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Bloqueos de rama y hemibloqueos



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                2008
Bloqueos de rama y hemibloqueos

• Valor
  – Ayuda a identificar a pacientes de alto riesgo de
    presentar bloqueo A-V completo
     • Hemibloqueos, bloqueos de rama y bloqueos AV son
       precursores del bloqueos A-V completo


  – ALERTA Y PREPARADO/A
Revisión anatómica

 • Anatomía
   – Haz de His
   – Rama izquierda
     • Fascículo anterior
        – largo, fino; irrigado solamente por la arteria DA
     • Fascículo posterior
        – más corto, grueso; irrigado por la arteria CD y Cx
   – Rama derecha
Definiciones

• Hemibloqueos
  – También llamados bloqueos fasciculares
  – Se bloquea uno de los 2 fascículos de la rama
    izquierda

• Bloqueo de rama troncular
  – Se bloquea en forma completa la rama izquierda o la
    rama derecha
Hemibloqueos

• Fascículo posterior
  – Mucho más difícil de bloquearse      enfermedad más
    grave
  – Menos común pero más preocupante
  – Abastece la mayoría de la pared inferior del VI
  – Si hay hemibloqueo posterior, el eje eléctrico se
    desvía hacia la derecha
Hemibloqueos

• Fascículo anterior
  – Más fácil de bloquearse; Más común
  – Abastece la pared superior del VI
  – Al bloquearse, desvía el eje eléctrico hacia la izquierda
Hemibloqueos – Criterios diagnósticos

• Hemibloqueo anterior          • Hemibloqueo posterior
  – Desviación patológica del     – Desviación del eje a la
    eje hacia la izquierda          derecha
     • q pequeña en DI               • r pequeña en DI
     • r pequeña en DIII             • q pequeña en DIII

                                  – QRS normal o con BRD
  – QRS normal o con BRD
                                     • habitualmente sin BRD

                                  – “en ausencia de HVD”
Predisponentes del Bloqueo A-V completo

•   Cualquier tipo de bloqueo A-V de 2° grado
•   Enfermedad de ambas ramas
•   Enfermedad de 2 o más hemirramas
•   Ejemplos:
    –   PR prolongado + HBAI
    –   BRD + HBAI
    –   BRD + HBPI
    –   PR prolongado + HBAI + BRD
Predisponentes del Bloqueo A-V completo

• Si se reconocen los predisponentes para B A-V completo,
  evaluar luego:
   – Tener un alto índice de sospecha de desarrollo de B A-V
     completo
   – Colocación de MPT (a demanda)
   – La administración de lidocaína u otros antiarrítmicos pueden
     derivar en un B A-V completo
      • La lidocaína está contraindicada en pacientes con predisposición para el
        B A-V completo a menos que se esté preparado con vía central colocada
        para una rápida colocación de MPD
Bloqueos de rama

 • Pueden ser una condición
   preexistente
 • Pueden ser provocados por
   un SCA
 • Si lo provoca un IAM
   – 60-70% está asociado con
     Insuficiencia Cardíaca
   – 40-60% mortalidad sin
     reperfusión
Bloqueos de rama

  Puede simular u ocultar evidencias de IAM
• Pueden producir            • Puede ocultar
  –   Elevación del ST         –   Elevación del ST
  –   Depresión del ST         –   Depresión del ST
  –   Ondas T altas            –   Ondas T altas
  –   Inversión de ondas T     –   Inversión de ondas T
  –   Q anchas                 –   Q anchas
Bloqueos de rama: problemas


    – Crítico para reperfundir pacientes con
      bloqueo de rama producido por un SCA
    – Más difícil de identificar un SCA en el
      ECG
    – Un bloqueo de rama nuevo o
      presumiblemente nuevo es una indicación
      de terapia trombolítica en presencia de un
      SCA
Bloqueos de rama: reconocimiento

• Criterio fundamental
  – Ancho del QRS
     • > 120 ms (ó 0.12 seg)

  – Ritmo supraventricular
Bloqueos de rama: reconocimiento
Conducción ventricular normal

• Conducción normal
   – Fibras de la rama izquierda comienzan la
     conducción

   – El impulso viaja a través del septum
     interventricular de izquierda a derecha
       • Hacia electrodos + crea una pequeña onda r

   – Atraviesa ambos ventrículos despolarizándolos
     simultáneamente

   – El impulso se aleja de los electrodos + y
     generan un complejo básicamente negativo
Bloqueo de rama derecha
• Bloqueo de rama derecha en V1
  – No se modifica el trayecto inicial
    del impulso
     • Pequeña onda r
  – El impulso despolariza el VI
    desde la rama derecha
  – El VD se despolariza a través del
    músculo
     • Ancho del complejo                r-S-R´
  – El impulso se dirige hacia los
    electrodos + creando una
    deflexión positiva
Bloqueo de rama izquierda

• Bloqueo de rama izquierda en V1
  – Deflexión inicial alterada cuando el
    impulso viaja desde el VD al VI
     • Onda Q o pequeña onda q
  – El VD se despolariza sin dificultad
     • Puede producir pequeña onda r
  – Viaja a través del septum para
    despolarizar el VI
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Reconocimiento de bloqueos de rama

 • Fuerzas terminales en V1
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                                     punto J
Bloqueos de rama: ejemplos

  • Utilizar V1 para el diagnóstico
  • Buscar las fuerzas finales
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  • Simulando un volante
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  • 1. ECG de 12 derivaciones Bloqueos de rama y hemibloqueos Sanatorio de los Arcos Servicio de Cardiología 2008
  • 2. Bloqueos de rama y hemibloqueos • Valor – Ayuda a identificar a pacientes de alto riesgo de presentar bloqueo A-V completo • Hemibloqueos, bloqueos de rama y bloqueos AV son precursores del bloqueos A-V completo – ALERTA Y PREPARADO/A
  • 3. Revisión anatómica • Anatomía – Haz de His – Rama izquierda • Fascículo anterior – largo, fino; irrigado solamente por la arteria DA • Fascículo posterior – más corto, grueso; irrigado por la arteria CD y Cx – Rama derecha
  • 4. Definiciones • Hemibloqueos – También llamados bloqueos fasciculares – Se bloquea uno de los 2 fascículos de la rama izquierda • Bloqueo de rama troncular – Se bloquea en forma completa la rama izquierda o la rama derecha
  • 5. Hemibloqueos • Fascículo posterior – Mucho más difícil de bloquearse enfermedad más grave – Menos común pero más preocupante – Abastece la mayoría de la pared inferior del VI – Si hay hemibloqueo posterior, el eje eléctrico se desvía hacia la derecha
  • 6. Hemibloqueos • Fascículo anterior – Más fácil de bloquearse; Más común – Abastece la pared superior del VI – Al bloquearse, desvía el eje eléctrico hacia la izquierda
  • 7. Hemibloqueos – Criterios diagnósticos • Hemibloqueo anterior • Hemibloqueo posterior – Desviación patológica del – Desviación del eje a la eje hacia la izquierda derecha • q pequeña en DI • r pequeña en DI • r pequeña en DIII • q pequeña en DIII – QRS normal o con BRD – QRS normal o con BRD • habitualmente sin BRD – “en ausencia de HVD”
  • 8. Predisponentes del Bloqueo A-V completo • Cualquier tipo de bloqueo A-V de 2° grado • Enfermedad de ambas ramas • Enfermedad de 2 o más hemirramas • Ejemplos: – PR prolongado + HBAI – BRD + HBAI – BRD + HBPI – PR prolongado + HBAI + BRD
  • 9. Predisponentes del Bloqueo A-V completo • Si se reconocen los predisponentes para B A-V completo, evaluar luego: – Tener un alto índice de sospecha de desarrollo de B A-V completo – Colocación de MPT (a demanda) – La administración de lidocaína u otros antiarrítmicos pueden derivar en un B A-V completo • La lidocaína está contraindicada en pacientes con predisposición para el B A-V completo a menos que se esté preparado con vía central colocada para una rápida colocación de MPD
  • 10. Bloqueos de rama • Pueden ser una condición preexistente • Pueden ser provocados por un SCA • Si lo provoca un IAM – 60-70% está asociado con Insuficiencia Cardíaca – 40-60% mortalidad sin reperfusión
  • 11. Bloqueos de rama Puede simular u ocultar evidencias de IAM • Pueden producir • Puede ocultar – Elevación del ST – Elevación del ST – Depresión del ST – Depresión del ST – Ondas T altas – Ondas T altas – Inversión de ondas T – Inversión de ondas T – Q anchas – Q anchas
  • 12. Bloqueos de rama: problemas – Crítico para reperfundir pacientes con bloqueo de rama producido por un SCA – Más difícil de identificar un SCA en el ECG – Un bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo es una indicación de terapia trombolítica en presencia de un SCA
  • 13. Bloqueos de rama: reconocimiento • Criterio fundamental – Ancho del QRS • > 120 ms (ó 0.12 seg) – Ritmo supraventricular
  • 14. Bloqueos de rama: reconocimiento
  • 15. Conducción ventricular normal • Conducción normal – Fibras de la rama izquierda comienzan la conducción – El impulso viaja a través del septum interventricular de izquierda a derecha • Hacia electrodos + crea una pequeña onda r – Atraviesa ambos ventrículos despolarizándolos simultáneamente – El impulso se aleja de los electrodos + y generan un complejo básicamente negativo
  • 16. Bloqueo de rama derecha • Bloqueo de rama derecha en V1 – No se modifica el trayecto inicial del impulso • Pequeña onda r – El impulso despolariza el VI desde la rama derecha – El VD se despolariza a través del músculo • Ancho del complejo r-S-R´ – El impulso se dirige hacia los electrodos + creando una deflexión positiva
  • 17. Bloqueo de rama izquierda • Bloqueo de rama izquierda en V1 – Deflexión inicial alterada cuando el impulso viaja desde el VD al VI • Onda Q o pequeña onda q – El VD se despolariza sin dificultad • Puede producir pequeña onda r – Viaja a través del septum para despolarizar el VI • Onda S profunda
  • 18. Reconocimiento de bloqueos de rama • Fuerzas terminales en V1 – Dirección de la deflexión previa al punto J punto J
  • 19. Bloqueos de rama: ejemplos • Utilizar V1 para el diagnóstico • Buscar las fuerzas finales • Identificar la dirección de las fuerzas finales – Hacia abajo BRI – Hacia arriba BRD • Simulando un volante – Giro a la derecha señal hacia arriba – Giro a la izquierda señal hacia abajo
  • 20. Bloqueos de rama: ejemplos
  • 21. Bloqueos de rama: ejemplos