencia de síntomas no deberían conducir al diagnóstico de OA 40% son asintomáticos Krauss VB. Pathogenesis and treatment of OA. Med Clin North Am 1997; 81:85-112 Buckwalter JA et Al. Athletics and OA. Am J Sports Med1997; 25:873-881

18. Rx AP de pie, lateral y Rosemberg Axial de rótula

21. Mano: 1º C-MTC, trapecio navicular e IF-P y D. AP, oblicuas, amplificaciones.

23. Clasificación Localizada Generalizada Primaria Secundaria Axial Periférica

24. Causas de artrosis secundaria Enfermedad reumatológica Trauma articular Depósito de calcio. Infección Alteraciones metabólicas Endocrinopatías

25. Diagnóstico de Artrosis Primaria

26. Problemas … Naturaleza inespecífica de la enfermedad Alta proporción de pacientes asintomáticos Falta de test diagnósticos

27. Criterios de Clasificación de OA de rodilla Clínica y Rx: Dolor de rodilla + 1 de los siguientes: Edad > 50 años. Rigidez <30 min. Crépitos+ osteofitos. Clínica Dolor de Rodilla + 3 de los siguientes: Edad > 50 años. Rigidez <30 min. Crépitos Crecimiento óseo. Dolor óseo Sin aumento de t º local Sensibilidad: 91% Especififidad: 86% Sensibilidad: 95% Especififidad: 69%

28. Criterios de Clasificación de OA de Cadera Clínico-Rx: Dolor de cadera +: Clínica: Dolor de cadera +: Sensibilidad: 86% Especififidad: 75% Rotación interna de la cadera <15º + VHS< 45 mmm o Rotación interna > 15º+ dolor a la rotación interna + Rigidez matinal < 60 min + Mayor de 50 años. Osteofitos femorales y/o acetabulares o VHS < 20 mm/hra Y Disminución del Eº articular Sensibilidad: 91% Especififidad: 89%

29. Tratamiento de la Artrosis de Rodilla

30. No farmacológico: Reducción del peso Actividad física Fisioterapia Terapia ocupacional Farmacológico: Paracetamol AINE “ Condroprotectores” Corticoides intrarticulares Otras Cirugía

31. Medidas no Farmacológicas Mantener un IMC adecuado , previene aparición de artrosis sintomática en articulaciones que soportan carga. Felson DT et AL. Weight loss reduce the risk for symptomatic osteoarthritis in women. The framingham study. Ann Intern med 1992; 116:535-9

32. Actividad Física

33. A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program … 439 adultos > 60 años, con diagnóstico clínico-Rx de OA de rodilla. RCT simple ciego, de 18 meses de duración. Auto reporte de discapacidad (1-5), dolor (1-5), rx rodilla, capacidad aeróbica y fuerza muscular A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program in Older Adults with knee OA. JAMA 1997; 277:25-31

34. Resultados A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program in Older Adults with knee OA. JAMA 1997; 277:25-31 Datos ajustados, comparados con programa de educación. P< 0.05 ↓ 8% ↓ 12% Dolor ↓ 8% ↓ 10% Discapacidad Ejercicios de resistencia Ejercicio Aeróbico

35. Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee joint

36. Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee joint 14 pacientes con OA de rodilla sintomática RCT, simple ciego (taping medial, lateral, neutro, 4 días c/ posición) Dolor (VAS) 25% de ↓ dolor. Janet Cushnaghan et Al BMJ 1994; 308:753-755

37. Otras Medidas… Educación Uso de Bastón o muleta Terapia ocupacional Acupuntura David T felson et Al. Osteoarthritis of the knee. N Engl j Med 2006; 354:841-8 Acupuncture as a complementary therapy to the farmacological treatment of OA of the knee: randomised controlled lancet2004; 329:1216 Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

38. Tratamiento Farmacológico Las guías para el tratamiento de la ACR de 1996 para la OA recomendaban el paracetamol como tratamiento farmacológico de primera línea para la OA. En las guías del 2000 esta recomendación se modificó, lo que sugirió que los AINE se podían considerar razonablemente como tratamiento de primera línea para la artrosis

39. Acetaminofeno para el Tratamiento de la OA Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del paracetamol comparado con placebo y AINE en el tratamiento de OA 6 ECA, 1689 pacientes con diagnóstico de OA en cualquier localización, simple o doble ciego. Towheed TE et Al. La bibliotecacochrane plus, 2006, nº 1. Actaminofeno para la osteoartritis

40. Resultados: Dolor: (En reposo, según cuestionario HAQ y en movimiento) en las 2 primeros AINE supera a paracetamol Función: sin diferencias Evaluación General de los Pacientes: (en escala continua y dicotómica) no concluyente Seguridad: (efectos adversos y abandonos) sin diferencias, más abandonos y efectos adversos GI en AINE clásicos Towheed TE et Al. La bibliotecacochrane plus, 2006, nº 1. Actaminofeno para la osteoartritis

41. “ Condroprotectores” La glucosamina es una de las sustancias fundamentales del cartílago. Disminuiría la destrucción y la inflamación y aumentaría la reparación del cartílago.

42. Terapia con Glucosamina para el tratamiento de la OA Objetivo: revisar ECA que evalúan la efectividad y toxicidad de la glucosamina en el tratamiento de la artrosis. 20 ECA, 2570 pacientes con artrosis de cualquier localización excepto ATM, doble o simple ciego, que evaluaran efectividad y toxicidad de glucosamina comparada con AINE o placebo. Towheed TE,et Al, Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2006 Número 1.

43. Resultados ... Dolor: sin mejoría para estudios de alta calidad. Función: dependía de la escala que se utilizara. No concluyente Cambios en el espesor mínimo del espacio articular: favorables a glucosamina Seguridad: No hubo diferencias. Towheed TE,et Al, Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2006 Número 1.

44. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and Two in Combination for Painful Knee OA 1583 pctes. OA sintomática de rodilla 313 placebo 317 Glucosamina 318 condroitin 317 Glucosamina+ Condroitin 318 Celecoxib Daniel O. Clegg et Al. N Engl Med 2006; 354: 795-808

46. Resultados Glucosamina y condroitin no fue significativamente mejor que placebo en disminuir el dolor en 20% Aparentemente glucosamina y condroitin reducirían el dolor en el subgrupo con sintomatología moderada a severa.

47. Effects of Joint Lavage and Steroid Injection in patients with OA of the Knee 98 pacientes con OA sintomática de rodilla . RCT 2 X2, 6 meses de duración. Dolor (VAS) , global estatus (VAS) e índice funcional de Lequesne s

48. Respuesta al Tratamiento en el tiempo; Dolor Ffects of J oint Lavage and Steroid Injection in Patients with OA of the Knee. Arthritis and Rheum; 42, march 1999, 475-482 Significativo con P< 0.05 0.020 0.313 Semana 24 0.011 0.084 Semana 12 0.024 0.020 Semana 4 0.065 0.003 Semana 1 Lavado Articular Cortivazol

49. ¿Qué necesita para el procedimiento? ¿Cuándo lo indica? ¿contraindicaciones?

50. Otras Medidas ... Opiodes Acido hialurónico intrarticular Capsaicina tópica AINE tópico David T felson et Al. Osteoarthritis of the knee. N Engl j Med 2006; 354:841-8

51. Artrosis de Cadera GES

52. Beneficiarios de 65 años y más, con diagnóstico confirmado de artrosis de cadera con limitación funcional severa, que requieran endoprótesis total.

53. Exclusión: Locales: infección artiular o periarticular, insuficiencia severa de partes blandas. Generales: enfermedad mental severa, enfermedad neurológica que impida la deambulación, enfermedad sistémica incompatible con la cirugía Rechazo del paciente

55. Propuesta Final Derrame Articular? no Sí Punción articular Solicito Rx Evaluación Clínica: Dolor Ri g idez Limitación AVD Corticoide Intrarticular Ac hialurónico ? Historia + Examen Compatible con Artrosis

56. Siempre: - Baja de peso Actividad Física Paracetamol SOS Persistencia del Dolor o severo AINE: Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Glucosamina + Condroitin ? Acupuntura Limitación funcional / rigidez Terapia ocupacional Uso de bastón Ortesis KNT AINE Tópico Capsaicina tópica Mala respuesta a tto IC Cirugía

57. Comentarios…