Este documento trata sobre los bloqueos de rama y hemibloqueos. Explica que estos pueden ayudar a identificar pacientes de alto riesgo de desarrollar un bloqueo AV completo y deben ser considerados como una alerta. Define los hemibloqueos y bloqueos de rama, y describe sus características en el ECG incluyendo las desviaciones del eje eléctrico. También analiza cuando estos bloqueos pueden ser precursores de un bloqueo AV completo y la importancia del tratamiento temprano en esos casos

1. ECG de 12 derivaciones
Bloqueos de rama y hemibloqueos
Sanatorio de los Arcos
Servicio de Cardiología
2008

2. Bloqueos de rama y hemibloqueos
• Valor
– Ayuda a identificar a pacientes de alto riesgo de
presentar bloqueo A-V completo
• Hemibloqueos, bloqueos de rama y bloqueos AV son
precursores del bloqueos A-V completo
– ALERTA Y PREPARADO/A

3. Revisión anatómica
• Anatomía
– Haz de His
– Rama izquierda
• Fascículo anterior
– largo, fino; irrigado solamente por la arteria DA
• Fascículo posterior
– más corto, grueso; irrigado por la arteria CD y Cx
– Rama derecha

4. Definiciones
• Hemibloqueos
– También llamados bloqueos fasciculares
– Se bloquea uno de los 2 fascículos de la rama
izquierda
• Bloqueo de rama troncular
– Se bloquea en forma completa la rama izquierda o la
rama derecha

5. Hemibloqueos
• Fascículo posterior
– Mucho más difícil de bloquearse enfermedad más
grave
– Menos común pero más preocupante
– Abastece la mayoría de la pared inferior del VI
– Si hay hemibloqueo posterior, el eje eléctrico se
desvía hacia la derecha

6. Hemibloqueos
• Fascículo anterior
– Más fácil de bloquearse; Más común
– Abastece la pared superior del VI
– Al bloquearse, desvía el eje eléctrico hacia la izquierda

7. Hemibloqueos – Criterios diagnósticos
• Hemibloqueo anterior • Hemibloqueo posterior
– Desviación patológica del – Desviación del eje a la
eje hacia la izquierda derecha
• q pequeña en DI • r pequeña en DI
• r pequeña en DIII • q pequeña en DIII
– QRS normal o con BRD
– QRS normal o con BRD
• habitualmente sin BRD
– “en ausencia de HVD”

8. Predisponentes del Bloqueo A-V completo
• Cualquier tipo de bloqueo A-V de 2° grado
• Enfermedad de ambas ramas
• Enfermedad de 2 o más hemirramas
• Ejemplos:
– PR prolongado + HBAI
– BRD + HBAI
– BRD + HBPI
– PR prolongado + HBAI + BRD

9. Predisponentes del Bloqueo A-V completo
• Si se reconocen los predisponentes para B A-V completo,
evaluar luego:
– Tener un alto índice de sospecha de desarrollo de B A-V
completo
– Colocación de MPT (a demanda)
– La administración de lidocaína u otros antiarrítmicos pueden
derivar en un B A-V completo
• La lidocaína está contraindicada en pacientes con predisposición para el
B A-V completo a menos que se esté preparado con vía central colocada
para una rápida colocación de MPD

10. Bloqueos de rama
• Pueden ser una condición
preexistente
• Pueden ser provocados por
un SCA
• Si lo provoca un IAM
– 60-70% está asociado con
Insuficiencia Cardíaca
– 40-60% mortalidad sin
reperfusión

11. Bloqueos de rama
Puede simular u ocultar evidencias de IAM
• Pueden producir • Puede ocultar
– Elevación del ST – Elevación del ST
– Depresión del ST – Depresión del ST
– Ondas T altas – Ondas T altas
– Inversión de ondas T – Inversión de ondas T
– Q anchas – Q anchas

12. Bloqueos de rama: problemas
– Crítico para reperfundir pacientes con
bloqueo de rama producido por un SCA
– Más difícil de identificar un SCA en el
ECG
– Un bloqueo de rama nuevo o
presumiblemente nuevo es una indicación
de terapia trombolítica en presencia de un
SCA

13. Bloqueos de rama: reconocimiento
• Criterio fundamental
– Ancho del QRS
• > 120 ms (ó 0.12 seg)
– Ritmo supraventricular

14. Bloqueos de rama: reconocimiento

15. Conducción ventricular normal
• Conducción normal
– Fibras de la rama izquierda comienzan la
conducción
– El impulso viaja a través del septum
interventricular de izquierda a derecha
• Hacia electrodos + crea una pequeña onda r
– Atraviesa ambos ventrículos despolarizándolos
simultáneamente
– El impulso se aleja de los electrodos + y
generan un complejo básicamente negativo

16. Bloqueo de rama derecha
• Bloqueo de rama derecha en V1
– No se modifica el trayecto inicial
del impulso
• Pequeña onda r
– El impulso despolariza el VI
desde la rama derecha
– El VD se despolariza a través del
músculo
• Ancho del complejo r-S-R´
– El impulso se dirige hacia los
electrodos + creando una
deflexión positiva

17. Bloqueo de rama izquierda
• Bloqueo de rama izquierda en V1
– Deflexión inicial alterada cuando el
impulso viaja desde el VD al VI
• Onda Q o pequeña onda q
– El VD se despolariza sin dificultad
• Puede producir pequeña onda r
– Viaja a través del septum para
despolarizar el VI
• Onda S profunda

18. Reconocimiento de bloqueos de rama
• Fuerzas terminales en V1
– Dirección de la deflexión previa al punto J
punto J

19. Bloqueos de rama: ejemplos
• Utilizar V1 para el diagnóstico
• Buscar las fuerzas finales
• Identificar la dirección de las fuerzas
finales
– Hacia abajo BRI
– Hacia arriba BRD
• Simulando un volante
– Giro a la derecha señal hacia arriba
– Giro a la izquierda señal hacia abajo

20. Bloqueos de rama: ejemplos

21. Bloqueos de rama: ejemplos