2. Objetivos
La patología
- Definición de retardo de consolidación y de la no unión
- Evolución natural de la curación de una fractura
- Causas de una consolidación problemática
El tratamiento
- Clasificación de las seudoartrosis
- Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas
- Especial consideración a la seudoartrosis infectada
Prevención de la seudoartrosis
3. Definición de una consolidación
problemática
Retardo de consolidación
Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para
el tipo y localización de la fractura 3 meses-9 semanas
No unión
Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar
cualquier evidencia de consolidación 6 meses – 8 meses
Seudoartrosis
Formación de una falsa articulación donde existe una cavidad
fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial
9 meses a mas
6–8 meses
4.
5. EPIDEMIOLOGIA
3-4% INCIDENCIA EN EL TOTAL DE FRACTURAS
Las tendencias actuales quirúrgicas ha reducido la incidencia de
pseudoartrosis de forma muy intensa con índices de presentación
inferiores al 2% en las FXsubtrocantéreas y menores al 1% en las FX
trocantéricas
fracturas tipo III en una serie de Gregorio Marañon el índice de revisión
por pseudoartrosis o necrosis se sitúa en el 15%
En el segmento femoral la incidencia mayor se localiza en las fracturas
supracondíleas que alcanzaban hasta el 10% de los casos pero en la
actualidad ha mejorado su incidencia y se sitúa en el 3%
En la tibia el índice de pseudortrosis esta entre el 4-13% de casos, con un
índice de pseudartrosis del 3% con los enclavados y el 20% para las placas,
con un índice del 1,6% en los enclavados para las de tipo I
incrementándose las pseudoartrosis al 69% en los grados III b y C
En las fracturas humerales la incidencia de pseudoartrosis varía,
Rockwood señala un 2% para los tratamientos conservadores y entre el 6 y
el 8% respectivamente para las tratadas con placa o enclavado. Resines da
cifras del 2,8% en los tratamientos conservadores y entre un 7-9% para las
tratadas quirúrgicamente en las diafisarias
6. Consolidación de la fractura
¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
• ¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!
Consolidación indirecta
7. Consolidación de una fractura
1. Inflamación
• 2. Callo blando
• 3. Callo duro
• 4. Remodelación
ponteo óseo
Fallo del ponteo óseo
Movimiento excesivo
Hematoma
Células mesenquimales
Tejido de granulación
Formación ósea
intramembranosa
Osificación encondral
*
* Nonunion
8.
9.
10.
11.
12. Causas de una consolidación problemática
• - Vascularización pobre (biología)
• - Instabilidad
• - Infección
• - Otras
13. • - Vascularización pobre
• (biología)
• - Instabilidad
• - Infección
• - Otros
Traumática o
yatrogénica
Causas de una consolidación problemática
14. muy flexible hendidura
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
Causas de una consolidación problemática
• - Vascularización pobre
• (biología)
• - Instabilidad
• - Infección
• - Otros
Traumática o
yatrogénica
15.
16.
17.
18.
19.
20. Traumática o
yatrogénica
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta impropia, etc.
- Neuropatía
- Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc.
Causas de una consolidación problemática
• - Vascularización pobre
(biología)
• - Instabilidad
• - Infección
• - Otros
22. Diagnóstico de la seudoartrosis
Historia
Signos clínicos:
- Dolor
- Movilidad del foco
Rx. seriadas
No progresión de la consolidación
Diagnóstico precoz del retardo:
- Hinchazón, rubor, dolor
- Movilización del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
23.
24.
25. Características de diversos tipos de
seudoartrosis
Vascularizada
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
Atrófica Necrótica Defecto
Avascular
Hipertrófica / viable ¿No viable? No viable
26. -Biología: buena
-Falta de estabilidad
•Por lo tanto, el tratamiento consiste en:
-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto óseo
Características de la seudoartrosis hipertrófica
Vascularizada
Hipertrófica / viable
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
27.
28.
29.
30. •- Biología: mala
•Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Aporte de injerto óseo autólogo
Atrófica
Avascular
¿No viable?
Características de la seudoartrosis atrófica
31. - Biología: ausente
- Inestabilidad?
•Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción
necrótica defecto
Avascular
No viable
Características de las seudoartrosis no viables
40. Estabilización
La estabilización mecánica es esencial para permitir la
calcificación del fibrocartílago en el foco
- Osteosíntesis con placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
41. Estabilización - Placas
- Osteosíntesis con placa
- Probablemente la mejor técnica
- Compresión interfragmentaria y corrección de una
deformidad en una única intervención
- ¿Invasivo?
- Mayor tiempo sin marchar con carga completa
42. Estabilización
- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor
- La placa debe colocarse en la cara de tensión
- La placa ondulada
aumenta la estabilidad
local y facilita la
colocación del injerto
43. LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
7 meses postoperatorio (placa+injerto)
1 año tras la lesión
70 años
mujer
45. Estabilización – Enclavado IM
- Biomecánicamente mejor
- Bloqueo dinámico para:
- estabilidad rotacional
- compresión axial (dinamización)
- difícil introducir el clavo
- limitación de su uso en la región metafisaria
Es un tratamiento eficaz en los casos de pseudoartrosis atróficas
e hipertróficas diafisarias de huesos largos, con tasas de
consolidación que oscilan entre el 76 y el 96%. Desde el punto de
vista biológico este tipo de técnicas pueden considerarse como
una variante de autoinjerto ya que se ha descrito la presencia de
células óseas viables en los productos del fresado intramedular
47. 4 meses tras un
Enclavado fresado
Causas frecuentes
de unión retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
48. Estabilización - Fijación Externa
- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado
- No se lesiona el foco de fractura
- Corrección de deformidades multiplanares complejas
- Distracción del callo
- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas
- Infección del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente
50. Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
• - Osteogénico fuente de células óseas vivas
• - Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales
locales
• - Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
51. Chips
corticoesponjosos
Bloque de hueso
bicortical
Hueso esponjoso
puro
Cresta iliaca
anterior
Cresta iliaca
posterior
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
54. Injerto óseo - sustitutos óseos y
otras sustancias
• - Hidroxiapatita
• - Fosfato tricálcico
• - Factores de crecimiento
• - Proteínas morfogenéticas (BMP)
• - y otros
• - Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su
reconstrucción debido a su capacidad osteoinductora u
osteoconductora
• - Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares
vivos y vascularización)
55. Distracción del callo
Osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov)
22 años, hombre, Gustilo Grado III A
- Grandes defectos segmentarios
- Histogénesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operación adicional
en el punto de encuentro distal
56. Injertos óseos libres vascularizados
63 años, hombre - Seudoartrosis infectada
• - Gran defecto óseo
segmentario
• - Peroné o cresta iliaca
• - Hipertrofia gradual
• - Largo tiempo hasta la
marcha con carga
completa
• - No indicado en huesos
grandes
tras autoinjerto esponjosoPeroné
59. • - Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad
• - Estabilización fijación interna o externa
• - Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo
vascularizado
• - Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso,
distracción del callo, injerto óseo libre
vascularizado
• - Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)
Tratamiento
60. Prevención de la seudoartrosis
Fijación biológica como operación primaria
• Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos
61. Prevención de la seudoartrosis
•- La causa mas común de seudoartrosis es no
diagnosticar a tiempo y tratar un retardo de
consolidación
-Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y
radiológicos anormales
•- Un adecuado tratamiento postoperatorio
62. Resumen
• - Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución
natural de la curación de la fractura.
• - Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la
inestabilidad y la infección.
• - Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión:
• - estabilización
• - mejora de la biología
• - erradicación de la infección
• - Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión:
• - realizar una fijación biológica como operación primaria
• - reconocimiento precoz de un retardo de consolidación
