trastornos hipertensivos en la gestación

1. GRUPO DE DISEÑO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2. INTRODUCCION
Los trastornos hipertensivos durante el
embarazo pueden comportarse de diferentes
formas y siempre que se diagnostique en
cualquiera de sus formas es un signo
agravante.
Tienen repercusión directa sobre la morbi-
mortalidad materno perinatal y en los países en
vías desarrollo es la causa más importante de
mortalidad materna y perinatal.

3. Frecuencia:
 La prevalencia reportada en el mundo está entre
15- 30%.
 Incidencia de HTA en el embarazo 10-12%.
 El 30-50% de las hipertensas embarazadas son
crónicas.
 El 25% de las embarazadas que padecen HTA
crónica se les sobreañade una pre-eclampsia.

4. Definición:
 Corresponden a un grupo importante de
patologías propias del embarazo o que
concomitan con este y que el signo cardinal es
la Hipertensión.

5. CLASIFICACIÓN
HTA Crónica o
ASOCIADA
HTA
INDUCIDA

6. Clasificación:
1. Hipertensión Asociada al embarazo:
Hipertensión Arterial Crónica.
2. Hipertensión Inducida por el embarazo:
Preeclampsia –Eclampsia.
Preeclampsia sobreañadida a HTA crónica.
Hipertensión gestacional.

7. HTA CRÓNICA
 Inicia antes del embarazo o antes de las 20 sem.
 Persiste más allá de las 6 semanas del parto.
 Aparece tarde en la gestación, la TA es normal entre
embarazos y al inicio del mismo puede presentar
cifras de 120/80 mmHg.
 Vasculopatía hipertensiva latente.
o Mujeres de mayor edad.
o Obesas(90kg).
o Diabéticas.

8. Criterios diagnóstico de HTA:
 Tensión arterial de 140/90 mm Hg o más, dos
veces consecutivas con 6 horas, o en tres tomas
aisladas (16 años y +).
 Cifras de: 126/82: 10-12 años.
136/86: 13-15 años.
 Cuando la TA.. es 160/110 no es necesario
repetir la toma.

9. Toma correcta de la TA:
 Instrumento calibrado y validado.
 Paciente sentado durante al menos 5 min.
 Pies en el suelo y brazo a la altura del
corazón.
 No haber fumado ni ingerido café 30 min.
antes.
 Tamaño correcto del brazalete.
 La PAS es el primer ruido (korotkoff).
 La PAD es el punto en que desaparece el
sonido.

10. Prevalencia de la HTA crónica en la
población:
Clasificación: Prevalencia:
 HTA esencial 92-94%
 HTA renal(parenquimatosa) 2-3%
 HTA renal (vascular) 1-2%
 Hiperaldosteronismo primario 0.3%
 Síndrome de Cushing <0.1%
 Feocromocitoma 2-4%
 Otras 0.2%

11. Epidemiología de la HTA:
 Está asociada con obesidad en un 64%.
 La inactividad física 35%.
 Diabetes Mellitus 66%.
 Incremento de la ingestión de alcohol.
 Tabaquismo.
 La Gota.
 Hiperuricemias entre 25-50%.
 Alta ingestión de sal.

12. Clasificación clínica de la HTA
crónica:
 Leve PA diastólica entre 90-104 mmHg.
 Moderada PA diastólica entre 105-114 mmHg.
 Severa PA diastólica = o > 115 mmHg.

13. Clasificación de SIBAI:
 Ligera PA Sistólica 140-149 PA Diastólica 90-
109 mmHg (leve).
 Severa Cuando se superen los valores
anteriores (severa).

14. Severa:
 Gestantes de 40 años o más, duración mayor
de 15 años, con presión arterial que exceda
de 160/110 mmHg en los inicios del
embarazo, y afectación cardiovascular o
renal en el inicio de la gestación.
 En estas pacientes se valorará la interrupción
de la gestación o vigilancia materna- fetal
intensiva durante toda la gestación
(secundaria).
 Requerirán hipotensores incluso con grados
bajos de alza tensional.

16. HTA Crónica conducta:
Debe ser valorada en consulta de riesgo
preconcepcional para:
 Suspender droga teratogénica.
 Identificar los riesgos.
 Determinar el pronóstico.

17. Factores de riesgo
de la gestante con HTA crónica:
 PD ≥ 85 o PAM ≥ 95 después de las 12 sem.
 HTA severa en embarazos previos.
 Historia de HRP.
 Muerte fetal o neonatal inexplicable.
 CIUR previos.
 > 35 años de edad y/o > 15 años de
hipertensión.
 Obesidad.
 Diabetes Mellitus.

18. Conducta comunitaria:
 El conocimiento de los factores de riesgo
debe conllevar a acciones de educación y
promoción eficaces para disminuir el daño.
 La detección precoz y prevención de
resultados adversos es el objetivo principal
de la consulta de riesgo preconcepcional.

19. Gestante con HTA de Bajo Riesgo
Conducta comunitaria :
 Control prenatal, cada 2 semanas hasta las 32-34
semanas. A partir de esta semana control semanal
hasta el término, a las 40 semanas ingreso.
 Variables a considerar en la consulta:
 Presión arterial.
 Manifestaciones cardiopulmonares.
 Peso.
 Diuresis.
 Dieta.
 Crecimiento del útero.
 Contracciones uterinas.

20. Conducta comunitaria:
 Biometría fetal. A partir de las 28 o 30 sem. y a partir
de esta fecha cada 15 -21 días hasta el término.
 Pruebas de bienestar fetal: PBF, DOPPLER y CTG
semanal a partir de las 34 sem. en dependencia del
riesgo de hipoxia fetal.
 Estudio de la HTA primer y tercer trimestre, como
mínimo, indicar PTG en el tercer trimestre.
 Inductores de la madurez pulmonar en caso de riesgo
de parto mpretérmino
 Mantener el tratamiento previo menos los fármacos
contraindicados, (Inhibidores de ECA, diazóxido,
guanetidina, reserpina y diuréticos).

21. Criterios de ingreso hospitalario:
 Imposibilidad de controlar la PAD por encima
de 100 mm HG.
 Riesgo elevado, sospecha o evidencia de
preeclampsia sobreañadida.
 Deterioro de las pruebas de función renal o
en la ecocardiografía.
 Sospecha clínica o ecocardiografica de
CIUR.
 No cooperación de la paciente en el
cumplimiento del tratamiento.

22. HIPERTENSIÓN CRÓNICA Y EMBARAZO.
FLUOGRAMA
HIPERTESION ARTERIAL
SECUNDARIA ESENCIAL
Tratar la causa
Establecer la severidad
LIGERA SEVERA
FACTORES DE RIEGO
NO SI
NO TRATAMIENTO
HIPOTENSOR
TRATAMIENTO HIPOTENSOR
SEGÚN ESTADO HEMODINAMICO

23. ESTADO HEMODINAMICO
RVP GC
Vasodilatadores
Periféricos
Labetalol
Bloqueadores de Ca
Metildopa
Betabloqueadores.
Si VP
Metildopa. Atenolol
RVP: Resistencia vascular pulmonar
Gc: Gasto cardíaco
VP: volumen plasmático.
Circulación
Hiperquinética
HTAs, RVP VP
GC

24. Criterios de hipotensores:
 La administración de hipotensores disminuirá la
incidencia de complicaciones cardiovasculares y
accidentes cerebrovasculares en personas con
presión diastólica que exceda de 110 mmHg.
 No hay consenso respecto a la utilidad en
embarazos con hipertensión leve no complicada.
 TAD: 100 mm Hg.
 TAD: 90 mm Hg. para las gestantes de riesgo
elevado (severa).

25. Criterios:
 Durante la gestación, mantener la PAD<85,
y la PAS<140.
 Cuando la presión <140/90 interrumpir el
tratamiento y se inicia de nuevo si la presión
aumenta otra vez (150/100).
Si la PAD comienza a disminuir al comienzo
del 2do trimestre hay buen pronóstico.

26. Antihipertensivo más utilizado:
 La metildopa Dosis: 250 mg 3v/día. Hasta 2,
gramos.
 Dosis inicial 1tab. cada. 12-8 horas Diaria x 48
horas, aumentar o disminuir a intervalos no
menor de 2 días.

27. Antihipertensivos y Lactancia Materna:
 Los betabloqueantes, son los fármacos de
primera elección en la lactancia. Inhibidores de
la enzima conversora contraindicados en el
embarazo, pueden usarse con seguridad .
Calcioantagonistas también son seguros .

28.  Pre-eclampsia-eclampsia
 Hipertensión crónica con pre-
eclampsia-eclampsia sobreañadida.
 Hipertensión gestacional o transitoria
del embarazo.
HTA INDUCIDA
CLASIFICACIÓN

29. Dificultades en la definición de los trastornos
hipertensivos inducidos:
 HTA: No hay criterios aceptados
universalmente.
 Edema Patológico: No bien definido.
 Proteinuria: No se establece hasta etapas
tardías, no siempre esta presente.

30. PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA
 Síndrome de amplio espectro, endovasculitis
que afecta la resistencia vascular periférica, la
función renal y hepática, el metabolismo
cerebral y la coagulación sanguínea, cuya
manifestación clínica aparece 3 ó 4 meses
después de iniciada la enfermedad. La
hipertensión sólo es una manifestación de tal
cuadro.

31. Fisiopatología:
 Es la enfermedad de las Teorías.
 Ocurre en embarazos abdominales y en la
enfermedad trofoblástica.
 Imprescindible la existencia de un
trofoblasto activo.
 La existencia de un terreno de riesgo.

32. Hiperplacentosis.
Nuliparidad.
Hábitos tóxicos.
Cambio de pareja.
Hombres hipertensos.
Patrones socioculturales y
socioeconómicios.
Diabetes , Lupus.
Sindrome
antifosfolipídico.
Cuidados perinatales
deficientes.
EPIDEMIOLOGÍA

33. Fallo segunda migración trofoblástica
16-22 sem.
Placentación anormal
Fallo en la adaptación cardiovascular.
Perfusión disminuida
Placenta Riñón Hígado Cerebro
Disfunción endotelial
Vasoespasmo Permeabilidad vascular
alterada
Activación sistema
de coagulación

34. Pre-eclampsia. Clasificación:
 La pre-eclampsia y la eclampsia son estadios de
una misma enfermedad.
 La clasificación de la pre-eclampsia en grados
(leve y grave) es clásica y útil con fines
didácticos, pero debe tenerse mucho cuidado,
pues el calificativo leve puede crear una
impresión falsa de seguridad.

35. Pre-eclampsia. Diagnóstico:
 H.T.A. ≥140/90 mm HG, después de las 20
semanas de gestación con proteinuria
mayor de 300 mg/l en las 24 horas y/o
edemas en miembros inferiores y cara, que
puede evolucionar a las formas severas.

36. HTA en el embarazo. Diagnóstico:
 T.A. ≥140/90 en dos tomas consecutivas con un intervalo de 6
horas.
 Aumento de la presión sistólica de 30 mm Hg o más y de 15 mm Hg
o más de la presión diastólica.
 PA diastólica ≥ 110, una sola toma aislada.
 TAM 105 mm Hg.
 Aumento de 20 mm Hg de la TAM dobre los valores iniciales.

37. Pre-eclampsia. Diagnóstico
precoz:
 El médico es quien debe descubrir la enfermedad.
 Lo primero en llamar la atención es el edema de los
miembros inferiores, el aumento de volumen de los
dedos de las manos y a veces, de los párpados.
 El aumento brusco (0,75 kg x sem.) o exagerado de
peso puede ser el signo más precoz. La proteinuria
es un signo tardío.

38. Conducta:
 Ingreso de la paciente.
 La clasificación en leve o grave solo se
utilizará con fines docentes, por concepto es
considerada siempre una enfermedad grave,
cuya única solución definitiva es la
extracción del trofoblasto.

39. Pre-eclampsia grave:
 TA ≥160/110.
 Proteinuria > 2 gramos.
 Aumento 60 la TAs. y/o 30 la TAd.
 Oliguria.
 Trastornos neurológicos, disturbios visuales,
gastrointestinales, renales, edema pulmonar, u
otras.
 Aumento del Ácido Úrico.
 CIUR.
 Oligoamnios.

40. SÍNDROME DE HELLP
 Hemólisis.
 Aumento de enzimas hepáticas.
 Plaquetopenia.
En sus etapas iniciales: dolor epigástrico o del cuadrante
superior derecho, malestar general durante varios días ,
náuseas y otros síntomas parecidos a un síndrome viral (50 %).
La hipertensión puede estar ausente en el 20 % de los casos y
ser leve en el 30 % de ellos.

41. ECLAMPSIA
 La pre-eclampsia y la eclampsia son estadíos de una
misma enfermedad. La diferencia entre dichos
estadíos estriba en la presencia de convulsiones o
coma en la eclampsia, además de otros signos y
síntomas de la pre-eclampsia.

42. HTA CRÓNICA CON PRE-
ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
*Peor pronóstico
 Incremento TAS de 30 mm Hg, 15 en la TAD,
más proteinuria (1-2g) y/o del ácido úrico.
 Aumento de 20 mm de hg de la TAM.
 Incremento brusco de la TA, previamente
controlada.
 Aparece trombocitopénia y/ o alteración de las
enzimas hepáticas
 Empeoramiento del FO, función renal, edemas
patológicos.

43. Hipertensión transitoria:
 TA(140/90) al final del embarazo, parto en el
puerperio inmediato o 12 sem déspues , sin
ningún otro signo de pre-eclampsia ni de HTA.
 El diagnóstico se hace después que se ha
descartado la presencia de proteinuria, y no
produce morbilidad materna y fetal, es de
exclusión.

44. Formas atípicas:
 DOLOR ABDOMINAL VAGO.
 DOLOR EN FLANCO Y HOMBRO.
 ICTERO.
 HEMATURIA.
 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL.
 GINGIVORRAGIA.
 HIPERTENSIÓN MÍNIMA O AUSENTE .

45. Variantes de pre-eclampsia (FRIEDMAN):
 CAMBIOS MÍNIMOS DE LA TENSIÓN ARTERIAL.
 DISMINUCIÓN LIGERA DEL NÚMERO DE PLAQUETAS
 DISCRETA ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS.
 UNA PEQUEÑA DISFUNCIÓN RENAL.
 IMPORTANTE: Esta variante puede evolucionar
rápidamente hacia el HELLP.

46. Profilaxis:
 Descubrir los terrenos de riesgo.
 Encontrar y tratar los signos iniciales y las
formas ligeras para evitar el desarrollo de
las formas más graves.

47. Pacientes de riesgo:
 Primigesta.
 Edad: igual o menor que 16 años; mayor que 35
años.
 Herencia: madre o hermana con historia.
 Embarazo gemelar.
 Obesidad.
 Diabetes.
 Hipertensión crónica.
 Inhibidor lúpico.
 Patrones culturales y socioeconómicos.
 Cuidados perinatales deficientes.
 TA. 120/80 al inicio del embarazo.
 Métodos predictivos +.

48. Métodos predictivos de la HTA
clínicos:
 HC ( Factores de riesgo)
 Test de sensibilidad de la angiotensina II.
 Roll over test (Cambio de posición o prueba
de Gant).
 Test de ejercicio manual isométrico.
 Presión arterial media.

49. Métodos predictivos de la HTA
de Laboratorios:
 Aclaramiento del Sulfato de Dihidro-
isoandrosterona.
 Trombocitopenia.
 Fe sérico.
 Fibronectina plasmática.
 Relación Ca-creatinina urinaria.

50. Profilaxis:
 Suprimir los esfuerzos físicos intensos o
prolongados, debe establecerse un reposo
por lo menos de 2 h en el transcurso del día
además del reposo nocturno habitual de 8
hrs.
 Evitar las emociones y toda causa de Stress.

51. Profilaxis:
 Las consultas deben iniciarse precozmente y ser seguidas con
regularidad, en dependencia de la evaluación, después de las
26 sem. Cad. 2 sem.
 Dieta contenido calórico adecuado a la talla y peso de la
paciente. Con vitaminas y minerales, que incluya frutas,
legumbres frescas y un litro de leche diario.
 Vigilancia del peso: Aunque se considera ideal de 11-12 Kg.
durante todo el embarazo las restricciones en la dieta no han
demostrado su capacidad para disminuir la pre-eclampsia y
puede ser peligroso para el feto.

52. Profilaxis Otros métodos:
 Es aconsejable administrar a las pacientes
de riesgo 60 mgs de aspirina diario a partir
de la semana 14.
 Ácido fólico.
 Vitamina C.
 Suplementación de calcio.
 Oligoelementos, etc.

54. Calcio:
 La suplementación ofrece cierto beneficio en
la reducción de la presión arterial y del riesgo
de desarrollar preeclampsia para las mujeres
con alto riesgo de hipertensión gestacional
que viven en comunidades con baja ingesta
de calcio.

55. Antiagregantes plaquetarios:
 No existe ninguna reducción clínicamente
significativa en la preeclampsia o en la
mortalidad fetal o neonatal.
 No es posible hacer una recomendación
sobre el uso para la prevención de la
preeclampsia.

56. Ingesta proteico-energética:
 El aumento de la ingesta no presenta
beneficios. La restricción a embarazadas con
sobrepeso es improbable que sea beneficiosa y
puede dañar al lactante.
 La solución ideal consiste en elevar la condición
socio-económica de las mujeres.
 La mejor opción sería complementar las dietas
de las embarazadas con alimentos ricos en
energía a través de programas sustentables
basados en la comunidad.

57. Conducta a seguir en la comunidad
según la clasificación:
Inducida por el
embarazo
HTA
Crónica.
Ingreso
Hospital.
Indicar estudio
y seguimiento en consulta de
Riesgo
Reproductivo.