Terapia de reperfusión IAM

TERAPIA DE
REPERFUSIÓN
DRA. ARIADNA MUÑOZ ROJAS
R3 MEDICINA DE URGENCIAS

Inicio de los
sintomas
PCI en sala de
hemodinamia con
experiencia
Dx IAM fibrinolisis
Vs
Opciones de reperfusión
1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al. ACCF / AHA Guideline 2013 Guideline for
the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Task Force on Practice
Guidelines. 2013. doi:10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

Paciente con
STEMI
candidato
para
repefrusión
Hospital con
PCI
Realizara PCI
primaria,
Puerta balón
≤90 min Clase
I - A
Coronariografí
a diagnóstica
PCI
Terapia
Medica
Bypass
cardiaco
Hospital sin
PCI ≤ 30 min
Traslado a
hospital PCI,
puerta – balón
≤ 120 min
Clase I-B
Administración
fibrinólisis , puerta-
aguja 30 min cuanto
PCI > 120 min Clase
IB
Reperfusión fallida
o re-oculsión
traslado a PCI
Clase IIa-B
Traslado a
angiografía y
resvascularizació
n 3-24h Clase IIa-
B
1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al.
ACCF / AHA Guideline 2013 Guideline for the
Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
Task Force on Practice Guidelines. 2013.
doi:10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

Candidato Reperfusión
Paciente con infarto diagnosticado <12 hrs (IA)
Datos clínicos o EKG de isquemia activa (IIa-B)
DANAMI-2
Coronariografía vs tromobilisis
Pacientes trasladados a hospitales con PCI
presenta menor tasa de reinfarto y disminuye
mortalidad
NCDF ACTION –GWTG
14821 px
≤ 30 min atención mejora reperfusión disminuye
mortalidad

Método Reperfusión
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Pacientes con IAMCEST que se presentan a
hospitales con capacidad de ICP deben ser
tratados con ICP primaria en los primeros 90
min.
Pacientes con IAMCEST que se presentan a
hospitales sin capacidad de ICP y no pueden ser
transportados a un centro con PCI en los
proximos 90 a 120 minutos deben ser tratados
con trombolisis en los primeros 30 minutos, si no
hay contraindicacion.

Fibrinólisis Pre hospitalaria
CAPTIM / WEST / USIC
Disminución de la mortalidad a los 5 años con
fibrinólisis pre-hospitalaria a las 2 hrs de inicio de
sintomatología

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:
Desenlaces a corto plazo
7
4.5
2.2
6
1 0
7 89
7 7
21
2 1
5
13
0
5
10
15
20
25
30
35
PCI
Frequency(%)
P=0.0002
P=0.0003 P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P=0.0004
P=0.032
P < 0.0001
Death Death,
no
SHOCK
data
Recurr.
MI
Recurr.
Ischemi
a
Total
Stroke
Hemorr
h.Stroke
Major
Bleed
Death
MI
CVA
Fibrinolysis
N = 7739
Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:
Desenlaces a largo plazo
Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

CORONOARIOGRAFÍA
Intervención percutánea
coronaria
I

Symptoms to balloon inflation (minutes)
One-yearmortality,%
6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001
N = 1791
RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay
(P = 0.04)
P < 0.000112
10
8
6
4
2
0 0 60 120 180 240 300 360
Tiempo puerta balon: mortalidad
DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223.

Indicaciones PCI
Inicio síntomas isquemia <12 hrs (Clase IA)
Inicio síntomas isquémica <12h y que este
contraindicado terapia con fibrinólisis sin importar el
tiempo de retraso de traslado (Clase IB)
Choque cardiogénico o Falla cardiaca severa aguda
irrespectivamente del tiempo de inicio del IAM (Clase
IB)
Evidencia de isquemia continua a las 12 a 24 hrs de
inicio de sintomatología (Clase IIa-B)
PCI en una arteria no infartada y en paicentes sin
compromiso hemodinámico (IIIB)1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al. ACCF / AHA Guideline 2013 Guideline for

Beneficios de PCI
Produce flujo TIMI3
Menor riesgo de sangrado
Menor tasa de isquemia recurrente o re-infarto
Disminuye la frecuencia e procedimientos de
revascularización
Disminuye la hemorragia intracraneal
Menor muerte
Se recomiendo aspiración manual del trombo

Complicaciones PCI
Problemas en el sitio de punción
Reacción adversa al medio de contraste
Reacción adversa a la terapia antitrombótica
Complicaciones técnica

Fenómeno “No-Reflow”
Perfusión miocárdica suboptima a pesar de la
restauración del flujo epicardio en la arteria
infartada secundario a inflamación, daño
endotelial, edema, ateroembolización,
vasoespasmo o daño de reperfusión miocito
Mayor riesgo de moralidad
Tratamiento
Antagonistas GP IIb/IIIa
Vasodilatadores
Inhibidores metabolicos Nicorandil, pexelizumab

Trombectomía por
Aspiración
Aspiración manual del trombo (Clase IIa-B)
INFUSEAMI
Infusión abciximab intracoronoario y aspiracíón
trombectomia en paciente PCI para CIACEST
anterior
No disminuye el tamaño del infarto
Mejor resolución del evento

Uso STENT en PCI
El uso de STENT es útil en PCI para pacientes con
IAM (IA)
Tipos STENT
Puro metal: uso en pacientes con alto riesgo de
sangrado, inhabilidad a acoplarse a la terapia de un
año antiplaquetaria o anticipo de cirugía invasiva en el
siguiente año (IC)
Stent liberador de fármaco (coblato-cromio con
everolimus): No utilizados en paciente que no toleren o
sean incapaces de completar en tratamiento
prolongado antiplaquetario por el alto riesgo de
trombosis en STENT (Clase III-B)

Terapia Adjunta con PCI
Aspirina
152-325 mg carga previos a procedimiento (IB)
81-325 mg diario de mantenimiento indefinidamente
(IA)
81mg dosis preferida (IIa-B)
CURRENT OASIS 7
No report diferencia en eficacia ni seguridad en
dosis de mantenimiento de 325 vs 81 mg

Terapia adjunta PCI: Inhibidores P2Y12
Dosis de carga
Clopidogrel 600mg (IB)
Prasugrel 60 mg (IB)
Ticagrelor 180 mg (IB)
Mantenimiento y duración
Stent medicado terapia por 1 año
Clopidogrel 75 mg cada 24 hrs (IB)
Proasugrel 10 mg cada 24 hrs (IB)
Ticagrelor 90 mg cada 12 hrs (IB)
Stent no medicado terapia por 1 año
Clopidogrel 75 mg cada 24 hrs (IB)
Proasugrel 10 mg cada 24 hrs (IB)
Ticagrelor 90 mg cada 12 hrs (IB)
Stent medicado
Clopidogrel, prasugrel o ticagrelos posterior a un año
(IIbC)
Pacientes con IAM con previo EVC o ATI: prasugrel (IIIB)1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al. ACCF / AHA Guideline 2013 Guideline for

Terapia adjunta PCI: Inhibidores P2Y12
ARMYDA 6
Mayor beneficio en dosis altas de clopiodgrel
TRITON TIMI 38
Omeprazol interfiere con el metabolizmo del clopidogrel
pero no afecta en su farmacocineteica
Menor incidencia de trombosis de Stent con prasugrel en
los primeros 30 días
Prasugrel esta contraindicado:
Pacientes con EVC previo o AIT
≥ 75 años
< 60 kg peso
Dosis de 5 mg cada 24 horas disminuye riesgo de
sangrado

Terapia adjunta PCI: antagonistas
receptores IIb/IIIa con HNF o
bivalirudin
Abcximab 0.25 mg/kg bolo después 0.125
mg/kg/min (max 10 mcg/min) (IIa-A)
Abcicximab intracoronario 0.25 mg/kg bolo (IIb-
B)
Tirofiban 25 mcg/kg bolo IV seguido 0.15
mg/kg/min
Px CrCl <30 ml/min reducir infusión 50%
Eptifiatide (IIa/B( 180 mcg/kg seguido de 2
mcg/kg/min y segundo bolo a los 10 min de 180
mcg/kg
Px CrCl <50 mL/min reducir infusión al 50%
Evitar en paciente en hemodiálisis

Terapia Adjunta PCI:
anticoagulante
HNF:
Con AntR GP IIb/IIIa 50-70 U/kg Bolo IV (Ic)
Sin AntR GP IIb/IIIa 70-100 U/kg bolo IV (Ic)
Bivalirudina(IB) 0.75 mg/kg bolo IV seguido de
infusión 1.75 mg/kg/h con o sin tratmiento previo
con HNF
Se puede dar bolo adicion de 0.3mg/kg si se e
necesario
Reducir infusión a 1 mg/kg/hr si CrCl <30 mL/min
Prefiere tratamiento de HNF con AntR GP IIb/IIIa
en paciente con alto riesgo de sangrado (IIa-B)

Terapia Adjunta PCI:
anticoagulante
HORIZONS-AMI
Bivalirudin con anticoagulante oral buena
alternativa para PCI primaria

Indicaciones Trombolisis >120
min retraso para PCI
Síntomas IAM <12 h (IA)
Evidencia clínica o EKG de continua en IAM de
12 a 24 h después de inicio de sintomatología y
que involucre área amplia de tejido del miocardio
o inestabilidad hemodinámica (IIa-C)

Fibrinolisis
No se debe utilizar en pacientes asintomaticos
quienes sus sintomas iniciaron hace mas de 24h.
No se debe utilizar en pacientes con depresión
del ST, excepto si se sospecha un IAM posterior.

Presentacion temprana (<3h), ausencia de
contraindicaciones y demora en la terapia
invasiva.
Transporte prolongado
Tiempo puerta balon > 90 min.
(Tiempo-balon) – (tiempo aguja) >60 min.
La estrategia invasiva no sea una opción.
La sala de hemodinamia este ocupada.
Acceso vascular difícil.
No acceso a una sala de hemodinamia con
experiencia.
Cuando preferir la trombolisis
?
Si la presentación es <3h y no hay demora en la terapia
invasiva no hay preferencia.
PRAGUE-2 trial, CAPTIM trial, Vienna STEMI Registry

Reperfusión
farmacológica
Retraso del tratamiento [h]
0 3 6 9 12 15 18 21 24
0
20
40
60
80
Beneficioabsolutopor1000
pacientestratados
Boersma et al, Lancet 1996

Tiempo puerta balon – puerta aguja > 60 min
Favors
PCI
Favors fibrinolysis with
a fibrin-specific agent
13 RCTs
N = 5494
P = 0.04
AbsoluteRiskDifferenceinDeath(%)
30 40 50 60 70 80
PCI-Related Time Delay (minutes)
10 −
5 −
0 −
-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬
Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824.

Contraindicaciones absolutas
• EVC hemorrágico previo o de origen desconocido.
• EVC isquemico en los últimos 3 a 6 meses (excepto < 4.5 h).
• Lesion vascular o neoplasia maligna intracraneal primaria o
metastásica
• Trauma sistemico, facial o craneal severo reciente (<2
meses).
• Sospecha de disección de aorta.
• Sangrado activo (excluyendo la menstruación) o diátesis
hemorrágica.
• Hipertensión severa incontrolable (no responde tratamiento
para emergencia hipertensiva)
• Punciones vasculares no compresibles (biopsia hepatica,
puncion lumbar).
• Tratamiento con estreptoquinasa <6m1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al. ACCF / AHA Guideline 2013 Guideline for

Contraindicaciones relativas
o Hisotira de HAS severa, crónica y mal controlada
o HAS severa >180/110 mmHg.
o Historia de EVC isquemico previo >3 meses
o Demencia
o Patología intracerebral conocida sin CI absoluta
o RCP prolongado >10 min
o Cirugía mayor < 3 semanas
o Embarazo o 1 mes post parto.
o Ulcera peptica activa.
o Uso actual de anticoagulantes orales
o Sangrado interno reciente (2-4 semanas).
o Enfermedad hepatica avanzada.
o Uso previo de estreptoquinasa (5 dias).

Componentes del sistema
fibrinolítico
Activador del plasminógeno tisular
PlasminaPlasminógeno
Productos de la degradación de fibrinaFibrina
inhibe
Inhibidor-1 del activador de plasminógeno
(PAI-1)
2-antiplasminainhibe
BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine
NINTH EDITION

SK tPA
Alteplase
rPA
Reteplase
TNK-tPA
Tenecteplase
Vida media min 20 6 18 20-24
Dosis
Bolo
No 10 a 20 mg 10u 30 mg <60 kg
35 mg 60 - 70
kg
40 mg 80 – 90
kg
50 mg >90 kg
Dosis Infusión 1 500 000
U
(30 -
60min)
0.75 mg/kg/30
min
(max 50 mg)
0.5mg/kg/60 min
(max 35mg)
10 U 30 minu
dsp
No
Reacciones
alérgicas
Si No No No
Especifico de fibrina - ++ + +++
Activación FBG
ligada PLG
No ++ + +++
Limita actividad Fbg
y Plg
No ++ + +++
Permeabilidad
(90min)
TIMI 2 o 3
60-68% 73-84% 84% 85%

Estreptoquinasa
Polipeptido de 414 aminoácidos derivado de
Streptococcus beta-hemolitico del grupo C.
Reacciones alergicas, liberacion de bradiquinina.
Activador indirecto del sistema fibrinolitico.
Vida media de 20 min.
47 000 daltons
Inmunogénico
Eliminación renal.
NINTH EDITION

Alteplasa
Activador tisular del
plasminogeno
No reacciones alérgicas
Vida media de 5 min.
Dosis en 90 min (máximo 100 mg)
Metabolismo hepático
70 000 daltons
NINTH EDITION

Tenecteplase
Activador del plasminogeno
tisular (recombinante).
Mayor especificidad por la
fibrina.
Mayor resistencia a la
inactivación por el inhibidor
del activador del
plasminogeno.
Metabolismo hepático.
Vida media de 24 +/-5 min.
70 000 daltos
NINTH EDITION

Criterios de Reperfusión
Clínico
Mejoría del dolor.
Reflejo Vaso Vagal (Bezold-Jarisch)
Bradicardia, vasodilatación e hipotensión
Activación de receptores cardiacos por estiramiento o
por sustancias alcaloides
Elevado concentración de receptores cardio-inhibitorios
en pared inferior y posterior de VI
23 – 65% IAM inferior
Recuperación del segmento ST mas precoz
Fracción de eyección VI mayor 61 +/- 13%
Menor pico de CK
NINTH EDITION

Criterios de Reperfusión
Electrocardiográfico.
1. Disminución del supradesnivel del ST a los 90 min
1. 50% anterior
2. 70% inferior
2. Inversión de la onda T dentro de las 24 h.
3. Cambios en el QRS.
4. Arritmias de reperfusión
1. Ritmo idioventricular acelerado (50%).
2. Bradicardia sinusal  inferiores
3. Fibrilación ventricular
4. Taquicardia ventricular
Bio-marcadores cardiacos
Elevación máxima de CK <12h

Ritmo idioventricular
acelerado

Terapia Adjunta a
Trombolisis
Aspirina
162 – 325 mg dosis carga (IA)
81-325 mg dosis diaria mantenimiento (IA)
81 mg diaria mantenimiento (IIa-B)

Terapia Adjunta a
Trombolisis
Clopidogrel
<75 años
300mg dosis carga (IA)
75 mg diario por mínimo 14 días y hasta 1 año en
ausencia de sangrado (IA)
<75 años
Sin dosis de cara
75 mg cada 24 hrs por 14 días hasta 1 año en
ausencia de sangrado (IA=

Terapia Adjunta
Trombolisis
HNF (IC)
Bolo IV basada en peso e infusión ajusta a
obtener TTP de 50 a 70s control por 48 hr o hasta
revascularización
Bolo IV 60U/kg maximo (4,000U)
Infusión 12U/kg/h (maximo 1000U)
Enoxaparina (IA)
<75 años:
Bolo IV 30 g seguido a los 15 min 1 mg/kg SC cada
12h
>75 años
Sin bolo dosis 0.75 mg/kg c/12h
CrCl <30 ml/min  1 mg/kg cada 24 hrs1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al. ACCF / AHA Guideline 2013 Guideline for

Terapia adjunta Trombolisis
Fondaparinux (IB)
2.5mg IV
2.5mg SC cada 24 hrs al día siguiente
Containdicado CrCl <30 ml/min

Trombolisis Fallida
Resolución del ST <50%
Ausencia de arritmias de reperfusión 2 hrs
posterior al tratamiento
Predice TIMI <3 en la arteria infartada
sensibilidad 81% especificidad del 88%
Valor predictivo positivo 87%
Valor predictivo negativo 83%

PCI de Rescate
Es razonable trasladar a pacientes de
alto riesgo que fueron trombolizados
en un hospital sin ICP a uno con ICP
tan pronto como sea posible para
realizar ICP segun necesidad o como
parte de una estrategia
farmacoinvasiva.

PCI de rescate
Traslado inmediato posterior a trombolisis en
caso de choque cardiogénico o falla cardiaca
severa (IB)
SHOCK mostro beneficio con
Transferencia urgente en caso de reperfusión
fallida o re-oclusión (IIa-B)
Parte de estrategia invasiva en pacientes
estables con trombolisis efectiva se sugiere PCI
entre 3 a 24 hrs después (IIa-B)

ICP de Rescate
• Trombolisis fallida en pacientes con áreas moderadas a
grandes de miocardio en riesgo.
• Pacientes que desarrollan shock en las primeras 36 horas
y son candidatos para revascularización en las primeras
18 horas del shock.
• Falla cardiaca severa o edema pulmonar.
• Inestabilidad eléctrica.
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-
Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI
Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)

REACT
427 pacientes sin mostrar datos reperfusión a los 90
min
3 opciones tratamiento:
PCI rescate
Tratamiento conservativo
Terapia fibrinolitica
PCI de rescate mostro disminución en:
Mortalidad
Reinfarto
EVC
ICC severa a los 6 meses

Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.
ICP de rescate versus tratamiento conservador
Outcome Rescue PCI Conservative
Treatment
RR (95% CI) P
Mortality, %
(n)
7.3
(33/454)
10.4
(47/457)
0.69
(0.46–1.05)
.09
HF, %
(n)
12.7
(54/424)
17.8
(76/427)
0.73
(0.54–1.00)
.05
Reinfarction,
% (n)
6.1
(21/346)
10.7
(38/354)
0.58
(0.35–0.97)
.04
Stroke, % (n) 3.4
(297)
0.7
(295)
4.98
(1.10–22.48)
.04
Minor bleeding,
% (n)
16.6
(313)
3.6
(307)
4.58
(2.46–8.55)
<.001
In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-
cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a
significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)

CARESS-IN-AMI
Pacientes con IAMCEST con al menos una caracteristica
de alto riesgo, menores de 75 años, tratados (reteplase
(mitad de la dosis), Abciximab, heparina y ASA
inicialmente en un centro sin ICP
Todos los pacientes fueron aleatorizados a transferencia
inmediata a un centro con ICP o tratamiento estándar y
solo ICP de rescate si lo necesitaba
Di Mario et al. Lancet 2008;371.

Definición de alto riesgo
Extensa elevación del ST (> 2mm en derivaciones
anteriores)
Bloqueo de rama izquierda
IAM previo
Killip >II
FEVI <35%

CARESS-IN-AMI
ICP en el 85.6% en el grupo de transferencia
inmediata versus 30.3% en el grupo de
tratamiento estandar
El tiempo de transporte fue 110 min vs 180 min,
p<0.0001).

CARESS-IN-AMI
Toda causa de mortalidad, reinfarto, IAM refractario a 30 dias
10.7%
4.4%
HR=0.40 (0.21-0.76)
Di Mario et al. Lancet 2008;371

CARESS-IN-AMI
No hubo diferencias significativas en las tasas de
sangrado mayor a 30 dias (3.4% versus 2.3%,
p=0.47) or ACV(0.7% versus 1.3%, p=0.50

TRANSFER-AMI
Estudio de estrategia farmacoinvasiva en 1059 pacientes
con IAMCEST (alto riesgo) que se presentaron a
centros sin ICP
Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.

Definicion de alto riesgo
Elevación del ST >2 mm en 2 derivaciones
anteriores o >1 mm en derivaciones inferiores
con al menos uno de los siguientes criterios:
PAS < 100 mmHg
FC > 100 mmHg
Killip II-III
Depresión del ST >2 mm en derivaciones anteriores
Elevación del ST >1mm EN V4R

TRANSFER-AMI
Todos los pacientes fueron trombolizados
(tenecteplase) y aleatorizados a:
Estrategia farmacoinvasiva (transferencia para ICP
en las proximas 6 horas)
Estrategia estandar (solo ICP de rescate)

TRANSFER-AMI
Pharmaco-invasive vs. Standard
Treatment
Median time to TNK
administration from
symptom onset
Approximately 2 hrs in both groups
Median time from
TNK to
catheterization
2.8 hrs vs. 32.5 hrs
Coronary
angiography
98.5% vs. 88.7%
PCI performed 84.9% vs. 67.4%
Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.

TRANSFER-AMI
17.2%
11.0%
Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, falla cardiaca o shock a 30 dia
RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)
CumulativeIncidence
Days
p=0.004
Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26

TRANSFER-AMI
Desenlaces de seguridad
La incidencia de sangrado TIMI (mayor y menor) y
GUSTO (moderado o severo) no fue diferente
Hubo mas incidencia de sangrado GUSTO leve en
el grupo de terapia farmacoinvasiva (13.0%
comparado con 9.0%, p=0.036).
Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.

TRANSFER-AMI
Conclusiones
Los pacientes trombolizados con IAMCEST de alto
riesgo que se presentan a hospitales sin capacidad de
ICP, deben ser transferidos a un hospital con ICP,
independiente del exito de la trombolisis.
Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26

PCI en pacientes post-
trombolisis o sin
tratamiento de reperfusión

Cateterización cardiaca y coronariografia
con la intención de revascularización
posterior a IAM debe de ser realizado en los
siquigentes px:
Choque cardiogénico o IC severa que se
desarrolla después de la presentación inicial (IB)
Riesgo intermedio o alto en los estudios no
invasivos de isquémica (IB)
Isquemia miocárdica espontanea o provocada el
mínimo esfuerzo durante su hospitalización (IC)
Par pacientes con reperfusión fallida o re-
oclusión después de trombolisis (IIa-B)
Pacientes estables posterior a fibrinólisis exitosa
antes del alta, idealmente entre 3 a 24 hrs (IIa-B)

Indicación ICP de una arteria infartada con
estenosis anatómicamente significante en
pacientes inicialmente tratados con fibrinólisis
o sin terapia de reperfusión
Choque cardiogénico o IC severa (IB)
Riesgo intermedio o alto en estudios no invasivos de isquemia (IC)
Isquemia miocárdica espontanea o provocada al mínimo esfuerzo
durante su hospitalización (IC)
PCI retrasada es razonable en pacientes con trombolisis fallida o re-
oclusón, realizándose lo antes posible (IIa-B)

Indicación ICP de una arteria infartada con
estenosis anatómicamente significante en
pacientes inicialmente tratados con fibrinólisis
o sin terapia de reperfusión
Se recomienda idealmente antes de 24 horas pero despues de 2 a 3
horas de fibrinolisis (IIa-B)
PCI tardío como tratamiento invasivo en pacientes estables con
arterias infartadas >24 hrs del IAM
PCI tardío de una arteria infartada en su totalidad >24 horas no debe
ser realizada en pacientes asintomáticas o con enfermedad de 1 o 2
vasos si se encuentran hemodinamicamente y eléctricamente
estables y sin datos de isquemia severa

PCI en arterias no
infartadas previo a alta
hospitalaria
PCI esta indicado en arterias no infartadas en
tiempo separado a la PCI Primaria en pacientes
con síntomas espontanea de isquemia
miocárdica (IC)
PCI es razonable en arterias no infartadas en
tiempo separado de PCI primaria en pacientes
con resultados de riesgo alto o intermedio en
pruebas no invasivas (IIa-B)

Terapia adjunta para PCI
posterior a Trombolisis
Aspirina
162 – 325 mg dosis carga (IA)
81-325 mg dosis diaria mantenimiento (IA)
81 mg diaria mantenimiento (IIa-B)

Inhibidores el receptor P2Y12
Dosis de carga
Px que en fibrinolisis recibieron
dosis de carga continuar con
clopidogrel 75 mg cada 24 hrs (IC)
Px sin dosis de carga de
clopidogrel
PCI ≤ 24 horas posterior a
fibrinolisis carga 300mg clopidogrel
(IC)
PCI >24 hrs posterior a fibrinolisis
carga 600mg (IC)
PCI >24h posterior a tx especifico
fibirina o >48h no especficio de
fribrina carga prasugrel 60 mg (IIa-
B)

Inhibidores el receptor P2Y12
Dosis de mantenimiento
Stent medicado continuar por 1 año
Clopidogrel 75mg cada 24 hrs (IC)
Prasugrel 10 mg cada 24 hrs (IIa-B)
Stent no medicado continuar min 30 días hasta 1
año
Clopoidogre 75 mg cada 24 hrs (IC)
Prasugrel 10 mg cada 24 hrs (IIa-B)

Terapia anticoagulante
Continuar HNF durante PCI administrar bolo IV
adicional PRN mantener niveles terapéuticos
Continuar uso enoxaparina durante PCI (IB)
No dar dosis extra si ultima dosis en las 8hr previas
0.3mg/kg/IV bolo si ultima dosis de 8 a 12h previas
Fondaparinux como único anticoagulante (IIIC)

Indicaciones Bypass
coronario
Bypass coronario urgente indicado en px con
IAM con anatomia coronario no adecuada para
PCI que se presentan una una isquemia
recurrente o activa, choque cardiogénico, IC
severa u otros factores de riesgo (IB)
Bypass recomendando en pacientes con IAM al
momento quirúrgico de reparación de defectos
mecánicos (IB)

Indicaciones Bypass
Coronario
Uso de circulación mecánica es razonable en
pacientes con IAM que se encuentran
hemodinamicamente inestable y requieren de
bypass urgente (IIa-C)
Bypass urgente en las primeras 6 hrs de inicio
delos síntomas en pacientes con IAM sin choque
cardiogenico y que no son candidatos a PCI ni
terapia fibrinolitica (IIb-C)

Bypass y uso de
antiplaquetarios
No se debe restringir el uso de aspirina previo
bypass (IC)
Descontinuar clopidogel o ticagrelor 24 hrs
previas a bypass (IB)
Antagonistas de receptor GP IIb/IIA de corta
acción se debe descontinuar su acción 2 a 4 hrs
previas (IB
Absiximab debe ser descontinuado minimo 12
hrs previas (IB)

Bypass y uso de
antiplaquetarios
Bypass coronario urgente dentro de 24 horas de
administración de clopidogrel o ticagrelor debe
ser administrado si los beneficios mejoran el
riesgo de sangrado (IIb-B)
Bypass coronario urgente dentro de 5 días de
uso de clopidogrel o ticagrelor o 7 días de uso de
prasugrel se puede considerar revascularización
(IIb-C)

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