1. HISTORIA CLÍNICA
- Motivo del ingreso
- Historia de la enfermedad actual (describir las afecciones
refiriendo su comienzo, la aparición cronológica de los síntomas,
su evolución y terapéutica.
- Antecedentes Patológicos Personales
- Antecedentes Patológicos Familiares
- Alergia a medicamentos
- Transfusiones
- Traumatismos
- Operaciones – intervenciones quirúrgicas
- Inmunizaciones - vacunaciones
- Hábitos tóxicos (café, alcohol, tabaco)
- Vivienda (genero de vida, animales domésticos)
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Respiratorio (Disnea, tos, expectoración, vómica,
hemoptisis, dolor, cianosis)
Sistema Cardiovascular (Palpitaciones, latidos de la punta visible
y/o palpable, cianosis, regurgitación yugular, dolor, diseña, tos,
claudicación intermitente)
Sistema Digestivo (Náuseas, vómitos, diarrea, acidez, constipación,
disfagia, pirosis, dolor, cólicos, hematemesis, enterorragia,
rectorragia, melena, acolia)
Sistema Genitourinario (Poliuria, anuria, nicturia, ardor, dolor,
hematuria, incontinencia)
Sistema Endocrino (tiroidititis, suprarrenal, testículo, ovarios,
páncreas)
Sistema Nervioso (Cefalea, vértigo, coordinación de los
movimientos, convulsiones, vómitos, alteraciones de la conciencia)
Otros datos (anorexia, fiebre, perdida de peso, edema, prurito,
polifagia, epistaxis)
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Biotipo: Paciente normo, brevi o longilíneo, que deambula con
dificultad o sin ella, que guarda un decúbito (activo, indiferente,
profundo, pasivo, forzado), fascie y marcha no características de
proceso patológico o neurológico. Actitud en el lecho y de pie.
Facies: Tipos de fascie:
- Adenoidea (la boca está constantemente abierta, con la
mandíbula inferior caída y saliente, la nariz fina, con una
abertura poco desarrollada y una expresión poco inteligente en la
cara, son característicos de niños que sufren de vegetaciones
adenoideas y obstrucción de la nasofaringe) ,
- Neumónica (mirada brillante, algo ansiosa por diseña y
enrojecimiento muy visible en una de las mejillas, esta
acompañado de aleteo nasal, producido por la diseña y la
aparición de herpes alrededor de la comisura labial)
- Aortica (se observa en pctes que poseen insuficiencia de las
válvulas sigmoidea, palidez de la cara, a veces se puede percibir
una fascie cianótica, amplio latido en arteria temporal y en cuello
y puede presentar el signo de musset)
2. - Ansiosa de la asistolia (expresión de ansiedad, color cianótico de
la cara, que generalmente esta edematosa, aleteo nasal por la
disnea)
- Renal o Edematosa (edema en la cara, párpados, palidez de piel,
se parece a muñecos chinos, se observa en nefritis y nefrosis)
- Peritoneal o peritonítica (también llamada facies hipocrática, se
observa en procesos abdominales, perforaciones de ulcera
gástrica, peritonitis séptica, en estadios avanzados se caracteriza
por expresión angustiosa y palidez terrosa con ojos y mejillas
hundidas)
- Hepática (padecen en enfermedades del hígado, se caracteriza
por un tinte amarillo o pajizo de la piel, en que se observa
pequeños vasos en forma de arañas, que son arañas vasculares o
telangiectasias aracnoideas)
- Acromegálica (desarrollo considerable del esqueleto del cráneo y
de la cara y el espesamiento de la bóveda craneal, aumento de la
protuberancia occipital externa y de las protuberancias frontales,
desarrollo de ala arcadas zigomáticas y del maxilar inferior ,
nariz aumenta de tamaño de modo característico, en anchura,
hipertrofia de la lengua con prominencia de las papilas y
separación de los dientes)
- Cretinoidea (se presenta en cretinismo endémico y en cretinismo
esporádico, se caracteriza por cara ancha, labios gruesos y la
boca generalmente abierta, la nariz ancha y aplastada, pelo
escaso y frágil, piel seca y engrosada con tinte pardusco,
expresión estupida y limitada inteligencia se puede observar
sordomudez)
- Mixedematosa (expresión de apatía y estupor , la piel es rugosa,
seca y espesa, las mejillas a menudo cianótica y los parpados
abotagados, labios grandes y ligeramente vueltos hacia fuera,
nariz ancha, orejas gruesas, pelo poco abundante y con tendencia
a cair, como las cejas que le faltan la cola (signo de la cola de la
ceja)
- Hipertiroidea (se observa en bocio exoftálmico, aumento de
volumen de la glándula tiroides-bocio, la fascie es como si la
persona hubiese sufrido un fuerte susto, expresión asustada, de
terror, los ojos salientes, saltones, abiertos y casi ausencia del
pestañeo)
- Parálisis facial (desviación que experimenta la boca hacia el lado
sano en estadios iniciales, con descenso de la comisura labial del
mismo lado, ausencia de los pliegues faciales en la mitad
paralizada, en la parálisis periférica hay la imposibilidad de
cerrar el ojo del lado enfermo, recuerda el ojo de estatuas, signo
de Bell)
- Parkinsoniana (inmovilidad de la cara, falta de expresión
mímica, aspecto de máscara, expresión fisonómica del sujeto es
como de susto, los ojos son extremamente expresivos como
compensando la inexpresión del resto de la facies).
- Mediastinal se destaca una coloración violácea de la cara que
aparece abotagada, edematosa, la cianosis y el edema suelen
extenderse a la cabeza, el cuello, las extremidades superiores y la
porción superior del tórax, que recibe el nombre de cianosis o
edema en esclavina)
- Dolorosa (expresión de sufrimiento del enfermo y el aumentos
de los pliegues trasversales de la frente y contracción de los
músculos de la cara)
- Febril (mirada brillante, enrojecimiento de los pómulos y palidez
del resto de la piel, posiblemente determinados por excitación
simpática)
3. - Tetánica (expresión de risa permanente en la boca, risa
sarcástica, con contractura de los músculos de la cara y de los
maseteros que impide la abertura de la boca, el cuadro se
completa por convulsiones)
- Fascie tifóidica o estuporosa (propia de la fiebre tifoidea y otros
procesos graves tóxico-infecciosos, expresión de somnolencia o
de sopor y de agotamiento que permanece, ojos cerrados o
entreabiertos, labios secos con concreciones oscuras)
Actitud o postura: Esténico o asténico.
De pie o sentada: Erecta, correcta.
Acostado: Decúbito pasivo.
Decúbito activo: indiferente o forzado.
Decúbito lateral derecho e izquierdo
Deambulación o marcha: (Fluidez y coordinación de los
movimientos) Marcha fluida y coordinada, de Pato, Saludando,
Trendelenburg, Hacia Atrás, Costado, Levantando la Pelvis
Piel: Propia de su edad, sexo y la raza. (ver: Coloración,
pigmentación, grado de humedad, turgencia, temperatura,
elasticidad, grosor, movilidad e higiene conservada de acuerdo a su
edad, sexo y raza.
Lesiones: (Si lesiones describir número, localización, color, tipo,
forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad))
Mucosas: Color y humedad (Normo hipo o hipercoloreadas y
húmedas) Buena pigmentación, no lesiones.
Faneras:
Pelo: Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura, grosor
implantación, consistencia y localización conservado de acuerdo su
edad, sexo y raza. Higiene conservada.
Uñas: Forma, configuración y color conservados presencia de
lúnula. Tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos. No lesiones.
Tipos de uñas:
- Terry (blancas hasta 1 a 2 mm del borde distal, ocurre en cirrosis
hepática, IC congestiva, diabetes, TB pulmonar, artritis
reumatoidea)
- Lindsay (porción proximal blanca y distal rosada, IR crónica)
- Líneas de mees (son bandas blancas paralelas a la lúnula, que
ocurre en la misma posición en cada dedo, IR aguda y crónica,
lepra, malaria, IC)
- Líneas de muehrcke (son bandas blancas transversales paralelas a
la lúnula, personas con niveles séricos de albumina por debajo de
2,2 g/100ml)
- Líneas de Beau (son muescas trasversales paralelas a la lúnula
que están en la misma posición en cada una, infecciones graves),
vidrio de reloj (con convexas, cáncer de pulmón,
bronquiectasias, bronquitis, abscesos de pulmón, cardiopatía
congénitas)
4. Panículo Adiposo: Conservado, aumentado o disminuido (se mide
por el pliegue bicipital, mujer 2,7 - hombre 3,5)
Tejido Celular Subcutáneo: Infiltrado o no (Prominencias óseas
visibles, no huella de Godet a la presión)
Peso actual: Talla:
Peso habitual: Temperatura:
Peso ideal: talla - 100
Valoracion nutricional
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza: Acorde al biotipo, raza, edad y sexo. Movimientos de
flexión, extensión, rotación y lateralización conservados.
Cráneo: Cabello (abundante o escaso) de buena implantación, de
color, textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo, y raza.
Cara: Simétrica, músculos de buen tono (semitensión en reposo),
que expresa un estado emocional (caracterizarlo), surcos de la frente
que se acentúan según mímica facial.
Ojos color________, pupilas redondas, de igual tamaño en los dos
ojos (lo normal de 2 a 4 mm) no lesiones de iris, conjuntivas o
córneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los
párpados y cejas completas. Nariz sin desviación del tabique u otras
deformidades. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares
sin deformidades, conductos auditivos externos sin lesiones ni
obstrucciones.
Cuello: Normo configurado (largo o corto, ancho (cilindrico) o
estrecho) no doloroso a los movimientos de antero, latero y
retroflexión, No sonidos (crepitación). Cuello simétrico o no. Pulso
carotídeo presente, ingurgitación hepatoyugular (reflejo). Resalto
larígo-traqueal presente. Tiroides no visible ni palpable. Buscar
adenopatias (región preauricular, retroauricular, occiptal, caratideos,
cadena de nervio espinal, submentoniano, submaxilar, supra e
infraclavicular)
no adenopatías ni tumoración. Traquea movible y central. Hacer
mensuración del cuello
EXAMEN DE TIROIDES
- Maniobra de Crile: De frente al paciente, el pulgar de cada mano
palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto.
- Maniobra de Lahey: Dedo pulgar contra las caras laterales de la
tráquea empujando al lado opuesto, así es más accesible al dedo de
la otra mano
- Maniobra de Quervain: Con los pulgares en la nuca y los 4 dedos
restantes hacia los lóbulos, se hace por detrás del paciente
- Maniobra de Marañón: Levantando los brazos y echar la cabeza
hacia atrás. Se exagera la disnea y la congestión de la cara (sospecha
de boceo endotoráxico).
Tórax: Simétrico, propio de su biotipo (sexo, edad y raza)
Examinar la cara anterior (fosa yugular, espacios intercontal, fosa
infraesternal, supra e infraclavicular), lateral (fosas axilares) e
posterios (fosa supra e infraescapular, intraescapulovertebral)
5. Ver si hay circulación colateral
Mamas:
Inspección: Simétricas, no lesiones de la piel, ni enrojecimientos, no
dilataciones venosas, no retracciones. Complejo areola-pezón sin
lesiones ni secreciones. No tumoraciones visibles.
Palpación: No dolorosas a la palpación. No se palpan nódulos en
ningún cuadrante de ambas mamas. Regiones axilares y
supraclaviculares sin adenopatías.
Abdomen:
Inspección: Plano, escavado, globuloso, distendido, simétrico, que
sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en la
línea media situado en mesogastrio, sin cambios de coloración, ni
aumento de volumen. No lesiones de la piel. No hernias.
Regiones inguinocrurales: No se observa aumento de volumen.
Percusión: Timpanismo abdominal.
Palación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial
ni profunda. No visceromegalia, no tumoraciones.
Regiones inguinocrurales: Tacto del canal inguinal: Agujero
inguinal superficial cerrado.
Auscultación: Sonoridad normal. Ruidos hidroaéreos presentes y
normales.
Columna vertebral:
.Inspección: Normal o cifosis, lordosis, escoliosis, movimientos No
deformidades, no tumefacción o edema de las partes blandas, piel sin
cambios de coloración.
Palpación: No dolor a la palpación, no aumentos de volumen o
depresiones óseas, movilidad normal, no crepitación.
Región Glútea: Tumoraciones, púrpuras, abscesos, escaras.
Región Inguinal: No adenopatías
Extremidades Superiores e Inferiores: simétricas sin
deformidades.
EXAMEN FÍSICO Y APARATOS
SOMA
Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y
trofismo conservados.
Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni
edema de partes blandas.
Resistentes y estables a la deformación, no depresiones óseas ni
defomidades, no dolorosas a la palpación.
Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservado en
todas las articulaciones.
Articulación temporomaxilar: No dolor ni crepitación a la palpación.
Miembro superior:
- Mano: En actitud de flexión moderada de articulaciones.
Movilidad activa y pasiva conservada.
Fuerza de la presión y la extensión conservadas.
Movimientos de abducción y aducción de los dedos conservados.
- Muñeca: Movimientos de flexoextensión, abducción-aducción y
pronosupinación en forma pasiva y contrarresistencia
conservadas.
6. - Codo: Movimientos de flexoextensión pasivamente y
contrarresistencia conservados.
- Hombro: Movimientos de circunducción, aducción, abducción,
flexoextensión rotación interna y externa conservados.
Corredera bicipital y maguito rotador no dolorosos a la
palpación.
Miembro inferior:
- Sacroiliaca: No dolor a la palpación que se comprueba con
maniobras de Menell, Punto de Rotes Querol, Foriestier y
JAckeline, maniobra de Volkmann, maniobra de Erishen y
maniobra de Lewin que son todas negativas.
- Articulación de la cadera: compresión de ambas regiones
trocantéricas no dolorosas.
Maniobra de Fabere no dolorosa y maniobra de trendelemburg
negativa
- Articulación de la rodilla: No cambios de temperatura y
alteraciones óseas.
Peloteo rotuliano negativo.
Ligamenos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones.
- Articulacion tibioastralgiana: No dolor a la palpación de los
maléolos ni de las regiones retromaleolares.
- Articulaciones del pie:
- Astrálago-calcánea: Inversión-eversión conservadas.
-Medio tarsiana: Aducción y abducción conservadas
-Interfalángicas: Flexoextensión de los dedos conservados. No
dolor a los movimientos articulares.
SISTEMA RESPIRATORIO
Inspección: Tórax simétrico, de acuerdo a biotipo. Paciente con tipo
respiratorio. (costal superior, costal o diafragmático), respiración
rítmica. Expansibilidad torácica normal, no disnea, no tiraje, no
coraje.
FR: 16-20 respiracion por minuto.
Palpación: Expansibilidad torácica normal (maniobra vértice base)
Vibraciones vocales conservadas, aumentadas (en proceso de
condensación), disminuidas o abolidas (maniobra manual
comparativa de las vibraciones vocales).
Percusion: Sonoridad pulmonar conservada. Frémito bronquial,
matidez.
Auscultación: Murmullo vesicular normal, abolido, no estertores o
presencia de estos, auscultación de la voz normal y cuchicheada (
Pectoriloquia Afona ) no se definen silabas ni palabras. Soplos,
Rocas pleurales, Broncofonia.
Sistema Cardiovascular: Area cardiaca normal, latido de la punta
no visible, ni palpable, no thrill. Percusión área cardiaca normal.
Ruidos cardiacos de intensidad y ritmo normal. No soplos.
Sistema Arterial Periférico: Pulsos periféricos presentes, llenos y
sincrónicos.
Tensión arterial
- miembro superior derecho
7. - miembro inferior derecho
- miembro superior izquierdo
- miembro inferior izquierdo
Pulso: 60 – 100
Sistema Venoso Periférico: No dilataciones venosas.
Sistema digestivo: Boca cerrada y abierta, normal, húmeda, no
sepsis oral, no halitosis, no prótesis dental, lengua húmeda y bien
papilada. Orofaringe normal
Hígado: Borde superior coincide con la décima pieza costal en el
sexto espacio intercostal derecho. Borde inferior no rebaso borde
costal derecho.
Maniobras para palpar el hígado:
1- Simple o monomanual
2- Bimanual o Ghaufard o del peloteo
3- Bimanual o de Gilbert
4- Bimanual o de Mathieu
5- Palpación de Devoto
6- Glenard
Tacto Rectal: Región perianal (ver se hay hemorroides, fístulas,
secreciones, tonos de esfínter (tónico, hipertónico, hipotónico),
consistencia y tamaño de la próstata, ver si la ampolla rectal esta
ocupada por heces.
Sistema Genitourinario: Riñones no palpables, no peloteables ni
pinzables, puntos pielorrenoureterales ants. Superior, medio e
inferior (tacto)
Puntos costo vertebral o costomuscular: No dolorosos, genitales
externos de aspecto y configuración normal.
Fosas Lumbares: Ocupadas o no
Maniobras de Palpación:
1- Procedimiento bimanual de Guyón
2- Maniobra de Glenard
3- Método Goglet
4- Maniobra e peloteo renal
5- Maniobra de pinzamiento
6- Maniobra de puño percusión
Tacto vaginal: (similar al tacto rectal en cuanto ala descripción)
Sistema hemolinfopoyetico:
Bazo: No percutible, ni palpable, no adenopatía, no púrpuras,
petequias, ni equímosis, no signos hemorrágicos.
Maniobra de Palpación
1- En decúbito dorsal
2- En posición diagonal (Schuster)
3- Posición de Llanio
4- Posición semisentada de Zemmsen
8. Sistema Nervioso:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona que
responde o no a nuestro interrogatorio, con lenguaje claro y
coherente, cuya facie y marcha no son características de proceso
neurológico.
Taxia:
Coordinación dinámica:
- Indice-indice
- Indice-nariz normal
- Talon-rodilla
- Prueba de las marionetas, Aprensión de un objeto (abre
demasiado la mano)
Coordinación estática:
- Romberg simple
- Romberg sensibilizado
Romberg simple: Se manda a que se pare en firme con los pies
unidos y luego se le manda a cerrar los ojos.
Romberg sensibilizado: Que el enfermo se pare con un pie delante
del otro, o con una pierna elevada hasta la rodilla, luego cierra los
ojos.
Praxia
- Movimientos imitativos
- Movimientos transitivos constructivos
- (Maniobra de Lleine)
- Movimiento intransitivo
Reflectividad
Reflejos Osteotendinosos o profundos:
- Reflejo bicipital
- Reflejo tricipital y olecraneano
- Reflejo estilorradial (supinador largo)
- Reflejo cubito pronador
- Reflejo rotuliano y clonus
- Reflejo equiliano clonus
- Reflejo nasogeniano
- Reflejo mentoniano
- Reflejo supraciliar
Reflejos Cutáneos – mucosos (cutáneo abdominal, corneano, plantar
y cremasterianos normales).
Sucedaneos de Babinski: Gordon
Oppenheim
Schaeffer
Motilidad:
Voluntario: Activa normal (mandarle a que mueva el brazo).
Pasiva (el médico le hace los movimientos).
Involuntario: No se observan (Tic, Temblores, Parkinson, Corea).
1- Tono (normal, hipertónico o hipotónico). Pruebas pasivas e
Andres Thomas.
2- Trofismo
3- Fuerza muscular (normal)
Mingazzini y Barré (pies y manos).
9. Rigides de nuca, Kermino I, II y Brudzinski
Sensibilidad superficial: Térmica normal
Táctil normal
Dolorosa normal
Profunda:
- Batiestesia: El paciente no puede mirar (ojos cerrados), le
movemos un dedo hacia todas direcciones y él nos dice para
donde se encuentra.
- Barestesia: Sensibilidad a la presión sobre las masas musculares.
- Baragnosia: (Apreciación del peso) Se colocan peses de diversos
valores en las manos del sujeto.
- Palestresia: Con ayuda del diapasón vibrando, se aplica en las
superficies oseas.
- Esterognosia: Saber reconocer objetos
- Sensibilidad dolorosa profunda
Pares Craneales:
I par Olfatorio: Normal (hiposmia, anosmia, cacosmia, parosmia)
II par Optico: Agudeza visual, normal, campimetría y permetría,
colorimetría normal (fondo de ojos).
III, IV, VI (pares Motor Ocular Común, Patético, Motor ocular
externo).
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual: (normales).
Movimiento de acomodación y convergencia pupilar normal.
V Trigémino: Sensibilidad de la piel de la cara normal y motilidad
de los músculos masticadores normal.
VII Facial: Mímica facial normal. Sensibilidad de los dos tercios
anteriores de la lengua. Normal.
Sí esta en coma: se busca la maniobra de Pierre Mariet.
VIII par Auditivo
Coclear: Weber y Rinne (normal). Romberg.
Audición: (Cuchicheo): Nistagmo I
Indice Baramin
Estrella de babinski
Pérdida del equilibrio
Valoración de la marcha
IX y X: Glosofaringeo: Sensibilidad del tercio posterior de la lengua.
Normal
Reflejo nauseoso, velo del paladar y úvula
normal y cuerdas
vocales y reflejo de la deglución presentes.
Fenómeno de Vernet (decirle al paciente que
diga aahhhh).
XI par Espinal: Eleva los hombros normales. Gira la cabeza.
XII par Hipogloso: Porción de la lengua normal y motilidad de la
lengua normal.
