medicina

1. 1
HISTORIA CLINICA
- Datos generales: 1er apellido, 2do apellido, nombre(s), No. HC, FN, edad, sexo, raza,
remitido por, ocupación, dirección, padre, madre, avisar a, policlínica, FI, HI, sala, ID.
- MI
- HEA.
- APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina, difteria, rubéola,
escarlatina, fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis,
bronconeumonía, alergia, asma, urticaria, parasitismo, disentería, paludismo, TB, sífilis,
blenorragia, DM, reumatismo, HTA, ictericia, apendicitis, psicopatías, encefalitis,
poliomielitis, otros.
- Reacción a medicamentos (especificar cuales).
- Transfusiones sanguíneas previas (especificar si se le ha hecho)
- Traumatismo.
- Operaciones (cuando y de que)
- Antecedentes hereditarios y familiares.
- Hábitos tóxicos (tabaco, café, alcohol, drogas)
- Genero de vida: horas diarias de trabajo y recreación.
- Alimentación: buena, regular y mala.
- Vacunaciones recibidas: anti polio, anti-tifoidea, triple, toxoide tetánico, cuádruple, anti-
variolica, BCG, otros.
- Vivienda:
 Piso: tierra, cemento o mosaico.
 Techo: guano, zinc, tejas, concreto, fibrocemento.
 Agua: río, pozo, manantial, acueducto, dentro o fuera de la vivienda (tubería)
 Servicios sanitarios: inodoro o letrina (interior o exterior, uso exclusivo o de
varios)
 Baño o ducha (uso exclusivo o varios).
INTERROGATORIO POR APARATOS
- SR: disnea, tos expectoración, hemoptisis, vomito, cianosis, dolor, etc.
- SCV: dolor, disnea, vértigo, palpitaciones, edemas, cefaleas, tos, astenia,
acroparestesias, lipotimias, epistaxis, etc.
- SD: disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, nausea, vómitos, hematemesis, melena,
enterorragia, intolerancia alimenticia, aerogastria, aerocolia, diarreas, tenesmo rectal,
constipación, ictericia, hemorroides, etc.
- SGU: dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención,
incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, orina turbia, exudación uretral,
frigidez, impotencia, erotismo, etc.
- SG: última menstruación, fórmula menstrual, menarquia, menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia, metromenorragia, amenorrea, tumor, dolor, frigidez, etc.
- SHLP: adenopatias, bazo, púrpura, fragilidad capilar, equimosis, petequias, etc.
- SN: cefaleas vómitos, traumas canéales, convulsiones (comienzo y forma), alteraciones
de la personalidad (sensoriales y motoras, de los sentidos: gusto, olfato, visión,
audición, tacto)
- SEM: relativo a hipofisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o
testículos, etc.
- Otros datos: astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre sangramiento.
- SOMA.

2. 2
EXAMEN FÍSICO GENERAL.
- Biotipo: normo, brevi, longilineo.
- Tipo de marcha: hemipléjica, atáxica, en tijera de Dittle, parkinsoniana, insegura del
cerebeloso, espástica, pendular flácida.
- Tipos de facies:
SR: Adenoidea. SCV: Aórtica. SGU: Edematosa
Neumónica. Ansiosa de la asistolia. SD: Peritoneal o hipocrática.
SEM: Acromegalica SN: Parálisis facial Otras: Tetánica
Cretinoidea Parkisoniana. Mediastinal
Hipotiroidea. Dolorosa
Febril
Tifoidea
- Tipos de Decúbito: Decúbito pasivo. Decúbito activo (indiferente y forzado: Ortopnea,
Signo del Almohadón, Plegaria Mahometana). Decubito lateral forzado, Decubito
Supino o dorsal, Decubito Prono o ventral, Emprostotonos, Opistotonos,
Pleurostotonos, Orptotonos, Gatillo de escopeta.
Paciente (normo, brevi, longilíneo) que deambula con o sin dificultad, con facies y marcha
característica o no de procesos patológicos y que guarda un decúbito activo indiferente o
forzado.
- Mucosas: Húmedas o secas y normocoloreadas, hipocoloreadas, etc.
- Piel: Propia de su edad sexo y raza, buena coloración, lustrosa, húmeda o seca, con
presencia de cicatrices o no, con lesiones hiper o hipocrómicas distribuidas en...,
circulación colateral (distribución, cantidad, tipos de redes que forman), lesiones
purpúricas, equimosis, hematomas.
- Faneras:
Pelo: Buena distribución o implantación según edad, sexo raza y tipo, de
buena consistencia, color, alopecia, calvicie, canicie...
Uñas: Normales, de color rosado de superficie lisa, consistencia elástica, con presencia
o no de lúnula de color blanquecina que ocupa la 1/5 parte de su superficie, con
presencia de estrías longitudinales, limpias y recortadas, no onicomicosis ni
onicofagia, de Beau, en vidrio de reloj.
- TCS: Infiltrado o no (describir Edemas).
Panículo adiposo: conservado, aumentado o disminuido.
- Peso: Ideal y actual (Kg.). Talla: En cm.
- Temperatura.
- SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la
palpación de los músculos, buena consistencia, no flacidez, fuerza muscular presente.
SEMIOTECNIA: Explorar fuerza muscular en bíceps, tríceps y MI.
- CV: Sin alteraciones aparentes, con presencia de curvaturas fisiológicas, no
desviaciones, no dolor a la percusión de las apófisis espinosas, MI de igual longitud, no
rectificación ni acentuación del segmento lumbar.
MANIOBRAS:
Columna vertebral Cadera
1-Dejerine. 1-Volkmann.
2-Nafziger-Jones. 2-Erischen.
3-Neri I y Neri II 3-Lewin.
4-Lassegue. 4-Menell.
5-Bragard. 5-Fabere.
6-Signo del talón y la punta.

3. 3
No presenta deformidades articulares y los movimientos de las articulaciones los realiza si
dificultad.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL.
- Cabeza: Cráneo y cara normoconfigurados.
- Cuello: Normal (de acuerdo a su biotipo), que sigue los movimientos, buena coloración,
resalto laringo-traqueal presente, no ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, no
latidos arteriales, no tumoraciones ni adenopatías (tamaño, localización: preauriculares,
retroauriculares, submentonianas, submaxilares, occipitales, cervicales,
supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales... sensibilidad, consistencia,
temperatura, adherida a planos superficiales o profundos.
- Tórax: Propio de su biotipo, piel (color, textura, cicatrices, C. colateral),
tiraje(supraclavicular, infraclavicular, suprayugular e intercostal), mama o tetilla D o I
sin alteraciones(ver cuadrantes), regiones axilares sin adenopatías.
- Abdomen: Blando, depresible, plano, globuloso o excavado, que sigue los movimientos
respiratorios y golpes de tos, RHA: conservados, disminuidos o aumentados, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia ni procesos T,
timpánico, no circulación colateral.
- Regiones inguinales: T, hernias o adenopatías.
- CV: descrita en SOMA:
- Extremidades: MS y MI sin alteraciones.
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS.
SISTEMA RESPIRATORIO:
- I: Tórax simétrico propio de su biotipo, no abovedamientos ni retracciones,
expansibilidad torácica conservada, disminuida o aumentada, no C. colateral ni
tiraje. Tipos de tórax: -tísico o paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, de
zapatero, conoide, ensanchado).
- P: Expansibilidad torácica normal, no roces pleurales, vibraciones vocales
conservadas.
- Pe: Sonoridad pulmonar normal.
- A: MV conservado, respiración broncovesicular, soplo glótico por debajo del cartílago
cricoides, no estertores secos (roncos y sibilantes), no estertores húmedos
(crepitantes, subcrepitantes y cavernosos), no soplos pulmonares (tubario, pleural,
cavernoso, anfórico).
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- I: ESTATICA: deformaciones torácicas, aneurismas de la aorta ascendente, del cayado
y
torácica, ginecomastia, politelia, dilatación de las arterias superficiales...
DINAMICA: latido de la punta visible, ver latido epigastrio, (Choque de la punta
negativo, en
escalera, en cúpula de Bard, universal).
- P: Choques valvulares, no thrill o catario, no ritmo de galope, no-frémito pericárdico.

4. 4
- Pe: Submatidez cardiaca en limites normales.
- A: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos (SS son de la insuficiencia,
SS de la base son de la estenosis; SD de la punta son de la estenosis y SD de la base
son de la insuficiencia) ---Semiografía de los Soplos: Intensidad hasta 6/6. Tono, timbre,
momento de la revolución cardiaca, duración (holo, proto, meso, tele), propagación o
irradiación, sitios en que son escuchados con mayor intensidad.
- SAP: Pulsos presentes, sincrónicos, rítmicos y de buena amplitud. Ver pulsos
(temporal, maxilar, carotídeo, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial post.,
pedio)
- SVP: No varices, ni micro várices, no C. colateral.
SISTEMA DIGESTIVO:
- BOCA:
 Examen externo: Labios normales, buena coloración, no erupciones labiales ni
ulcerosas, no fulginosidades, no queilitis...
 Examen interno: Mucoso oral con buena coloración, húmeda, no sepsis, dentición
normal o adente, no prótesis, no caries, encías normales, lengua húmeda y bien papilada,
tipos: Macroglosia, saburral, descamada, geográfica, negra vellosa o melanoglosia,
fisural, seca, glositis media rómbica), orofaringe con buen estado y coloración.
MANIOBRAS ABDOMINALES:
ESTOMAGO: Para solaritis por ptosis gástrica: Faja de Glenard, Señal dolor Levin.
HIGADO: Percutible en V o VI espacio intercostal D, borde inf. No rebasa el reborde costal.
-monomanual.
-bimanual: Chauffard o de peloteo, Gilbert, Mathiew, Devoto, Glenard.
VESICULA BILIAR: Murphy, Abraham, Fiessinger.
PANCREAS: Grott, Mallet-Guy, punto pancreatico de Desjardine.
COLON: Método bimanual y de deslizamiento.
APENDICE: Roswing, Blumberg, Guencau de Mussy, Meltzer.
TR: Esfinger Hier, hipo o normotecnico, no T, Próstata (describirla).
SISTEMA GENITOURINARIO:
- Riñones: No palpables, peloteables ni pinzables.
MANIOBRAS: Guyon, Glenard (acecho, captura y escape), Goelet, maniobra de puño
percusión.
- PPRU: Anteriores (superiores, medios, inferiores —TV o TR).
Posteriores (costovertebral y costomuscular).
- SG: tacto vaginal. Genitales externos sin alteraciones.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
- Bazo: No palpable ni percutible.
MANIOBRAS: Schuster, Ziemmsen, Llanio.
- No adenopatías ni lesiones purpúrico hemorrágicas.

5. 5
SISTEMA NERVIOSO:
Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, con lenguaje claro y
coherente y memoria retrógrada y anterógrada conservadas, con facies y marcha no
característicos de proceso neurológico y actitud de pie y en el lecho normal.
1. Conciencia.
2. Orientación en tiempo, espacio y persona.
3. Memoria anterógrada y retrógrada (conservada o no)
4. Facie, marcha, actitud.
5. Esferas cognoscitiva, afectiva y conativa.
6. Praxia: actos transitivos, intransitivos e imitativos.
7. Taxia: ESTATICA: Romberg simple y sensibilizado.
DINAMICA: Índice-índice, Índice-nariz, Dedo-dedo, Talón-rodilla, Marionetas.
8. Motilidad:
Voluntaria activa: Fuerza muscular, oposición a los movimientos, Barré superior e
inferior y
Mingazzini.
Voluntaria pasiva: Tono muscular, palpación de los músculos.
Involuntaria: No movimientos involuntarios.
9. Trofismo: Atrofia o hipertrofia, escaras, músculos bien nutridos.
10. Sensibilidad: Superficial: Táctil, térmica y dolorosa.
Profunda: Barestesia. (Presión)
Batiestesia. (Sensibilidad articular y muscular)
Barognosia. (Peso)
Esterognosia. (Tacto discriminativo)
Paliestesia. (Vibración)
11. Reflectividad: Osteotendinosa: Cutaneomucosa:
Porción cefálica:
Nasopalpebral. –Corneal.
Maseterino. –Cutaneomucoso abdominal.
MS: Biccipital. –Cremasterino y homologo
Triccipital. –Babinsky (piranidismo y poussap)
Supinador largo. y sus sucedáneos:
Cubito pronador. Oppenheim
MI: Rotuliano. Schaeffer
Aquileo. Gordon
Medio pubiano.
12. Clonus: del pie y de la rotula.
13. Esfera meníngea: los signos meníngeos casi siempre responden a infecciones por
agentes biológicos a que aumentan la producción de BCR que provoca HT
endocraneana, además afecta algunas regiones musculares.
- Kerning superior e inferior
- Brudzinski (signo de la nuca y contralateral)
- Trípode de Arnossa.
- Signo de Lewinson.
EXAMEN FÍSICO DE LOS PARES CRANEALES.

6. 6
NERVIO I OLFATORIO.
Se explora cada FN por separado con la boca cerrada, antes debemos cerciorarnos
de que el Pte no tenga catarro nasal o alguna otra afección que impida el paso del aire a
través de las FN. Se ocluye con un dedo una FN dejando libre la que vamos a explorar y
usando olores conocidos y que no sean irritantes, se le pide que nos diga si siente el olor y
después que no los identifique.
AFECCIONES: Anosmia (unilateral –lesión en la cintilla olfatoria o bilateral –lesión en FN)
Hiposmia.
Hiperosmia.
Cacosmia.
Parosmia.
Cacosmia y alucinaciones olfatorias.
NERVIO II OPTICO.
Agudeza visual: se utiliza la tabla de Snellen a una distancia de 20 pies, se le ordena
leer letras de diferentes tamaños con cada ojo por separado. Se dice que el pte. tiene una
visión máxima cundo logra leer las letras menores, designadas como 20, diciendo que este
tiene 20/20. Si el pte no fue capaz de leer ninguna de las letras se le muestran entonces los
dedos para que los cuente, si los cuenta se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no los
cuenta pero los ve borrosos se dice que tiene visión de bultos. Si no los ve ni
borrosamente entonces se le lleva a un cuarto oscuro y se le hace incidir sobre su pupila
un haz de luz, y si no lo percibe entonces tiene Amaurosis o Ceguera.
Campimetria: Precisar cada uno de los campos visuales del pte.
Perimetria: Precisar el perímetro del campo visual del pte. El medico frente al pte se
tapa un ojo y le ordena que tape el ojo de el que le queda al frente, se le pide que lo mire
fijamente, se introduce un objeto en el campo visual de ambos a igual distancia hasta que
desaparezca del campo visual de uno o de ambos.
Visión en colores: Se le muestran al pte colores simples para ver si los identifica.
Fondo de ojo: Se puede observar atrofia de la pupila (disco de color banco o gris
perla según si es primaria o secundaria), papiledema o hinchazón del N. Optico.
NERVIO III OCULOMOTOR.
INERVA: Párpado sup., Músculos oblicuo menor, Recto sup., Recto inf., Recto int.
Se comprueba la igualdad de la abertura palpebral, ver si ambos globos oculares
están simétricos o desviados. Fijamos la cabeza del pte con una mano y le pedimos que
siga los movimientos del dedo (de der. A izq., de arriba abajo y por ultimo circularmente),
vamos a ver si existen sacudidas bruscas o Nistagmos.
Ver la pupila si está en forma normal o si por el contrario hay anisocoria, midriasis,
miosis. Ver el reflejo fotomotor (frente a la luz se debe contraer y oscuridad se dilata) y
reflejo de acomodación (lejos de la luz se dilata y cerca se contrae).
AFECCIONES: Hippus papilar (exageración de los movs oculares)
Bradicoria: Enlentecimiento del reflejo fotomotor.
Signo de Argyll-Robinsson: Ausencia del reflejo fotomotor.
Ausencia del reflejo fotomotor y conservación del de acomodación.
Ausencia del reflejo consensual(sin reflejo fotomotor en ambos ojos).
NERVIO IV TROCLEAR.

7. 7
INERVA: Músculo oblicuo mayor. Si hay afección de este el paciente no puede mirar hacia
abajo y afuera.
NERVIO VI ABDUCTOR.
INERVA: Músculo recto externo. Si hay afección el paciente mira hacia adentro (estrabismo
interno convergente.
NERVIO V TRIGEMINO.
INERVA: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la cara, mucosa nasal, amígdalas,
nasofaringe, orejas, CAE, labios, suelo de la boca, y sensibilidad general de los 2/3
anteriores de la lengua.
Explorar el reflejo corneal y estornutatorio. Exploramos la motilidad de la cara:
Palpamos ambos músculos maseteros mientras le invitamos que apriete fuertemente los
dientes y así palpamos la contracción de ambos músculos. Le ordenamos que abra la boca
y nos oponemos a ese movimiento.
NERVIO VII FACIAL
Sensorial: Comprobar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Paciente con la lengua
afuera, se le aplican algodones humedecidos con diferentes sabores conocidos, primero
en una mitad y luego en la otra, se anota en un papel con letra grande los sabores
aplicados y le pedimos que nos señale con el dedo identificando este.
Motilidad: Observamos si hay desviación de la comisura labial, salida de salivas o si se
derraman lágrimas. Se le pide que frunza el ceño, que nos enseñe los dientes, que se ría,
que silbe, cierre fuertemente los ojos. En pacientes inconscientes, estuporosos y
comatosos la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la parte post del ángulo
de la mandíbula) puede poner de manifiesto la parálisis facial del paciente.
ALTERACIONES: Parálisis facial central y periférica.
Ageusia: perdida del sentido del gusto.
Hipoageusia: disminución.
Parageusia: confusión del gusto.
NERVIO VIII VESTIBULOCOCLEAR.
Porción COCLEAR.
Realizar el examen otoscópico del oído para ver si hay algún obstáculo, dificultad o
enfermedad del CAE u oído medio y alteraciones en la membrana timpánica.
En una habitación a prueba de ruidos se le manda a tapar un oído y se le habla en voz baja
a cierta distancia, acortándola hasta que nos oiga (se repite con el otro oído). Se le acerca
un reloj al oído y luego se le aleja hasta que deje de oír el tictac.
PRUEBA DE WEBER: se hace vibrar un diapasón y se le coloca en el vértice del cráneo y
se le ocluye uno de los dos oídos. Normalmente antes de ocluir el oído las vibraciones se
sienten igual en ambos y luego se siente más en el ocluido. Si se laterizan las vibraciones
hay Weber lateralizado.
PRUEBA DE RINNE: se hace vibrar un diapasón y se le coloca en la apófisis mastoide del
oído que exploramos y cundo deje de percibirlo se lo acercamos al CAE par ver si lo sigue

8. 8
percibiendo. La percepción aérea siempre es mayor que la ósea, normalmente debe
escucharse.
PRUEBA DE SWABACH: vibramos el diapasón y se lo ponemos sobre la apófisis mastoide
y le pedimos que nos diga cundo deje de escuchar las vibraciones, midiendo el tiempo
nosotros. Normalmente deben ser 18 s. Si dura más esta alargada, si dura menos esta
acortada.
FINALIDAD DE ESTAS TRES PRUEBAS:
1. Si la sordera se debe a perdida de la conducción aérea:
- Paciente no oye el reloj.
- Weber lateralizado a la lesión.
- Rinne (-)
- Swabach alargado.
2. Si la sordera se debe a alteración de la transmisión ósea:
- Weber lateralizado al lado opuesto.
- Rinne(+)
- Swabach acortado.
AFECCIONES: Hipoacusia o sordera.
Paracusia (mejor audición en medios de ruidos).
Porción VESTIBULAR.
Ver si hay nistagmo. Prueba de desviación del índice de Barany: se le pide al
paciente que con el brazo extendido toque el dedo índice del medico que esta situado a
una distancia de un largo de brazo, luego que baje el brazo y lo repita con los ojos
cerrados, se hace con ambas manos. En casos patológicos siempre desvía 1ó los 2 índices
en un mismo sentido.
La marcha en casos patológicos es de zigzag.
Signo de la estrella de Babinsky: se le vendan los ojos al paciente y se le ordena que
de 10 pasos hacia adelante y hacia atrás, en casos patológicos va a caminar como
describiendo los picos de una estrella.
Se le realiza Romberg simple y sensibilizado. Hay pérdida del equilibrio y vértigos.
Prueba calórica de Barany: Paciente con la cabeza inclinada hacia atrás, se le irriga el CAE
con agua fría y se le pide que nos diga cundo sienta mareos o nauseas o ambos. Luego se
precisa la presencia de nistagmo.
NERVIO IX GLOSOFARINGEO.
INERVA: Fibras motoras: inervan el músculo Stilofaringeo y pilares anteriores y
posteriores de las fauces que intervienen en la deglución.
Fibras sensitivas: Reciben la sensibilidad gustatoria del 1/3 post. De la lengua por detrás
de la V lingual y estímulos sensitivos de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de
las fauces, amígdalas, trompa de Eustaquio y cavidad timpánica.
SEMIOTECNIA: -Explorar el gusto en el 1/3 posteriores de la lengua, con igual técnica a la
anterior, pero aquí se debe utilizar corriente galvánica de 0.25 - 0.50 mA y el paciente debe
percibir un sabor ácido de lo contrario tendría ageusia.
- Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor y esta se contrae
(reflejo faríngeo). La ausencia de este solo valor en caso de ser unilateral, porque
normalmente existe ausencia del reflejo de forma bilateral.

9. 9
- Fenómeno de Vernet: se le ordena que con la boca abierta diga ¨A¨ produciéndose una
contracción de la pared posterior de la faringe.
- Exploración del reflejo del seno carotídeo: la presión cuidadosa hecha con los dedos
sobre el seno carotídeo se va a producir: disminución del pulso, TA e incluso el
sincope.
NERVIO X VAGO.
SEMIOTECNIA: - Examen del velo del velo del paladar: que diga ¨A¨, normalmente se eleva
el velo en toda su extensión y la úvula se queda en el centro. En caso de parálisis se eleva
el velo del lado sano y la úvula va hacia el.
- Examen de las cuerdas vocales con el Laringoscopio y se observa si se mueven ambas
cuerdas durante la emisión del sonido o solo una de ellas.
- Exploración del seno carotídeo.
- Exploración del reflejo oculocardiaco: Paciente en decúbito supino con los ojos
cerrados, se le presiona cuidadosamente con la yema de los dedos los globos oculares
y esto produce bradicardia.
- Exploración de la sensibilidad de la faringe (muy difícil clínicamente).
NERVIO XI ACCESORIO.
SMIOTECNIA: - Inspección de la región cervical y nuca, buscando asimetría o flacidez de
los músculo esternocleidomastoideo y trapecio, también atrofia y fasciculaciones de ellos.
- Palpación de estos músculos para comprobar el tono.
- Se le orden al paciente que eleve ambos hombros, flexione la cabeza y rote la cabeza y
nos oponemos a estos movimientos.
NERVIO XII HIPOGLOSO.
SEMIOTECNIA: - Abrir la boca y observar la lengua observando si sus dos mitades son
simétricas. En caso de atrofia se observa depresión de una de sus mitades, también
fasciculaciones de esta.
- Que el paciente saque la lengua, observamos si la punta esta en el centro o hacia un
lado (se desvía hacia la lesión).
- Fuerza muscular segmentaria de la lengua: Le pedimos que presione la mejilla con su
lengua y el medico la palpa por fuera.
INDICAR FONDO DE OJO.
HISTORIA BIOPSICOSOCIAL.
DISCUSION DIAGNÓSTICA.
1. Fecha y hora.

10. 1
0
2. Motivo de ingreso.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Datos positivos al interrogatorio.
5. Datos positivos al examen físico.
6. Resumen sindrómico.
7. Diagnóstico nosológico.
a) Diagnóstico etiológico
b) Diagnóstico topográfico.
c) Diagnóstico radiológico.
8. Diagnóstico diferencial.
9. Conducta a seguir (Ingreso, estudio y tratamiento).
10. Pronóstico (Puede ser: benigno, reservado, grave o letal).
11. Firma.
HOJA DE EGRESO.
1. Fecha y hora.
2. Motivo de ingreso.
3. Resumen sindrómico (Síndromes más importantes).
4. Datos de interés al examen físico.
5. Diagnóstico definitivo.
6. Otros diagnósticos.
7. Tratamiento (Médico, quirúrgico o ambos).
8. Complicaciones.
9. Operaciones.
10. Transfusiones.
11. Traumatismos.
12. Evolución (Satisfactoria o no satisfactoria).
13. Resultado (Curado, mejorado, igual, empeorado, muerte, sin especificar).
14. Fecha de ingreso.
15. Fecha de egreso.
16. Estadía hospitalaria.
17. Firma.