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                                                                                                                       Original



Hipotermia en pacientes valorados en un Servicio
de Urgencias
V. Játiva Quiroga, F. del Busto Prado, M. B. Gómez Moro, A. Herrero Negueruela, C. Hevia Fernández,
M. Losa Pérez-Curiel

SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS.




RESUMEN                                                              ABSTRACT
                                                                     Hypothermy in emergency department patients
        bjetivo: La hipotermia es una situación poco frecuente,

O       pero de gran interés clínico, debido a que precisa un alto
        índice de sospecha, a su gravedad, a sus complicaciones
y al buen pronóstico con un correcto tratamiento.                    O
                                                                             bjective: Hypothermy is not a very usual situation, but in
                                                                             fact it has a great clinical interest, due to a high suspicion
                                                                             index required, its gravity, its complications and its goods
Métodos: Hemos revisado de forma retrospectiva los casos de hi-      prognosis when correct treatment is provided.
potermia atendidos en Asturias durante 5 años, analizando sus        Method: Cases in this comunity were revised, both prognosis and
características y evolución.                                         evolution.
Resultados: Se atendieron 55 casos de hipotermia de los que 30       Results: Although there are not extremes temperatures in this
eran hombres. Todos presentaban patología asociada. En 38 ca-        area, patients showing graves pathologys associated were atten-
sos hubo exposición al frío y la hipotermia era mayor. Estos tie-    ted, verifying worse prognosis closely connected with celular lisis
nen peor pronóstico, en relación con procesos de lisis celular e     process and kidney failure. In two cases death was resultant.
insuficiencia renal, produciéndose además en dos casos la muer-      Conclusions: So, therefore it is necessary not only a basic patho-
te.                                                                  logy treatment, but also for hypothermia complications.
Conclusiones: La asociación con exposición al frío hace que la
hipotermia sea de mayor grado y peor pronóstico.
                                                                      Key Words: Hypothermia. Emergency. Diagnosis. Treatment.
 Palabras clave: Hipotermia. Emergencia. Diagnóstico.
 Tratamiento.


INTRODUCCIÓN                                                             El ser humano es un organismo homeotermo, es decir, la
                                                                     temperatura central, cabeza y tronco, se mantiene dentro de
                                                                     unos límites muy estrechos, 37-37'5ºC, gracias a unos meca-
      La hipotermia es un estado, potencialmente grave, que es       nismos específicos para ello. Cuando un paciente se encuen-
imprescindible conocer e identificar precozmente, ya que una         tra en situación de hipotermia es debido a que los sistemas
reanimación adecuada consigue buenos resultados sin secue-           de regulación, o bien están alterados, o no han sido capaces
las1-3. En zonas en las que no son frecuentes temperaturas ex-       de mantener la temperatura corporal7-9. Se clasifica, por tanto
tremas, la mayor parte de los pacientes que acuden en hipoter-       la hipotermia, según el mecanismo en:
mia presentan otra patología de base, lo que hace que empeore            1. Hipotermia inducida. Aquella provocada con fines te-
el pronóstico, y por tanto sean más difíciles de manejar4-6.         rapéuticos.



Correspondencia: Victoria Játiva Quiroga. C/ Campoamor nº 12, 4ºD,   Fecha de recepción: 12-6-2001
33002 Oviedo.                                                        Fecha de aceptación: 27-9-2002


                                                                                                                                                     237
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                  TABLA 1. Diagnósticos asociados a hipotermia                       TABLA 2. Alteraciones analíticas en pacientes
                                                                                                   expuestos al frío
                 Diagnósticos asociados a                  Casos
                                                                                    N=38            Normal   x2        x4        x6       x10      x50
                 hipotermia                          nº              %
                                                                                    Urea              12     15         4         4        3
                 - Accidente cerebro-vascular       15             27,2
                                                                                    Creatinina        12     14         5         3        4
                 - Inmersión                        10             18,1
                                                                                    Ac. Úrico         12     17         9
                 - Antitérmicos                     10             18,1
                                                                                    GOT/GPT           9      15         6         4        4
                 - Indigencia                        7             12,7
                                                                                    CPK               6      10         7         4        7         4
                 - Hipoglucemia                      6             10,9
                                                                                    LDH               7      14         6         3        6         2
                 - Infección respiratoria            5                9
                 - Hipotermia central                2              3,6
                                                                                    Se expresan los resultados como número de veces superior con respecto al
                                                                                    valor normal.




                   2. Hipotermia accidental secundaria o urbana. Se produce
              exposición al frío en pacientes susceptibles debido a ingesta      turias, con aproximadamente 390.000 personas, siendo cen-
              de alcohol, fármacos depresores del SNC o edad avanzada.           tro de referencia para el Principado de Asturias con una po-
                   3. Hipotermias por lesión del centro termorregulador.         blación de 1.087.850 individuos. El número de urgencias
                   4. Hipotermias por menor producción de calor.                 anuales está en torno a las 100.000. Se realizó un estudio re-
                   Se define la hipotermia como la disminución de la tem-        trospectivo observacional de todas las historias de los pa-
              peratura central por debajo de 35ºC, medida en recto, esófa-       cientes que ingresaron en urgencias en los últimos 5 años
              go, vejiga, tímpano o grandes vasos y se clasifican, según la      con el diagnóstico de hipotermia, a través de la base de da-
              temperatura, en tres niveles10:                                    tos del servicio de codificación de nuestro hospital. Se ex-
                   – Leve (32º a 35ºC)                                           cluyeron las intoxicaciones etílicas, debido al importante nú-
                   – Moderada (28º a 32ºC)                                       mero de ellas en los meses de invierno y a que se asociaron
                   – Grave (< 28ºC)                                              siempre a hipotermia leve, precisando únicamente tratamien-
                   Las manifestaciones clínicas dependen de la temperatu-        to conservador, y que podría producir un importante sesgo
              ra, y varían desde sensación de frío y escalofríos, hasta el       en nuestro estudio. Se recogieron los datos de las historias
              estado de coma. Dado que los termómetros normales no re-           clínicas y, los que no constaban, a través del paciente o fa-
              gistran temperaturas inferiores a 35ºC, es fundamental la          miliares directamente, mediante llamada telefónica. La reco-
              sospecha clínica. Los pacientes con temperatura corporal in-       gida de datos se realizó a través de hoja de cálculo Access.
              ferior a 30ºC presentan un aspecto similar a la muerte, con        Se utilizaron paquetes estadísticos SPSS y Excel para el aná-
              frialdad, hipotonía, midriasis, tensión arterial indetectable y,   lisis estadístico de las variables.
              sin embargo, tras una reanimación adecuada, no presentan
              secuelas11-13.
                   Al iniciar este estudio nos planteamos los siguientes ob-     RESULTADOS
              jetivos:
                   1. Conocer el número de pacientes que acuden a nuestro            En los últimos 5 años, el número total de pacientes que in-
              servicio de urgencias con hipotermia.                              gresaron en urgencias con el diagnóstico de hipotermia fue de
                   2. Establecer las causas de dicha hipotermia.                 55 casos. Del total, 30 hombres (54,54%) y 25 mujeres
                   3. Establecer el pronóstico y evolución de los pacientes.     (45,46%). Los diagnósticos asociados fueron: Accidente cere-
                                                                                 brovascular (ACV) 15 casos (27,2%), inmersión en agua 10 ca-
                                                                                 sos (18,1%), ingesta de antitérmicos 10 casos (18,1%), indigen-
              MÉTODO                                                             cia 7 casos (12,7%), hipoglucemia 6 casos (10,9%), infección
                                                                                 respiratoria 5 casos (9%), hipotermia central 2 casos (3,6%).
                   Nuestro servicio de urgencias pertenece al Hospital Cen-          Establecimos dos grupos diferentes, aquellos que tuvie-
              tral de Asturias que atiende la población del área IV de As-       ron una exposición al frío, 38 casos (69,09%) que incluye,

238
V. Játiva Quiroga, et al. HIPOTERMIA EN PACIENTES VALORADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS




los pacientes con ACV, inmersión en el agua, indigencia e            rabdomiólisis. En el grupo de no expuestos, la evolución fue
hipoglucemia, cuyas temperaturas oscilaban entre 27º-32ºC,           buena, con una estancia media de 5 días, y no hubo ningún
y el grupo de los no expuestos, 17 casos (30,91%), que son           exitus.
los pacientes con ingesta excesiva de antitérmicos, infección
respiratoria e hipotermia central, con una temperatura central
que oscilaba entre 32º-35ºC.                                         DISCUSIÓN
     Las exploraciones complementarias realizadas en el ser-
vicio de urgencias fueron en todos los pacientes hemograma,               El conocimiento de la hipotermia es fundamental para el
y bioquímica con CPK, y en los más graves, 38 casos                  médico de urgencias, puesto que aunque es una patología
(69,09%), además, gasometría, ECG y Rx de tórax. Los pa-             poco frecuente, precisa un alto índice de sospecha. Suele
cientes que sufrieron exposición al frío presentaron acidosis        asociarse a otras patologías, lo que complica el tratamiento y
metabólica y elevación de CPK en 26 casos (68,42%). Du-              la evolución.
rante el ingreso, se asoció elevación de transaminasas, LDH               El Servicio de Urgencias del Hospital Central de Astu-
y ácido úrico, en 31 pacientes (81,58%). Apareció insu-              rias, se encuentra situado en la cordillera Cantábrica, y aun-
ficiencia renal moderada en 19 casos (50%), e insuficiencia          que en esta región no son habituales las temperaturas extre-
renal grave en 7 casos (18,4%), siendo preciso en 2 pacien-          mas, sí existe un alto porcentaje de humedad y pocas horas
tes (3,6%) diálisis. En el ECG se aprecia en 28 casos                de sol, lo que favorece la hipotermia. Las características so-
(73,68%) bradicardia inferior a 50 latidos por minuto, fibri-        cio-demográficas incluyen la presencia de muchas casas ru-
lación auricular en 18 casos (47,37%) y en los casos más             rales, con habitantes de edad avanzada, pobres fuentes de
graves, 5 casos (13,16%), onda J de Osborn14,15.                     calefacción y aislamiento, lo que en caso de enfermedad fa-
     En el grupo de pacientes no expuestos al frío, las altera-      vorece la inmovilidad y por tanto la hipotermia. Esto explica
ciones que apreciamos se consideraron como agravamiento              que la mayor parte de los casos graves de hipotermia que
de su patología de base y revistieron menor gravedad.                hemos encontrado, se asociaron a patologías invalidantes,
     El tratamiento en el primer grupo de enfermos precisó,          como el ACV y la hipoglucemia.
en todos los casos, medidas enérgicas de calentamiento (sue-              Hemos constatado que la presencia de temperaturas infe-
ros calientes, mantas térmicas, aire caliente), así como el tra-     riores a 32ºC, se asocia a una elevación de los enzimas de
tamiento específico de la patología de base y en 10 casos            lisis celular, con el aumento del riesgo de insuficiencia re-
(18%), ingreso en una UVI, debido a permanecer en estado             nal.
de coma 5 casos (13,16%), insuficiencia renal grave 7 casos               La hipotermia es una patología poco frecuente, poten-
(18,4%). En el grupo de no expuestos, el tratamiento fue en          cialmente grave, pero que con un diagnóstico, tratamiento, y
todos los casos conservador, y sólo precisaron hospitalización       reanimación precoces, el paciente puede presentar una buena
5 casos (9%), y siempre para tratar la patología de base.            evolución. Es importante distinguir los pacientes que sufrie-
     Respecto a la evolución y posterior alta, en el grupo de        ron exposición al frío, que presentan temperaturas inferiores,
expuestos al frío, la evolución fue tórpida, con una media de        y por tanto mayor número de complicaciones, de los que no
ingreso de 20 días, siendo en 2 casos (3,64%) la evolución           presentan exposición al frío, con temperaturas basales próxi-
fatal en relación con la insuficiencia renal secundaria a la         mas a la normalidad y complicaciones mínimas.


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H I P O T E R M I M I A

  • 1. emergencias 2002;14:237-240 Original Hipotermia en pacientes valorados en un Servicio de Urgencias V. Játiva Quiroga, F. del Busto Prado, M. B. Gómez Moro, A. Herrero Negueruela, C. Hevia Fernández, M. Losa Pérez-Curiel SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS. RESUMEN ABSTRACT Hypothermy in emergency department patients bjetivo: La hipotermia es una situación poco frecuente, O pero de gran interés clínico, debido a que precisa un alto índice de sospecha, a su gravedad, a sus complicaciones y al buen pronóstico con un correcto tratamiento. O bjective: Hypothermy is not a very usual situation, but in fact it has a great clinical interest, due to a high suspicion index required, its gravity, its complications and its goods Métodos: Hemos revisado de forma retrospectiva los casos de hi- prognosis when correct treatment is provided. potermia atendidos en Asturias durante 5 años, analizando sus Method: Cases in this comunity were revised, both prognosis and características y evolución. evolution. Resultados: Se atendieron 55 casos de hipotermia de los que 30 Results: Although there are not extremes temperatures in this eran hombres. Todos presentaban patología asociada. En 38 ca- area, patients showing graves pathologys associated were atten- sos hubo exposición al frío y la hipotermia era mayor. Estos tie- ted, verifying worse prognosis closely connected with celular lisis nen peor pronóstico, en relación con procesos de lisis celular e process and kidney failure. In two cases death was resultant. insuficiencia renal, produciéndose además en dos casos la muer- Conclusions: So, therefore it is necessary not only a basic patho- te. logy treatment, but also for hypothermia complications. Conclusiones: La asociación con exposición al frío hace que la hipotermia sea de mayor grado y peor pronóstico. Key Words: Hypothermia. Emergency. Diagnosis. Treatment. Palabras clave: Hipotermia. Emergencia. Diagnóstico. Tratamiento. INTRODUCCIÓN El ser humano es un organismo homeotermo, es decir, la temperatura central, cabeza y tronco, se mantiene dentro de unos límites muy estrechos, 37-37'5ºC, gracias a unos meca- La hipotermia es un estado, potencialmente grave, que es nismos específicos para ello. Cuando un paciente se encuen- imprescindible conocer e identificar precozmente, ya que una tra en situación de hipotermia es debido a que los sistemas reanimación adecuada consigue buenos resultados sin secue- de regulación, o bien están alterados, o no han sido capaces las1-3. En zonas en las que no son frecuentes temperaturas ex- de mantener la temperatura corporal7-9. Se clasifica, por tanto tremas, la mayor parte de los pacientes que acuden en hipoter- la hipotermia, según el mecanismo en: mia presentan otra patología de base, lo que hace que empeore 1. Hipotermia inducida. Aquella provocada con fines te- el pronóstico, y por tanto sean más difíciles de manejar4-6. rapéuticos. Correspondencia: Victoria Játiva Quiroga. C/ Campoamor nº 12, 4ºD, Fecha de recepción: 12-6-2001 33002 Oviedo. Fecha de aceptación: 27-9-2002 237
  • 2. emergencias 2002;14:237-240 TABLA 1. Diagnósticos asociados a hipotermia TABLA 2. Alteraciones analíticas en pacientes expuestos al frío Diagnósticos asociados a Casos N=38 Normal x2 x4 x6 x10 x50 hipotermia nº % Urea 12 15 4 4 3 - Accidente cerebro-vascular 15 27,2 Creatinina 12 14 5 3 4 - Inmersión 10 18,1 Ac. Úrico 12 17 9 - Antitérmicos 10 18,1 GOT/GPT 9 15 6 4 4 - Indigencia 7 12,7 CPK 6 10 7 4 7 4 - Hipoglucemia 6 10,9 LDH 7 14 6 3 6 2 - Infección respiratoria 5 9 - Hipotermia central 2 3,6 Se expresan los resultados como número de veces superior con respecto al valor normal. 2. Hipotermia accidental secundaria o urbana. Se produce exposición al frío en pacientes susceptibles debido a ingesta turias, con aproximadamente 390.000 personas, siendo cen- de alcohol, fármacos depresores del SNC o edad avanzada. tro de referencia para el Principado de Asturias con una po- 3. Hipotermias por lesión del centro termorregulador. blación de 1.087.850 individuos. El número de urgencias 4. Hipotermias por menor producción de calor. anuales está en torno a las 100.000. Se realizó un estudio re- Se define la hipotermia como la disminución de la tem- trospectivo observacional de todas las historias de los pa- peratura central por debajo de 35ºC, medida en recto, esófa- cientes que ingresaron en urgencias en los últimos 5 años go, vejiga, tímpano o grandes vasos y se clasifican, según la con el diagnóstico de hipotermia, a través de la base de da- temperatura, en tres niveles10: tos del servicio de codificación de nuestro hospital. Se ex- – Leve (32º a 35ºC) cluyeron las intoxicaciones etílicas, debido al importante nú- – Moderada (28º a 32ºC) mero de ellas en los meses de invierno y a que se asociaron – Grave (< 28ºC) siempre a hipotermia leve, precisando únicamente tratamien- Las manifestaciones clínicas dependen de la temperatu- to conservador, y que podría producir un importante sesgo ra, y varían desde sensación de frío y escalofríos, hasta el en nuestro estudio. Se recogieron los datos de las historias estado de coma. Dado que los termómetros normales no re- clínicas y, los que no constaban, a través del paciente o fa- gistran temperaturas inferiores a 35ºC, es fundamental la miliares directamente, mediante llamada telefónica. La reco- sospecha clínica. Los pacientes con temperatura corporal in- gida de datos se realizó a través de hoja de cálculo Access. ferior a 30ºC presentan un aspecto similar a la muerte, con Se utilizaron paquetes estadísticos SPSS y Excel para el aná- frialdad, hipotonía, midriasis, tensión arterial indetectable y, lisis estadístico de las variables. sin embargo, tras una reanimación adecuada, no presentan secuelas11-13. Al iniciar este estudio nos planteamos los siguientes ob- RESULTADOS jetivos: 1. Conocer el número de pacientes que acuden a nuestro En los últimos 5 años, el número total de pacientes que in- servicio de urgencias con hipotermia. gresaron en urgencias con el diagnóstico de hipotermia fue de 2. Establecer las causas de dicha hipotermia. 55 casos. Del total, 30 hombres (54,54%) y 25 mujeres 3. Establecer el pronóstico y evolución de los pacientes. (45,46%). Los diagnósticos asociados fueron: Accidente cere- brovascular (ACV) 15 casos (27,2%), inmersión en agua 10 ca- sos (18,1%), ingesta de antitérmicos 10 casos (18,1%), indigen- MÉTODO cia 7 casos (12,7%), hipoglucemia 6 casos (10,9%), infección respiratoria 5 casos (9%), hipotermia central 2 casos (3,6%). Nuestro servicio de urgencias pertenece al Hospital Cen- Establecimos dos grupos diferentes, aquellos que tuvie- tral de Asturias que atiende la población del área IV de As- ron una exposición al frío, 38 casos (69,09%) que incluye, 238
  • 3. V. Játiva Quiroga, et al. HIPOTERMIA EN PACIENTES VALORADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS los pacientes con ACV, inmersión en el agua, indigencia e rabdomiólisis. En el grupo de no expuestos, la evolución fue hipoglucemia, cuyas temperaturas oscilaban entre 27º-32ºC, buena, con una estancia media de 5 días, y no hubo ningún y el grupo de los no expuestos, 17 casos (30,91%), que son exitus. los pacientes con ingesta excesiva de antitérmicos, infección respiratoria e hipotermia central, con una temperatura central que oscilaba entre 32º-35ºC. DISCUSIÓN Las exploraciones complementarias realizadas en el ser- vicio de urgencias fueron en todos los pacientes hemograma, El conocimiento de la hipotermia es fundamental para el y bioquímica con CPK, y en los más graves, 38 casos médico de urgencias, puesto que aunque es una patología (69,09%), además, gasometría, ECG y Rx de tórax. Los pa- poco frecuente, precisa un alto índice de sospecha. Suele cientes que sufrieron exposición al frío presentaron acidosis asociarse a otras patologías, lo que complica el tratamiento y metabólica y elevación de CPK en 26 casos (68,42%). Du- la evolución. rante el ingreso, se asoció elevación de transaminasas, LDH El Servicio de Urgencias del Hospital Central de Astu- y ácido úrico, en 31 pacientes (81,58%). Apareció insu- rias, se encuentra situado en la cordillera Cantábrica, y aun- ficiencia renal moderada en 19 casos (50%), e insuficiencia que en esta región no son habituales las temperaturas extre- renal grave en 7 casos (18,4%), siendo preciso en 2 pacien- mas, sí existe un alto porcentaje de humedad y pocas horas tes (3,6%) diálisis. En el ECG se aprecia en 28 casos de sol, lo que favorece la hipotermia. Las características so- (73,68%) bradicardia inferior a 50 latidos por minuto, fibri- cio-demográficas incluyen la presencia de muchas casas ru- lación auricular en 18 casos (47,37%) y en los casos más rales, con habitantes de edad avanzada, pobres fuentes de graves, 5 casos (13,16%), onda J de Osborn14,15. calefacción y aislamiento, lo que en caso de enfermedad fa- En el grupo de pacientes no expuestos al frío, las altera- vorece la inmovilidad y por tanto la hipotermia. Esto explica ciones que apreciamos se consideraron como agravamiento que la mayor parte de los casos graves de hipotermia que de su patología de base y revistieron menor gravedad. hemos encontrado, se asociaron a patologías invalidantes, El tratamiento en el primer grupo de enfermos precisó, como el ACV y la hipoglucemia. en todos los casos, medidas enérgicas de calentamiento (sue- Hemos constatado que la presencia de temperaturas infe- ros calientes, mantas térmicas, aire caliente), así como el tra- riores a 32ºC, se asocia a una elevación de los enzimas de tamiento específico de la patología de base y en 10 casos lisis celular, con el aumento del riesgo de insuficiencia re- (18%), ingreso en una UVI, debido a permanecer en estado nal. de coma 5 casos (13,16%), insuficiencia renal grave 7 casos La hipotermia es una patología poco frecuente, poten- (18,4%). En el grupo de no expuestos, el tratamiento fue en cialmente grave, pero que con un diagnóstico, tratamiento, y todos los casos conservador, y sólo precisaron hospitalización reanimación precoces, el paciente puede presentar una buena 5 casos (9%), y siempre para tratar la patología de base. evolución. Es importante distinguir los pacientes que sufrie- Respecto a la evolución y posterior alta, en el grupo de ron exposición al frío, que presentan temperaturas inferiores, expuestos al frío, la evolución fue tórpida, con una media de y por tanto mayor número de complicaciones, de los que no ingreso de 20 días, siendo en 2 casos (3,64%) la evolución presentan exposición al frío, con temperaturas basales próxi- fatal en relación con la insuficiencia renal secundaria a la mas a la normalidad y complicaciones mínimas. BIBLIOGRAFÍA 1- Galán MC, Barroso MS, Sacanella E, Pedrol E. La hipotermia. 6- Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumático. Medicina Integral 1993;21:47-52. Recomendaciones de actuación en situaciones especiales. Hipoter- 2- Kulkarni RG, Thomas SH. Severe accidental hypothermia: the mia. Recomendaciones asistenciales en el trauma grave. Edicom- need for prolonged aggressive resuscitative efforts. Prehosp Emerg plet. Madrid. 1999;255-6. Care 1999;3:254-9. 7- Álvarez Leiva C, Chuliá Campos V, Hernández Lorenzo A. Hi- 3- Tisherman SA, Rodriguez A. Therapeutic hypothermia in trau- potermia. Manual de asistencia sanitaria en las catástrofes. Arán. matology. Surg Clin North Am 1999;79:1269-89. Madrid. 1992;471-4. 4- Campos JM, López MJ, Macias S, Junquera C, Ancillo P. Hi- 8- Martínez Landeras V. Urgencias y medio ambiente. Manual de potermia accidental severa: diagnóstico y manejo. An C Intensivos asistencia al paciente politraumatizado. Arán. Madrid. 1994;255-64. 1990;5:30-1. 9- Sanjuán Portugal F, Povar Marco J, Álvarez Casasnovas G, Ca- 5- Tchoua R, Mahamat Y, Loembe PM. Severe hypothermia in a sado Martínez JL. La hipotermia en el medio urbano. Medicina tropical setting. Med Trop 1998;58:158-60. Integral 1994;24:399-404. 239
  • 4. emergencias 2002;14:237-240 10- Gil Romea I, Moreno Mirallas MJ, Morandeira García-Lacruz the dead: extracorporeal rewarming of severe accidental hypother- JR, Deus Fombellida J, Laguens Sahún G. Hipotermia. Medicina mia victims in accident and emergency. J Accid Emerg Med 1997; Integral 1998;31:311-5. 25:255-7. 11- Hernández Lorenzo A, Rodríguez Serra M, Sánchez-Izquierdo 14- Gómez-Aldaraví Gutiérrez R, Bodi Perios V, Valls Serral A, Riera JA. Lesiones por acción del frío. Soporte vital avanzado en Chorro Gascó FJ, López Merino V. Hallazgos electrocardiográfi- trauma. 2000;211-8. cos en la hipotermia. Rev Lat Cardiol 1996;17:98-9. 12- Laskowski-Jones L. Responding to winter emergencies. Di- 15- Vasasllo SU, Delaney KA, Hoffman RS, Slater W, Goldfrank mens Crit Nurs 1999;18:13-22. LR. A prospective evaluation of the electrocardiografic manifesta- 13- Ireland AJ, Pathi VL, Crawford R, Colquhoun IW. Back from tions of hypothermia. Acad Emerg Med 1999;6:1121-6. 240