Este documento presenta nuevas pautas de anticoagulación oral en fibrilación auricular. Resume las consecuencias y causas de la fibrilación auricular, y ofrece recomendaciones sobre el manejo antitrombótico y el manejo de la frecuencia y el ritmo cardíaco. Describe escalas para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular y sangrado, y recomienda el uso de antagonistas de la vitamina K o nuevos anticoagulantes orales como dabigatrán según el riesgo evaluado.

1. NUEVAS PAUTAS DE
ANTICOAGULACIÓN ORAL EN
FIBRILACIÓN AURICULAR
9-2-2012

2. 1. INTRODUCCIÓN:
- Consecuencias y causas de la FA.
- Evaluación inicial.
2. MANEJO DE LA FA:
- Manejo antitrombótico.
- Manejo de la frecuencia y del ritmo.

3. EPISODIOS CARDIOVASCULARES RELACIONADOS
CON LA FIBRILACION AURICULAR
(CONSECUENCIAS)
C

MUERTE

ACV Y OTROS EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS

HOSPITALIZACIONES POR INSUFICIENCIA
CARDIACA

PERDIDA DE CALIDAD DE VIDA Y CAPACIDAD PARA
EL EJERCICIO

DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

4. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y OTRAS
ASOCIADAS A LA FIBRILACION AURICULAR
(
(CAUSAS)

ENVEJECIMIENTO (pérdida y aislamiento del miocardio
a
auricular)

HTA

INSUFICIENCIA CARDIACA SINTOMATICA

VALVULOPATIAS

CARDIOPATIA CONGÉNITAS (CIA y cardiopatias
c
congéntias corregidas)

DISFUNCIÓN TIROIDEA

DIABETES MELLITUS

EPOC Y SAHS

5. TIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR
Fibrilación auricular diagnosticada por primera vez
Paroxística
(normalmente < 48 h)
(
Persistente
(>
( 7 días o que requiere CV)
Persistente de larga duración
(
(> 1 año)
Permanente
(
(aceptada)

6. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL
- Evaluación de los síntomas
- Estimación del riesgo de ACV
- Búsqueda de factores que predisponen a la FA
- Búsqueda de complicaciones de la FA
- Ecocardiograma (función ventricular, valvular y auricular)
- Pruebas de función tiroidea
- Determinación de la presión arterial
- Analitica (hemograma, función renal, glucemia en ayunas,
f
función hepática)

7. MANEJO ANTITROMBOTICO

8. ¿Cuando anticoagulamos a un paciente
con fibrilación auricular?

9. Estratificación del riesgo de ACV:
Escala CHADS2
Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.

10. Escala CHA2DS2VASc
Enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y
e
enfermedad arterial periferica)
Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.

12. Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.

13. Evaluación del riesgo de sangrado:
Escala HAS-BLED
Puntuación > o = 3 “riesgo elevado”
Camm AJ et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:e1-e83.

14. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
- ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
- NUEVOS FARMACOS ANTICOAGULANTE ORALES:
- Inhibidores directos de la trombina (DABIGATRAN)
- Inhibidores del factor Xa (RIVAROXABAN, APIXABAN)

15. L
Limitaciones del ACO (AVK)
- Requiere monitorización frecuente:
Estrecha ventana terapéutica
Farmacología impredecible
- Interacciones con fármacos y alimentos
- Control muy pobre (<60% tiempo en rango)
- Problemas de dosificación
- Riesgo alto de sangrado
Ansell J et al., Chest 2004; Hirsh J et al., Chest 2004

16. ¿Qué aporta dabigatrán?
- Pim r nic a u ne o v oat s 0a o
r e a to g l t p r ía rl a 5 ñ s
a r
s n vd d s ea é ta ( inrm )
in oe a e t p uicsS t ®)
r o
- E it ec m lom n jd l inrm
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- S c nrl d c a u c n
in o t e e o g l ió
os a
- R p oin ioyin e ció
á id ic f d ac n
- B j ineac n s
a s t cio e
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- C m d a d a m is aió
o o id d e d in t c n
r
- M j a lu p ie t t a é to
e r ec m l no e p uic
o im r
- M j aa a a d v a
e r lcl d e id
o id

17. ESTUDIO RELY
- DABIGATRAN 110 mg bid NO inferior a los AVK
para prevención de ACV y embolia sistemica
con tasas menores de hemorragias mayores.
- DABIGATRAN 150 mg bid SUPERIOR a los AVK
para prevención de ACV y embolia sistemica
con tasas similares de hemorragia.

18. Indicación de Dabigatrán aprobada en FA
Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos
con fibrilación auricular no valvular, con uno o más de los siguientes
factores de riesgo de ictus:
- Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos
- Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%
- Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala (NYHA)
- Edad ≥ 75 años
- Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes:
diabetes mellitus, enfermedad coronaria, o hipertensión

19. Aspectos Prácticos de
Dabigatrán

20. POSOLOGÍA DABIGATRÁN en la prevención de
ictus en pacientes con fibrilación auricular
DABIGATRÁN
(según ficha técnica aprobada por la EMA)
• Dosis recomendada: 150 mg dos veces al día.
Pacientes de edad avanzada
• 75‑80 años: 150 mg dos veces al día.
- Se puede considerar la dosis de 110 mg dos veces al día a
criterio del médico cuando el riesgo tromboembólico es bajo y
el riesgo de hemorragia es alto.
• 80 años o más: 110 mg dos veces al día (debido al mayor
riesgo de hemorragia en esta población).

21. Situaciones especiales
Insuficiencia renal
El tratamiento con dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal grave
(aclaramiento de creatinina (ACr) < 30 ml/min) está contraindicado.
Para pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr 30‑50 ml/min)
la dosis recomendada de dabigatrán es también de 300 mg
tomados en una cápsula de 150 mg dos veces al día.
Sin embargo, para pacientes con alto riesgo de sangrado,
se debe considerar una reducción de la dosis de Dabigatran a 220 mg
tomados en una cápsula de 110 mg dos veces al día
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011

22. Situaciones especiales
Insuficiencia renal
Recomendaciones:
Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal
calculando el aclaramiento de creatinina (ACr),
con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave
(es decir, ACr < 30 ml/min).
En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal,
debe evaluarse la función renal una vez al año, como mínimo.
Insuficiencia hepática
No se recomienda el uso de dabigatrán en pacientes con elevación de las
enzimas hepáticas > 2 veces el límite superior de la normaldiad.
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011

23. Factores que incrementan el riesgo de sangrado:
CONSIDERAR REDUCIR DOSIS (110mg/12h):
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011

24. Contraindicaciones
- Insuficiencia renal grave Acr<30ml/min
- Hipersensibilidad a dabigatran o excipientes
- Hemorragia activa clinicamente significativa
- Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia
- Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia
- Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar
a la supervivencia
- Tratamiento concomitante con KETOCONAZOL, CICLOSPORINA,
ITRACONAZOL Y TACROLIMUS

25. Switching
AVK → Dabigatrán:
Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatran
cuando el INR sea < 2
Dabigatrán → AVK
- Si ACr≥50 ml/min: iniciar AVK 3 dias antes de suspender Dabigatran
- Si ACr 30-50 ml/min: iniciar AVK 2 dias antes de suspender Dabigatran
Dabigatrán → anticoagulante parenteral:
- Esperar 12 h desde la última dosis de Dabigatran
Anticoagulante parenteral → Dabigatrán:
- Empezar tratamiento con Dabigatran entre 0-2 horas antes
de la siguiente dosis pautada de anticoagulante parenteral
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011

26. Procedimientos de cara a cirugía
Intervenciones/procedimientos invasivos:
Función renal (ACr en Semivida Suspender dabigatrán antes de una cirugía
ml/min) estimada programada
(horas) Alto riesgo de Riesgo estándar
sangrado o cirugía
mayor
≥ 80 ~ 13 2 días antes 24 horas antes
≥ 50‑< 80 ~ 15 2‑3 días antes 1‑2 días antes
≥ 30‑< 50 ~ 18 4 días antes 2‑3 días antes
(> 48 horas)
- Reaunudar Dabigatran lo antes posible una vez restablecida hemostasi
- Intervenciones agudas: retrasar si es posible al menos 12 horas
desde la última dosis.
Ficha Tecnica EMA Agosto 2011

27. MANEJO DE LA FRECUENCIA
Y EL RITMO

28. MANEJO AGUDO DE LA FA

FA < 48 horas: RECUPERAR RITMO SINUSAL

F
Flecainida/Propafenona (sin cardiopatía estructural)

Amiodarona (cardiopatía estructural)

FA > 48 horas: CONTROL DE LA FRECUENCIA
(
(Objetivo FC en reposo 80-100 lpm)

Betabloqueantes

Calcioantagonistas

29. MANEJO A LARGO PLAZO

CONTROL RITMO vs CONTROL FRECUENCIA:
− Ningún estudio clínico ha demostrado beneficio del
tratamiento de control del ritmo en mortalidad.
− Aún cuando el objetivo último es restablecer el
ritmo sinusal, se debe continuar con la medicación
de control de la frecuencia para controlar la
frecuencia ventricular en las recurrencias de FA.
− El tratamiento de control del ritmo es razonable
para mejorar síntomas; no debe servir para
interrumpir anticoagulación, el tratamiento de
control de la frecuencia o el tratamiento de la
cardiopatia subyacente.

30. ESTRATEGIA: CONTROL DE LA FRECUENCIA

BETABLOQUEANTES.

CALCIO-ANTAGONISTAS.

DIGOXINA: Eficaz para control FC en reposo ( no en
e
ejercicio)

DRONEDARONA: No está aprobada en FA
permanente

AMIODARONA: Pacientes con mal control de la
frecuencia con otros fármacos

31. ESTRATEGIA: CONTROL DE LA FRECUENCIA
Fibrilación auricular
Estilo de vida inactivo Estilo de vida activo
Enfermedad asociada
Ninguna o Insuficiencia EPOC
hipertensión cardiaca
Digitalicos Betabloqueantes Betabloqueantes Diltiazem
Betabloqueantes Diltiazem Digitalicos Verapamilo
Diltiazem Verapamilo Digitalicos
Verapamilo Digitalicos Betabloqueantes
cardioselectivos

32. ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO

El objetivo es la reducción de los síntomas relacionados
con FA.

La eficacia de los fármacos antiarrítmicos para mantener el
ritmo sinusal es moderada.

El tratamiento antiarritmiaco reduce, más que eliminar, las
recurrencias de FA.

Si un fármaco falla, se puede conseguir una adecuada
respuesta clínica con otro fármaco.

La proarritmia o los efectos secundarios extracardiacos
son frecuentes.

La elección del fármaco antiarritmico debe estar guiada, por
criterios de seguridad más que de eficacia.

33. ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO

BETABLOQUEANTES: Sólo moderadamente efectivos para
prevenir recurrencias.

FLECAINIDA/PROPAFENONA:
− No utilizar en pacientes con cardiopatia estructural o
enfermedad coronaria.
− Asociar bloqueo concomitante del nodo AV

AMIODARONA:
− Pacientes con cardiopatía estructural.
− Recurrencias de FA frecuentes y sintomaticas con otros
FAA

DRONEDARONA: Menos eficaz que amiodarona pero menos
efectos secundarios.

34. ESTRATEGIA: CONTROL DEL RITMO
Sin cardiopatia estructural Cardiopatia estructural significativa
significativa
HT EC ICC
Sin HVI HVI NYHA NYHA
I/II III/IV
Flecainida/Propafenona Dronedarona
Dronedarona/Sotalol Dronedarona Sotalol Dronedarona
Amiodarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona

35. GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
ESKERRIKASKO!