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MUERTE
ENCEFÁLICA O CEREBRAL

 ASPECTOS CLÍNICOS, LEGALES
        Y BIOÉTICOS



        Alfredo Román Messina y Octaviano
                Domínguez Márquez
Presentado en la
sesión ordinaria de
la ANMB en febrero
de 2007 en el D.F.
Derivado de una
tesis de Maestría en
ULSA
INTRODUCCIÓN
1968, Primera publicación sobre MUERTE CEREBRAL por la Universidad
de Harvard
La mayoría de las legislaciones en la materia aún se basan en la descripción
original
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Ley General de
Salud, Códigos Civiles y Penales de Sinaloa
Abundantes escritos médicos y legales pero sin influir en propuestas
legislativas
Escasas publicaciones en materia de Bioética: Rihito Kimura en Japón,
Universidad de Queen`s, Centro Médico de Carolina, a nivel internacional
1999, Dr. Octaviano Domínguez Márquez propone modificaciones la Ley
General de Salud y a la Constitución


                        Alfredo Román Messina y Octaviano
                                Domínguez Márquez
CONTEXTO SITUACIONAL
    PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
¿Son los criterios de muerte cerebral en México claros y actualizados, incluyendo
aspectos jurídicos y bioéticos?
¿Están capacitados por igual todos los médicos para diagnosticar la muerte cerebral?
¿Es la muerte cerebral sinónimo de muerte general o es solo un criterio jurídico de
muerte?
¿Son los muertos cerebrales seres vivos sin funciones cerebrales, o se trata de muertos
que mantienen funciones corporales?
¿Dónde queda la objeción de conciencia del medico o enfermera encargados de
dictaminar la muerte cerebral y/o desconectar al paciente del ventilador?
¿La cultura de donación de órganos fomenta una presión en el diagnóstico apresurado
de la muerte cerebral?
¿El hecho de que solo se permitan transplantes de disponentes vivos a receptores con
parentesco con el disponente, es una manera de promover el diagnóstico de la muerte
cerebral?



                           Alfredo Román Messina y Octaviano
                                   Domínguez Márquez
CONTEXTO SITUACIONAL
       OBJETIVOS GENERALES
Analizar las dificultades para el establecimiento
del diagnóstico de la muerte cerebral en nuestro
país

Elaborar propuestas de modificación a las leyes
vigentes, para actualizarlas en relación a la
muerte cerebral


               Alfredo Román Messina y Octaviano
                       Domínguez Márquez
CONTEXTO SITUACIONAL
         OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Mostrar que los criterios de muerte cerebral en el país no están
actualizados
Plantear propuestas de actualización clínica y jurídica
Proponer aspectos básicos de actualización jurídica y plantear
hipótesis de trabajo
Estudiar los principales valores de la bioética que se encuentran
implicados en el proceso de diagnósticos de muerte cerebral y de
la disposición de órganos para transplantes
Proponer que se acepte la objeción de conciencia en el
diagnostico de muerte cerebral como sinónimo de muerte
general
Señalar controversias en relación a muerte cerebral y donación
de órganos

                    Alfredo Román Messina y Octaviano
                            Domínguez Márquez
CONTEXTO SITUACIONAL
                 HIPÓTESIS
En nuestro país, los criterios para el diagnóstico
de muerte cerebral no están actualizados y son
susceptibles de mejorarse en aspectos de
diagnóstico médico, jurídico y bioético




                Alfredo Román Messina y Octaviano
                        Domínguez Márquez
MARCO TEORICO
DIAGNOSTICO MEDICO LEGAL DE LA MUERTE DEL
               INDIVIDUO
   1968, “Harvard Ad Hoc Comitee on Brain Death”, criterios:

 1. Ausencia de respuesta y recepción ( el paciente muestra nula respuesta a
    estímulos externos y no responde a estímulos dolorosos );
 2. Ausencia de movimientos o respiración ( incluyendo ausencia de respuesta
    muscular y respiración espontánea );
 3. Ausencia de reflejos ( pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular
    aun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de
    reflejos osteotendinosos )

   Se recomienda contar con un ELECTROENCEFALOGRAMA PLANO
   y la exclusión de pacientes con hipotermia o bajo el efectos de drogas
   depresoras del SNC




                          Alfredo Román Messina y Octaviano
                                  Domínguez Márquez
MARCO TEÓRICO
                       ANTECEDENTES
      España: “Real Decreto del 22 de febrero de 1980”

1. Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 horas después del coma de los
    siguientes signos:
a)  Ausencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de la conciencia
b)  Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis bilateral
c)  EEG plano
d)  Excluir pacientes con hipotermia o bajo drogas depresoras del SNC

2. La comprobación de la muerte se basará en el diagnóstico de 3 médicos entre
    los que debe figurar un Neurólogo o Neurocirujano




                            Alfredo Román Messina y Octaviano
                                    Domínguez Márquez
MARCO TEÓRICO
                 ANTECEDENTES
     United Network for Organ Sharing
a)   Coexistencia de una causa conocida del coma
b)   Diagnóstico con temperaturas mínimas de 32.2 y sin
     drogas depresivas
c)   Que no haya respuesta cerebral
d)   Permite la presencia de reflejos espinales, con
     ausencia de extraoculares, corneales, estornudo y tos.
e)   Vigilar irreversibilidad de 12-24 h.
f)   EEG plano, recomienda arteriograma o rastreo con
     radioisótopos

                     Alfredo Román Messina y Octaviano
                             Domínguez Márquez
MARCO TEÓRICO
          ANTECEDENTES
Raymond & Adams: PESS visuales y
auditivos del tallo cerebral
Southern Medical Journal: Angiografía de 4
vasos, TACC con emisión de positrones,
doppler transcraneal




            Alfredo Román Messina y Octaviano
                    Domínguez Márquez
MARCO TEÓRICO
                       ANTECEDENTES
      Ley General de Salud, título décimo cuarto, relativo a donación,
      transplantes y pérdida de la vida, capitulo I. Disposiciones comunes,
      articulo 314, II. “ Cadáver: al cuerpo humano en que compruebe la
      presencia de los signos de muerte referidos a la fracción II, articulo 343,
      de esta Ley.
      Capitulo IV. Perdida de la vida, art. 343.- La pérdida de la vida ocurre
      cuando:
I.    Se presenta la muerte cerebral, o
II.   Se presentan los siguientes signos de muerte:
a)    La ausencia completa y permanente de conciencia;
b)    La ausencia permanente de respiración espontánea;
c)    La ausencia de reflejos de tallo cerebral, y
d)    El paro cardiaco irreversible




                            Alfredo Román Messina y Octaviano
                                    Domínguez Márquez
MARCO TEÓRICO
                        ANTECEDENTES
       Articulo 344.- La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes
       signos:
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III.   Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia
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IV.    Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por
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       Corroborarse con las siguientes pruebas:
1.     Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral
2.     EEG que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en 2 ocasiones
       diferentes en espacio de 5 horas




                             Alfredo Román Messina y Octaviano
                                     Domínguez Márquez
MARCO TEÓRICO
RESPONSABILIDAD ÉTICA Y MORAL
Todo médico esta obligado a responder por el incumplimiento a
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Carta de Esculapio a su hijo. Juramento hipocrático. Código de
ética S. XIX, 1919 Memento u Oración del Medico, Código
Internacional de Ética Medica de Ginebra, Juramento de
Fidelidad Profesional 1968, Declaración Sydney 1968, Oslo 1970,
Tokio 1975, Hawai 1977, Venecia 1983, etc.
Bioética, 1971 Van Ressenlaer Potter “ Bioethics. Bridge to the
Future”
México: Código de Moral Medica y Cortesía Profesional 1903
por Dr. Fco. Marrón Alonso. Reglamento de deontología Medica
en 1918, Dr. Alfredo Montaño.

                    Alfredo Román Messina y Octaviano
                            Domínguez Márquez
CONCLUSIONES
Indispensable introducir leyes pertinentes y unificar
criterios a pesar de controversias
No hay diferencia entre estado vegetativo persistente y
muerte cerebral con los criterios actuales
El personal de salud debe involucrarse en la creación de
una normatividad y lenguaje común sobre muerte
cerebral
La ley debe adecuarse a los avances tecnológicos y
humanísticos


                 Alfredo Román Messina y Octaviano
                         Domínguez Márquez
CONCLUSIONES
 PROPUESTAS DE MODIFICACIÓN A
  CRITERIOS O LEYES VIGENTES
Reforma por adición al art. V de la Constitución Política de los
estados Unidos Mexicanos, específicamente al derecho de la
objeción de conciencia respecto al atropello de sus convicciones
éticas o principios religiosos ante un acto laboral ilícito o inmoral
Aplicarla para el profesional de la salud con objeciones a
certificación de muerte cerebral y desconexión de las medidas
vitales de sostén de estos pacientes
Reforma a la Ley general de Salud, para evitar sanciones a estos
trabajadores que ejerzan el derecho de objeción de conciencia y
que pueda turnarse sus casos a comités de bioética de cada
institución


                     Alfredo Román Messina y Octaviano
                             Domínguez Márquez
CONCLUSIONES
       PROPUESTAS DE MODIFICACION A
        CRITERIOS O LEYES VIGENTES
       Reforma por adición al articulo 344 de la LGS. La muerte cerebral se
       presenta cuando existen los siguientes signos. Se propone que diga:
       Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborase por
       3 médicos, incluyendo al menos Neurólogo o Neurocirujano, y
       reafirmarse al menos con 3 de las siguientes pruebas:
I.     Panangiografía vertebral y carótida bilateral vía femoral, que demuestre la
       ausencia de circulación cerebral, o
II.    Electroencefalograma digital y mapeo cerebral con trazo continuo de 6
       horas, en el que se demuestre la actividad eléctrica ausente en ese lapso y
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III.   Potenciales evocados de tallo negativos
IV.    Prueba negativa de estimulación con atropina o aminas adrenérgicas
V.     Test de apnea




                            Alfredo Román Messina y Octaviano
                                    Domínguez Márquez
CONCLUSIONES
                     COROLARIO
Corresponde a la Comisión de Salud del Senado de la Republica
o a la del Congreso Local en caso de los estados, proponer al
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trabajar para hacerles llegar el germen de estas iniciativas, que se
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sanitaria en temas como clonación, investigación en embriones,
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cuyas connotaciones éticas, religiosas y morales, obligan a un
enfoque bioético riguroso.



                      Alfredo Román Messina y Octaviano
                              Domínguez Márquez
¡GRACIAS MIL!




Alfredo Román Messina y Octaviano
        Domínguez Márquez

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Muerte Encefalica O Cerebral

  • 1. MUERTE ENCEFÁLICA O CEREBRAL ASPECTOS CLÍNICOS, LEGALES Y BIOÉTICOS Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 2. Presentado en la sesión ordinaria de la ANMB en febrero de 2007 en el D.F. Derivado de una tesis de Maestría en ULSA
  • 3. INTRODUCCIÓN 1968, Primera publicación sobre MUERTE CEREBRAL por la Universidad de Harvard La mayoría de las legislaciones en la materia aún se basan en la descripción original Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Ley General de Salud, Códigos Civiles y Penales de Sinaloa Abundantes escritos médicos y legales pero sin influir en propuestas legislativas Escasas publicaciones en materia de Bioética: Rihito Kimura en Japón, Universidad de Queen`s, Centro Médico de Carolina, a nivel internacional 1999, Dr. Octaviano Domínguez Márquez propone modificaciones la Ley General de Salud y a la Constitución Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 4. CONTEXTO SITUACIONAL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ¿Son los criterios de muerte cerebral en México claros y actualizados, incluyendo aspectos jurídicos y bioéticos? ¿Están capacitados por igual todos los médicos para diagnosticar la muerte cerebral? ¿Es la muerte cerebral sinónimo de muerte general o es solo un criterio jurídico de muerte? ¿Son los muertos cerebrales seres vivos sin funciones cerebrales, o se trata de muertos que mantienen funciones corporales? ¿Dónde queda la objeción de conciencia del medico o enfermera encargados de dictaminar la muerte cerebral y/o desconectar al paciente del ventilador? ¿La cultura de donación de órganos fomenta una presión en el diagnóstico apresurado de la muerte cerebral? ¿El hecho de que solo se permitan transplantes de disponentes vivos a receptores con parentesco con el disponente, es una manera de promover el diagnóstico de la muerte cerebral? Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 5. CONTEXTO SITUACIONAL OBJETIVOS GENERALES Analizar las dificultades para el establecimiento del diagnóstico de la muerte cerebral en nuestro país Elaborar propuestas de modificación a las leyes vigentes, para actualizarlas en relación a la muerte cerebral Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 6. CONTEXTO SITUACIONAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mostrar que los criterios de muerte cerebral en el país no están actualizados Plantear propuestas de actualización clínica y jurídica Proponer aspectos básicos de actualización jurídica y plantear hipótesis de trabajo Estudiar los principales valores de la bioética que se encuentran implicados en el proceso de diagnósticos de muerte cerebral y de la disposición de órganos para transplantes Proponer que se acepte la objeción de conciencia en el diagnostico de muerte cerebral como sinónimo de muerte general Señalar controversias en relación a muerte cerebral y donación de órganos Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 7. CONTEXTO SITUACIONAL HIPÓTESIS En nuestro país, los criterios para el diagnóstico de muerte cerebral no están actualizados y son susceptibles de mejorarse en aspectos de diagnóstico médico, jurídico y bioético Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 8. MARCO TEORICO DIAGNOSTICO MEDICO LEGAL DE LA MUERTE DEL INDIVIDUO 1968, “Harvard Ad Hoc Comitee on Brain Death”, criterios: 1. Ausencia de respuesta y recepción ( el paciente muestra nula respuesta a estímulos externos y no responde a estímulos dolorosos ); 2. Ausencia de movimientos o respiración ( incluyendo ausencia de respuesta muscular y respiración espontánea ); 3. Ausencia de reflejos ( pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular aun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de reflejos osteotendinosos ) Se recomienda contar con un ELECTROENCEFALOGRAMA PLANO y la exclusión de pacientes con hipotermia o bajo el efectos de drogas depresoras del SNC Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 9. MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES España: “Real Decreto del 22 de febrero de 1980” 1. Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 horas después del coma de los siguientes signos: a) Ausencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de la conciencia b) Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis bilateral c) EEG plano d) Excluir pacientes con hipotermia o bajo drogas depresoras del SNC 2. La comprobación de la muerte se basará en el diagnóstico de 3 médicos entre los que debe figurar un Neurólogo o Neurocirujano Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 10. MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES United Network for Organ Sharing a) Coexistencia de una causa conocida del coma b) Diagnóstico con temperaturas mínimas de 32.2 y sin drogas depresivas c) Que no haya respuesta cerebral d) Permite la presencia de reflejos espinales, con ausencia de extraoculares, corneales, estornudo y tos. e) Vigilar irreversibilidad de 12-24 h. f) EEG plano, recomienda arteriograma o rastreo con radioisótopos Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 11. MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES Raymond & Adams: PESS visuales y auditivos del tallo cerebral Southern Medical Journal: Angiografía de 4 vasos, TACC con emisión de positrones, doppler transcraneal Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 12. MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES Ley General de Salud, título décimo cuarto, relativo a donación, transplantes y pérdida de la vida, capitulo I. Disposiciones comunes, articulo 314, II. “ Cadáver: al cuerpo humano en que compruebe la presencia de los signos de muerte referidos a la fracción II, articulo 343, de esta Ley. Capitulo IV. Perdida de la vida, art. 343.- La pérdida de la vida ocurre cuando: I. Se presenta la muerte cerebral, o II. Se presentan los siguientes signos de muerte: a) La ausencia completa y permanente de conciencia; b) La ausencia permanente de respiración espontánea; c) La ausencia de reflejos de tallo cerebral, y d) El paro cardiaco irreversible Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 13. MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES Articulo 344.- La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: I. Perdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales; II. Ausencia de automatismo respiratorio, y III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos. IV. Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o substancias neurotròpicas Corroborarse con las siguientes pruebas: 1. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral 2. EEG que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en 2 ocasiones diferentes en espacio de 5 horas Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 14. MARCO TEÓRICO RESPONSABILIDAD ÉTICA Y MORAL Todo médico esta obligado a responder por el incumplimiento a los códigos de ética. Obligación con su conciencia en ausencia de normas jurídicas Carta de Esculapio a su hijo. Juramento hipocrático. Código de ética S. XIX, 1919 Memento u Oración del Medico, Código Internacional de Ética Medica de Ginebra, Juramento de Fidelidad Profesional 1968, Declaración Sydney 1968, Oslo 1970, Tokio 1975, Hawai 1977, Venecia 1983, etc. Bioética, 1971 Van Ressenlaer Potter “ Bioethics. Bridge to the Future” México: Código de Moral Medica y Cortesía Profesional 1903 por Dr. Fco. Marrón Alonso. Reglamento de deontología Medica en 1918, Dr. Alfredo Montaño. Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 15. CONCLUSIONES Indispensable introducir leyes pertinentes y unificar criterios a pesar de controversias No hay diferencia entre estado vegetativo persistente y muerte cerebral con los criterios actuales El personal de salud debe involucrarse en la creación de una normatividad y lenguaje común sobre muerte cerebral La ley debe adecuarse a los avances tecnológicos y humanísticos Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 16. CONCLUSIONES PROPUESTAS DE MODIFICACIÓN A CRITERIOS O LEYES VIGENTES Reforma por adición al art. V de la Constitución Política de los estados Unidos Mexicanos, específicamente al derecho de la objeción de conciencia respecto al atropello de sus convicciones éticas o principios religiosos ante un acto laboral ilícito o inmoral Aplicarla para el profesional de la salud con objeciones a certificación de muerte cerebral y desconexión de las medidas vitales de sostén de estos pacientes Reforma a la Ley general de Salud, para evitar sanciones a estos trabajadores que ejerzan el derecho de objeción de conciencia y que pueda turnarse sus casos a comités de bioética de cada institución Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 17. CONCLUSIONES PROPUESTAS DE MODIFICACION A CRITERIOS O LEYES VIGENTES Reforma por adición al articulo 344 de la LGS. La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos. Se propone que diga: Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborase por 3 médicos, incluyendo al menos Neurólogo o Neurocirujano, y reafirmarse al menos con 3 de las siguientes pruebas: I. Panangiografía vertebral y carótida bilateral vía femoral, que demuestre la ausencia de circulación cerebral, o II. Electroencefalograma digital y mapeo cerebral con trazo continuo de 6 horas, en el que se demuestre la actividad eléctrica ausente en ese lapso y en el control 24 h. después III. Potenciales evocados de tallo negativos IV. Prueba negativa de estimulación con atropina o aminas adrenérgicas V. Test de apnea Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 18. CONCLUSIONES COROLARIO Corresponde a la Comisión de Salud del Senado de la Republica o a la del Congreso Local en caso de los estados, proponer al Legislativo las iniciativas de Ley Nos corresponde a nosotros los Profesionales de la Salud, trabajar para hacerles llegar el germen de estas iniciativas, que se traduzcan en leyes mas actualizadas, humanas y justas De no incluir criterios bioéticos en las leyes actuales, no podremos enfrentar los nuevos retos en materia de legislación sanitaria en temas como clonación, investigación en embriones, genoma humano, fertilización, bancos de semen, eutanasia, etc., cuyas connotaciones éticas, religiosas y morales, obligan a un enfoque bioético riguroso. Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez
  • 19. ¡GRACIAS MIL! Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez