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12-Septiembre-2018
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infarto agudo del miocardio?
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de referencia superior. La lesión es
considerada aguda solo si existe una
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Criterios clínicos para Infarto del Miocardio
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detectada por biomarcadores cardiacos
anormales en el contexto de evidencia de
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Tipo de IAM secundario a ruptura/erosión de la
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• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
• Tipo 4
• Tipo 5
Tipo de IAM secundario a desequilibrio
aporte/demanda de oxigeno
• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
• Tipo 4
• Tipo 5
Tipo de IAM por Muerte Súbita
• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
• Tipo 4
• Tipo 5
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• Tipo 4a
• Tipo 4b
• Tipo 4c
Tipo de IAM por CABG (RVM)
• Tipo 1
• Tipo 2
• Tipo 3
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European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Hipotensión /
Choque
Taquiarritmia
ventricular
Sin lesión Miocárdica
cTn elevadas = Lesión
miocárdica
Evidencia clínica de
lesión miocárdica
isquémica aguda =
Infarto del miocardio
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Valor elevado de troponina cardiaca >99 percentil limite superior de referencia
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estable
Con isquemia
aguda
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Ateroesclerosi
s + trombosis
Desequilibrio del
aporto y
demanda de O2
IAM tipo 1
Ruptura de placa
Erosión de placa
IAM tipo 2
Hipertensión severa
Taquiarritmia sostenida
Sin isquemia
aguda
Lesión Miocárdica
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Falla cardiaca aguda
Miocarditis
Lesión Miocárdica
Crónica
Enfermedad cardiaca
estructural
Enfermedad renal crónica
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Lesión miocárdica relacionada a isquemia
miocárdica aguda
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Condiciones cardiacas:
• Falla cardiaca
• Miocarditis
• Cardiomiopatía (cualquier tipo)
• Síndrome Takotsubo
• Procedimiento revascularización coronaria
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revascularización
• Ablación con catéter
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miocárdica aguda debido a desequilibrio
aporte/demanda oxigeno
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• Taquiarritmia sostenida
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ventricular izquierda
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IAM tipo 1
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Criterios para IAM tipo 1
Detección de un aumento y/o descenso de los
valores de cTn con por lo menos un valor por
arriba de la percentila 99 del limite de
referencia superior y con al menos uno de lo
siguiente:
• Síntomas de isquemia miocárdica aguda
• Cambios nuevos isquémicos en EKG
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de nueva perdida de
miocardio viable o nueva anormalidad en la
movilidad de una región en un patrón
consistente con una etiología isquémica
• Identificación de un trombo coronario por
angiografía incluyendo imagen
intracoronario o por autopsia
IAM tipo 2
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Criterios para IAM tipo 2
Detección de un aumento y/o descenso de los
valores de cTn con por lo menos un valor por
arriba de la percentila 99 del limite de
referencia superior y evidencia de un
desequilibrio entre el aporto y demanda de
oxigeno miocárdico no relacionado con
trombosis coronaria, requiriendo al menos uno
de lo siguiente:
• Síntomas de isquemia miocárdica aguda
• Cambios nuevos isquémicos en EKG
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de nueva perdida de
miocardio viable o nueva anormalidad en la
movilidad de una región en un patrón
consistente con una etiología isquémica IAM
CESST 3-
24%
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Infarto del
Miocardio
tipo 2
Contexto
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coronaria
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Taquiarritmia sostenida
IAM tipo 3
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Criterios para IAM tipo 3
Pacientes quienes sufren de muerte súbita, con
síntomas sugestivos de isquemia miocárdica
acompañado de nuevos cambios isquémicos
en EKG o fibrilación ventricular, pero que
fallecieron antes de poder tomar muestras
sanguíneas para biomarcadores, o antes de
poder identificar el incremento de
biomarcadores cardiacos, o Infarto del
miocardio detectado por autopsia.
Incidencia:
10/100,000
personas/año
3-4% de
los IAM
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Criterios para infarto agudo del miocardio (Tipos 1,2 y 3)
Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la
percentila 99 del limite de referencia superior y con al menos uno de lo siguiente:
• Síntomas de isquemia miocárdica aguda
• Cambios nuevos isquémicos en EKG
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una
región en un patrón consistente con una etiología isquémica
• Identificación de un trombo coronario por angiografía incluyendo imagen intracoronario o por autopsia (tipo
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European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Criterios para IAM tipo 4a
IAM relacionado a intervención coronaria se define
como una elevación de los niveles de cTn más de 5
veces por arriba de la percentila 99 del limite de
referencia superior en pacientes con valores basales
normales. En pacientes con niveles de cTn elevados
previos al procedimiento en los cuales los niveles de
cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los
niveles de cTn post-procedimiento deben
incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post-
procedimiento absolutos deben ser por lo menos 5
veces más de la percentila 99 del limite de referencia
superior. Además, uno de los siguientes elementos es
requerido:
• Cambios nuevos isquémicos en EKG
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de nueva perdida de
miocardio viable o nueva anormalidad en la
movilidad de una región en un patrón consistente
con una etiología isquémica
• Hallazgos angiograficos consistentes con una
complicación del procedimiento limitante del flujo
tal como son la disección coronaria, oclusión de
una arteria epicardica mayor o una oclusión/trombo
en rama lateral, alteración del flujo colateral, o
embolizacion distal.
Criterios para IAM tipo 4b
Trombosis de stent, documentada por angiografía
o autopsia usando los mismo criterios de IAM tipo
1
Se clasifica según tiempo de aparición posterior a
procedimiento de ICP:
• Agudo: 0-24hrs
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Re-estenosis de stent, documentada por
angiografía o autopsia usando los mismo criterios
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Criterios para IAM tipo 5
IAM relacionado a cirugía revascularización miocárdica,
se define como una elevación de los niveles de cTn
más de 10 veces por arriba de la percentila 99 del limite
de referencia superior en pacientes con valores basales
normales. En pacientes con niveles de cTn elevados
previos a la intervención en los cuales los niveles de
cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los
niveles de cTn post-intervención deben incrementarse
>20%. Sin embargo, los niveles post-procedimiento
absolutos deben ser por lo menos 10 veces más de la
percentila 99 del limite de referencia superior. Además,
uno de los siguientes elementos es requerido:
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Oclusión de nuevo puente evidenciado por imagen
o nueva oclusión de arteria coronaria nativa
• Evidencia por imagen de nueva perdida de
miocardio viable o nueva anormalidad en la
movilidad de una región en un patrón consistente
con una etiología isquémica
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• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región
en un patrón consistente con una etiología isquémica
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Criterios para Infarto del Miocardio previo o
silente/no reconocido:
Cualquiera de los siguientes criterios cumple el
diagnostico de infarto del miocardio previo o silente/no
reconocido:
• Desarrollo de ondas Q patológicas, con o sin
síntomas, en ausencia de causas no isquémicas
• Evidencia por imagen de nueva perdida de
miocardio viable en un patrón consistente con una
etiología isquémica
• Hallazgos patológicos de infarto del miocardio
previo
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
EKG
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
Elevación-ST
Nueva elevación-ST en el punto-J en 2 derivaciones contiguas con
un punto de corte: >1mm en todas las derivaciones excepto v2-v3,
donde el punto de corte que aplica:
• >2mm en hombres >40 años
• >2.5mm en hombre <40 años
• >1.5mm en mujeres independientemente de la edad
Depresión-ST y cambios en onda T
Nueva depresión horizontal o descendente del ST >0.5mm en 2
derivaciones contiguas y/o inversión T >1mm en 2 derivaciones
contiguas con onda R prominente o Relación R/S >1
Manifestaciones electrocardiográficas sugestivas de
isquemia miocárdica aguda (En ausencia de hipertrofia
ventricular izquierda y bloqueos de rama)
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Cualquier onda Q en derivaciones v2-v3 >0.02
segundos o complejos QS en derivaciones v2-v3
Onda Q >0.03 segundos y >1mm profundidad o
complejo QS en derivaciones I,II,AvL, AvF o v4-v6 en
cualquiera de 2 derivaciones contiguas (I, AvL; v1-v4;
II, III, AvF)
Onda R >0.04 segundos en v1-v2 y relación R/S >1
con una onda T concordante positiva en ausencia de
defecto de conducción
Cambios electrocardiográficas asociados con infarto
del miocardio previo (En ausencia de hipertrofia
ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda)
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Hipertrófica”
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“Miocarditis”
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posteriores 28 días de un IAM
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Cuarta definicion universal de infarto del miocardio 2018

  • 1. Dr. Ricardo Mora Moreno R3 Cardiología Matricula: 98085599 León, Guanajuato 12-Septiembre-2018
  • 2. ¿En que año se realizó la primera definición de infarto agudo del miocardio? • 1900 • 1949 • 1959 • 1969
  • 3. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 AST CPK CPK- MB cTnT cTnI Myocardial Infarction: This disease is due to obstruction of the coronary circulation causing the necrosis of a macroscopic, circumscribed área of the myocardium
  • 4. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Nuevos conceptos Diferenciación de infarto del miocardio y lesión miocárdica Realce discreto de lesión miocárdica peri-procedimiento después de procedimiento cardiacos y no-cardiacos de infarto del miocardio Consideración del remodelado eléctrico (memoria cardiaca) en la evaluación de anormalidades en la repolarización con taquiarritmia, estimulación, y alteraciones relacionadas con la frecuencia de conducción Uso de resonancia magnética cardiovascular para definir la etiología de lesión miocárdica Uso de angiografía coronaria por tomografía computarizada en sospecha de infarto del miocardio
  • 5. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios de lesión miocárdica Se define como detección de valores de cTn elevadas por arriba del percentil 99 del limite de referencia superior. La lesión es considerada aguda solo si existe una elevación y/o descenso de los valores de cTn Criterios clínicos para Infarto del Miocardio Presencia de lesión miocárdica aguda detectada por biomarcadores cardiacos anormales en el contexto de evidencia de isquemia miocárdica aguda
  • 6. Tipo de IAM secundario a ruptura/erosión de la placa • Tipo 1 • Tipo 2 • Tipo 3 • Tipo 4 • Tipo 5
  • 7. Tipo de IAM secundario a desequilibrio aporte/demanda de oxigeno • Tipo 1 • Tipo 2 • Tipo 3 • Tipo 4 • Tipo 5
  • 8. Tipo de IAM por Muerte Súbita • Tipo 1 • Tipo 2 • Tipo 3 • Tipo 4 • Tipo 5
  • 9. Tipo de IAM por Trombosis de stent • Tipo 4a • Tipo 4b • Tipo 4c
  • 10. Tipo de IAM por CABG (RVM) • Tipo 1 • Tipo 2 • Tipo 3 • Tipo 4 • Tipo 5
  • 11. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Hipotensión / Choque Taquiarritmia ventricular Sin lesión Miocárdica cTn elevadas = Lesión miocárdica Evidencia clínica de lesión miocárdica isquémica aguda = Infarto del miocardio
  • 12. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Valor elevado de troponina cardiaca >99 percentil limite superior de referencia Elevación y/o descenso Troponina Nivel de troponina estable Con isquemia aguda Infarto Agudo del Miocardio Ateroesclerosi s + trombosis Desequilibrio del aporto y demanda de O2 IAM tipo 1 Ruptura de placa Erosión de placa IAM tipo 2 Hipertensión severa Taquiarritmia sostenida Sin isquemia aguda Lesión Miocárdica Aguda Falla cardiaca aguda Miocarditis Lesión Miocárdica Crónica Enfermedad cardiaca estructural Enfermedad renal crónica
  • 13. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Lesión miocárdica relacionada a isquemia miocárdica aguda Ruptura de placa ateroma con trombosis Otras causas de lesión miocárdica Condiciones cardiacas: • Falla cardiaca • Miocarditis • Cardiomiopatía (cualquier tipo) • Síndrome Takotsubo • Procedimiento revascularización coronaria • Procedimiento cardiaco diferente a revascularización • Ablación con catéter • Descargas de desfibrilador • Contusión cardiaca Condiciones sistémicas: • Sepsis, enfermedad infecciosa • Enfermedad renal crónica • EVC, hemorragia subaracnoidea • Embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar • Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis) • Agentes de quimioterapia • Pacientes enfermos críticos • Ejercicio agotador Lesión miocárdica relacionada a isquemia miocárdica aguda debido a desequilibrio aporte/demanda oxigeno Perfusión miocárdica reducida • Espasmo arteria coronaria, disfunción microvascular • Embolismo coronario • Disección arteria coronaria • Bradiarritmia sostenida • Choque o hipotensión • Falla respiratoria • Anemia severa Demanda de oxigeno miocárdica incrementada • Taquiarritmia sostenida • Hipertensión severa con o sin hipertrofia ventricular izquierda Causas de elevación de valores de troponina cardiaca debidos a lesión miocárdica
  • 14. IAM tipo 1 European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios para IAM tipo 1 Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior y con al menos uno de lo siguiente: • Síntomas de isquemia miocárdica aguda • Cambios nuevos isquémicos en EKG • Desarrollo de ondas Q patológicas • Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica • Identificación de un trombo coronario por angiografía incluyendo imagen intracoronario o por autopsia
  • 15. IAM tipo 2 European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios para IAM tipo 2 Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior y evidencia de un desequilibrio entre el aporto y demanda de oxigeno miocárdico no relacionado con trombosis coronaria, requiriendo al menos uno de lo siguiente: • Síntomas de isquemia miocárdica aguda • Cambios nuevos isquémicos en EKG • Desarrollo de ondas Q patológicas • Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica IAM CESST 3- 24%
  • 16. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Infarto del Miocardio tipo 2 Contexto Mecanismos Desequilibrio en aporte y demanda de oxigeno Secundario a otra enfermedad o proceso Principal motivo que lleva a presentación clínica (dolor toracico) Hipotensión / Choque Anemia severa Falla respiratoria Bradiarritmia severa Hipertensión severa +/- hipertrofia ventricular izquierda Ateroesclerosis coronaria reparada Espasmo coronario / disfunción microvascular coronaria Embolismo coronario Disección arteria coronaria +/- Hematoma intramural Taquiarritmia sostenida
  • 17. IAM tipo 3 European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios para IAM tipo 3 Pacientes quienes sufren de muerte súbita, con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica acompañado de nuevos cambios isquémicos en EKG o fibrilación ventricular, pero que fallecieron antes de poder tomar muestras sanguíneas para biomarcadores, o antes de poder identificar el incremento de biomarcadores cardiacos, o Infarto del miocardio detectado por autopsia. Incidencia: 10/100,000 personas/año 3-4% de los IAM
  • 18. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios para infarto agudo del miocardio (Tipos 1,2 y 3) Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior y con al menos uno de lo siguiente: • Síntomas de isquemia miocárdica aguda • Cambios nuevos isquémicos en EKG • Desarrollo de ondas Q patológicas • Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica • Identificación de un trombo coronario por angiografía incluyendo imagen intracoronario o por autopsia (tipo 1; no en tipo 2 y 3) Infarto del Miocardio tipo 1: atero-trombosis aguda Infarto del Miocardio tipo 2: alteración aporte/demanda O2 Infarto del Miocardio tipo 3: Muerte súbita
  • 19. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios para IAM tipo 4a IAM relacionado a intervención coronaria se define como una elevación de los niveles de cTn más de 5 veces por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior en pacientes con valores basales normales. En pacientes con niveles de cTn elevados previos al procedimiento en los cuales los niveles de cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los niveles de cTn post-procedimiento deben incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post- procedimiento absolutos deben ser por lo menos 5 veces más de la percentila 99 del limite de referencia superior. Además, uno de los siguientes elementos es requerido: • Cambios nuevos isquémicos en EKG • Desarrollo de ondas Q patológicas • Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica • Hallazgos angiograficos consistentes con una complicación del procedimiento limitante del flujo tal como son la disección coronaria, oclusión de una arteria epicardica mayor o una oclusión/trombo en rama lateral, alteración del flujo colateral, o embolizacion distal. Criterios para IAM tipo 4b Trombosis de stent, documentada por angiografía o autopsia usando los mismo criterios de IAM tipo 1 Se clasifica según tiempo de aparición posterior a procedimiento de ICP: • Agudo: 0-24hrs • Subagudo: >24hrs a 30 días • Tardía: >30 días a 1 año • Muy tardía: >1 año Criterios para IAM tipo 4c Re-estenosis de stent, documentada por angiografía o autopsia usando los mismo criterios de IAM tipo 1
  • 20. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios para IAM tipo 5 IAM relacionado a cirugía revascularización miocárdica, se define como una elevación de los niveles de cTn más de 10 veces por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior en pacientes con valores basales normales. En pacientes con niveles de cTn elevados previos a la intervención en los cuales los niveles de cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los niveles de cTn post-intervención deben incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post-procedimiento absolutos deben ser por lo menos 10 veces más de la percentila 99 del limite de referencia superior. Además, uno de los siguientes elementos es requerido: • Desarrollo de ondas Q patológicas • Oclusión de nuevo puente evidenciado por imagen o nueva oclusión de arteria coronaria nativa • Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica
  • 21. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Infarto del Miocardio tipo 4a: >5 veces cTn Infarto del Miocardio tipo 5: >10 veces cTn
  • 22. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Criterios para infarto del miocardio previo o silente/no reconocido Cualquiera de los siguientes criterios cumple el diagnostico de infarto del miocardio previo o silente/no reconocido: • Desarrollo de ondas Q patológicas • Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica • Hallazgos patológicos de un infarto del miocardio previo Criterios para Infarto del Miocardio previo o silente/no reconocido: Cualquiera de los siguientes criterios cumple el diagnostico de infarto del miocardio previo o silente/no reconocido: • Desarrollo de ondas Q patológicas, con o sin síntomas, en ausencia de causas no isquémicas • Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable en un patrón consistente con una etiología isquémica • Hallazgos patológicos de infarto del miocardio previo
  • 23. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
  • 24. EKG European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Elevación-ST Nueva elevación-ST en el punto-J en 2 derivaciones contiguas con un punto de corte: >1mm en todas las derivaciones excepto v2-v3, donde el punto de corte que aplica: • >2mm en hombres >40 años • >2.5mm en hombre <40 años • >1.5mm en mujeres independientemente de la edad Depresión-ST y cambios en onda T Nueva depresión horizontal o descendente del ST >0.5mm en 2 derivaciones contiguas y/o inversión T >1mm en 2 derivaciones contiguas con onda R prominente o Relación R/S >1 Manifestaciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica aguda (En ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueos de rama)
  • 25. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Cualquier onda Q en derivaciones v2-v3 >0.02 segundos o complejos QS en derivaciones v2-v3 Onda Q >0.03 segundos y >1mm profundidad o complejo QS en derivaciones I,II,AvL, AvF o v4-v6 en cualquiera de 2 derivaciones contiguas (I, AvL; v1-v4; II, III, AvF) Onda R >0.04 segundos en v1-v2 y relación R/S >1 con una onda T concordante positiva en ausencia de defecto de conducción Cambios electrocardiográficas asociados con infarto del miocardio previo (En ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda)
  • 26. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Puntos de inserción “Miocardiopatía Hipertrófica” Pared media “Miocarditis” Subepicardica “Miocarditis”
  • 27. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Presentación de un IAM en los posteriores 28 días de un IAM incidente (primer IAM) Presentación de un IAM en los primeros 28 días después de un IAM incidente (primer IAM)
  • 28. Gracias! European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462