HAGP-APQ-1.3-Administracion-disposicion-y-eliminacion-de-medicamentos-citotoxicos.pdf

Código HAGP-APQ 1.3 20/01
Versión SEGUNDA
Fecha Diciembre 2020
Vigencia Diciembre 2025
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Hospital Dr. Abraham Godoy Peña
Lautaro
Índice.
1. Objetivo.............................................................................................................. 3
2. Alcance............................................................................................................... 3
3. Responsables de la aplicación. ........................................................................... 3
4. Definiciones........................................................................................................ 4
5. Desarrollo........................................................................................................... 4
6. Distribución. ..................................................................................................... 14
7. Registro............................................................................................................ 14
8. Documentación de referencia. .......................................................................... 15
9. Control de cambios. .......................................................................................... 15
10. Anexos............................................................................................................ 16

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1. Objetivo.
Estandarizar el proceso de almacenamiento, recepción, distribución y eliminación de
fármacos citotóxicos, según normativa vigente y definir los responsables de su aplicación.
2. Alcance.
Ámbito de Aplicación: documento dirigido a todos los funcionarios que se desempeñen en
las áreas en donde se almacenen, distribuyan, administren o eliminen medicamentos
citotóxicos.
Población de Aplicación: documento dirigido a todos los funcionarios que participan de
alguna fase de procesos relacionados con fármacos citotóxicos a los pacientes que requieren
de dichas prestaciones.
3. Responsables de la aplicación.
Encargado de Calidad y Seguridad responsable de:
 Monitorizar y Supervisar el cumplimiento del presente documento.
Químico Farmacéutico responsable de:
 Participar en la elaboración del presente documento.
 Proponer mejoras al documento según la mejor evidencia de buenas prácticas o
cambios en la normativa vigente.
 Supervisar el cumplimiento de los dispuesto en el presente documento.
TENS de Farmacia responsable de:
 Cumplir con las normas establecidas en este documento.
Médicos, Enfermeras (os) y TENS de pabellón responsables de:
 Cumplir con este protocolo en el manejo, administración y eliminación de residuos de
fármacos citotóxicos.
Médicos oftalmólogo:
- Cumplimiento de protocolo y responsable directo de la administración de fármaco
intravitria.
Prevencionista de Riesgo:
 Participar en la elaboración del presente documento.

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 Proponer mejoras al documento según la mejor evidencia de buenas prácticas o
cambios en la normativa vigente.
 Supervisar el cumplimiento de la normativa vigente.
Auxiliar de anestesia:
- Ser quien elimine del servicio las dosis de citotóxicos no utilizados al final de cada
semana en el contenedor correspondiente.
Arsenalero:
- Responsable de la eliminación de insumos contaminados con medicamentos
citotóxicos, así como jeringas utilizadas en contenedor correspondiente.
Auxiliar de servicio:
- Responsable de retiro de forma diaria de los contenedores rojos desde el pabellón
hacia centro de acopio (sala de REAS).
4. Definiciones.
Citostáticos: Son sustancias químicas que afectan el crecimiento y la proliferación de
células, la mayoría de ello se unen directamente al material genético en el núcleo de las
células, o afectan la síntesis de proteínas celulares. Siendo capaces de inhibir o impedir la
evolución de la neoplasia, restringiendo la maduración y proliferación de células malignas,
actuando sobre fases específicas del ciclo celular y por ello activas frente a células que se
encuentran en proceso de división. Este mecanismo hace que, a su vez, sean por si mismas
carcinógenas, mutágenos y/o teratógenos.
Citotóxicos: Un compuesto farmacológico que es perjudicial o destructor para las células
del organismo.
REAS: Reglamento sobre manejo de residuos de establecimientos de atención de salud.
Off label: El uso de un medicamento por fuera de la/s indicación/es para el que fue
aprobado o su uso en una forma diferente.
5. Desarrollo.
En nuestro establecimiento no se realiza preparación de medicamentos citotóxicos, por
tanto, cuando se necesita un medicamento de esta naturaleza, se adquiere el compuesto
terminado al Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena.

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Por lo anterior, este protocolo aplica para el manejo de estos productos dentro del
establecimiento, desde que se realiza la recepción, distribución, almacenamiento y
eliminación.
5.1 Medicamentos citotóxicos de uso en nuestro Hospital.
 Jeringas prellenadas con medicamento citotóxico de uso oftálmico Mitomicina y
Bevacizumab (Avastin).
5.2 Solicitud.
La solicitud de medicamentos que se utilizan en el procedimiento será realizada, la semana
previa a su administración, siendo despachados directamente a botiquín de (Escala 750),
como este medicamento se recepciona los días viernes en la jornada PM. El medicamento
queda almacenado en botiquín hasta el día lunes, donde el personal de pabellón procederá a
retirar este y realizar su almacenaje.
5.3 Almacenamiento de medicamentos citotóxicos.
Los medicamentos citotóxicos de nuestro hospital, se almacenarán en botiquín (Escala 750)
en un lugar apartado, en cajas plásticas rotuladas, con el nombre del medicamento e
indicando que se trata de medicamento citotóxico Mitomicina y Bevacizumab (Avastin).
En el caso de los citotóxicos que son retirados para ser utilizados en pabellón UAPO se
almacenarán en el refrigerador de medicamentos que la unidad posee, separado de los
demás medicamentos, en su propio contenedor con su respectiva unidad refrigerante y con
el contenedor original desde la farmacia oncológica de HHAA.
5.3 Traslado y Transporte.
Los medicamentos citotóxicos son preparados en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena
(HHHA) en jeringas prellenadas y bajo campana de flujo laminar, serán retirados por un
conductor, los días viernes después de las 17 horas.
El conductor debe:

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 Llevar libro de correspondencia, con cantidad de jeringas a retirar anotadas.
 Llevar caja de medicamentos refrigerados, exclusiva para medicamentos citotóxicos,
rotulada, como CITOTÓXICO y con gel pack y termómetro en su interior.
 Retirar en Farmacia Oncológica del HHAA.
 Trasladar la caja de medicamentos CITOTÓXICOS, en un lugar apartado del móvil.
 Entregar caja en Farmacia.
 Kits antiderrames (antiparras, paños de contención, pechera desechable, guantes
mascarillas y un instructivo de la forma eficiente en la cual deberá actuar ante la
contención.
5.4 Procedimiento de administración de fármaco Mitomicina-C en oftalmología.
 Objetivo.
A pesar de que en oftalmología su uso es off label, está ampliamente demostrado su rol en
modular la cicatrización de los tejidos del ojo como:
 Prevenir la recidiva del pterigion.
 Prevenir el cierre o fracaso de la ampolla filtrante en la cirugía de glaucoma.
 Prevenir la formación de cicatrices o leucomas en la córnea transparente, durante la
cirugía o estados inflamatorios de esta.
 Personal responsable.
 Operador: Médico oftalmólogo.
 Ayudante: Enfermera(o) y/o Técnico paramédico.
 Procedimiento de administración.
En pabellón, con técnica estéril y doble guante.
Se recibe el envase, entregado por Farmacia, de Mitomicina C el cual se presenta estéril,
preparado a una dilución de 0.02%, en jeringa de tuberculina.

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Se aplica en el bajo la conjuntiva de 2 formas posibles dependiendo de las condiciones del
tejido:
1. Con esponja:
Con técnica estéril.
 Luego de retirar el pterigion.
 Embebiendo 3 trozos de esponja quirúrgica secante de 1 x 1 mm con 0.2 mL de
Mitomicina al 0.02% directo desde la jeringa. Estas esponjas son instaladas en
contacto con el tejido epiescleral, de la zona a tratar, bajo la conjuntiva, durante 3
minutos después de lo cual se extraen y entregan a la arsenalera quien dispone de
estas junto al resto de la Mitomicina sobrante en la jeringa, en Contenedor de
residuos peligrosos el cual se retira de forma diaria desde la unidad de pabellón.
 El cirujano lava profusamente con suero fisiológico 20 cc la zona tratada, el cual se
escurre a la bolsa recolectora de fluidos de la sabana oftalmológica (paquete de ropa
quirúrgico).
 La caja de instrumental quirúrgico que tomo contacto con la Mitomicina es separada
para su lavado y esterilización.
2. Inyectada:
Con técnica estéril.
 Se realiza al final de la cirugía o durante la primera semana de post operatorio.
 Inyección sub conjuntival de mitomicina al 0.02% 0.1 cc desde la jeringa de
transporte y con aguja 30 G, en la zona a tratar. Masaje inmediato del punto de
punción con cotón estéril para impedir el reflujo a fondos de saco.
 Lavado profuso de superficie ocular con suero fisiológico 20 cc y disposición de la
jeringa con remanente de mitomicina en envase contenedor de desechos peligrosos.

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5.5 Procedimiento de administración de fármaco bevacizumab (Avastin) en
oftalmología.
 Objetivo.
Administrar fármaco anticuerpo monoclonal con efecto bloqueador de la acción
vasodilatadora y vasoproliferativa que produce el factor de crecimiento vascular endotelial
producido en la retina enferma. Indicado para tratamiento de enfermedades
vasoproliferativas de la retina y coroides (retinopatía diabética, degeneración macular
asociada a la edad, trombosis venosa retinal, retinopatía del prematuro, glaucoma
neovascular maculopatía miopica, neovascularización corneal). A pesar de que en
oftalmología su uso es off label, está ampliamente demostrado su rol en el control de las
enfermedades vasoproliferativas del ojo mejorando su pronóstico.
 Personal responsable.
 Operador: Médico oftalmólogo.
 Ayudante: Enfermera(o) y/o Técnico paramédico.
 Consideraciones especiales.
 Tratar previamente las eventuales infecciones oculares externas.
 Realizar profilaxis antibiótica según protocolo vigente en la institución.
 Utilización de todos los colirios estériles.
 Administrar Acetazolamida 250 mg vía oral 2 hr antes del procedimiento o 2 gotas de
colirio de brimonidina más timolol.
 El procedimiento se debe realizar en un espacio físico que permita la realización de
una técnica estéril.
 Uso de anestesia tópica con colirio estéril (lidocaína al 2% en ampolla estéril o colirio
anestésico de Proparacaina.
 Evitar la manipulación palpebral excesiva.
 Evitar siempre que sea posible la realización de paracentesis.
 Administrar un antibiótico de amplio espectro al finalizar el procedimiento.

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 Materiales.
 Blefarostato estéril (que evitará el contacto de la aguja con párpados y pestañas).
 Calibrador estéril.
 Aguja estéril de 30 ó 32 G.
 Pinzas, bastoncillos de algodón también estériles.
 Guantes estériles.
 Mascarilla.
 Antibiótico.
 Preparado con fármaco Bevacizumab.
 Elementos de protección personal (bata protectora, mascarilla plegada autofiltrante
(P100 o P3), antiparras y cubre cabello, guantes de puño largo sin polvo, de látex,
vinilo o nitrilo, Calzado de circulación interna (para administraciones esporádicas
cubre calzado).
 Procedimiento.
 Administrar anestesia tópica con colirio estéril
 Limpiar con povidona yodada al 10% para la piel de los parpados, borde palpebral y
pestañas, y el saco conjuntival, dejándola actuar durante tres minutos.
 Aplicación del blefaróstato.
 Medir la distancia adecuada, desde limbo hacia pars plana. Con un compás o
herramienta similar, una distancia normal desde el limbo y hacia pars-plana, de 3,5
mm en ojos afáquicos o pseudofáquicos y de 4 mm en ojos fáquicos.
 Utilizar elementos de protección personal descritos anteriormente.
 Indicar al paciente la posición del globo, que puede realizarlo solo o ayudado por una
auxiliar que sujete ligeramente la posición de la cabeza, se indica al paciente que
mire hacia arriba y al lado contrario al punto de la inyección, la que se aplica
frecuentemente en el cuadrante temporal inferior.
 Realizar movilización de la conjuntiva en el punto a inyectar con pinza o bastoncillo
de algodón.

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 Inserta la aguja perpendicularmente a través de la esclera con la punta apuntando
hacia el centro del globo para evitar dañar el cristalino. Teniendo especial cuidado en
no contaminar la aguja por contacto.
 Realizar inyección del producto de manera suave para evitar un efecto difusor.
 Realizar extracción suave de la aguja. Se puede utilizar un bastoncillo de algodón
estéril o el mismo instrumento de medición por el lado opuesto, para prevenir el
reflujo del fármaco vítreo acuoso, y el sangrado posterior.
 Administrar un colirio de antibiótico de amplio espectro tras la infiltración y durante
unos días después del procedimiento. El medicamento utilizado es ofloxacino o
ciprofloxacino, 2 gotas cada 8 horas 2 días posteriores a la inyección.
 Realizar exploración de la percepción luminosa y visión de objetos. En caso de ser
necesario valorar si hay perfusión de la arteria central de la retina, se puede hacer
con oftalmoscopio indirecto o con lámpara de hendidura y lente de no contacto y
valorar la necesidad de paracentesis si se observa colapso de la arteria central de
retina.
 Desechar material contaminado en contenedor de desechos citotóxicos (rojo)
debidamente rotulado como material peligroso.
 Registrar el procedimiento en ficha clínica (soporte físico y electrónico).
 Instruir al paciente o acompañante en posibles efectos adversos y síntomas de
alarma para consulta médica de urgencia, entregando información por escrito.
5.6 Elementos de protección personal a utilizar.
Administración de medicamentos
Ponerse los equipos Retirarse los equipos
Si precisa
utilizar un
par de
guantes
1. Lavarse las manos.
2. Bata.
3. Guantes (por encima del
puño de la bata).
4. Protección facial si se
requiere.
5. Protección respiratoria
Si precisa
utilizar un
par de
guantes
1. Par de guantes exterior
2. Bata
requiere
4. Lavarse las manos
5. Protección respiratoria N95

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N95
Si precisa
utilizar dos
pares de
guantes
2. Primer par de guantes.
3. Bata.
4. Par de guantes exterior
5. (por encima del puño de la
bata).
requiere.
7. Protección respiratoria
N95
Si precisa
utilizar
dos pares
de
guantes
1. Par de guantes exterior.
2. Bata.
3. Par de guantes interior.
requiere.
6. Protección respiratoria N95
5.7 Eliminación de residuos Citostáticos o citotóxicos.
Los residuos citostáticos o citotóxicos pertenecen a un residuo peligroso subcategorizado
como tóxico, debido a esto se debe seguir el siguiente conducto para su correspondiente
segregación y eliminación.
- Las jeringas prellenadas con dosis sobrantes, sin utilizar y vencidas en servicio de
pabellón UAPO, deben ser eliminadas en caja plástica roja, identificadas como
“Residuo Citostático” o en su defecto “Residuo Antineoplásico”, la primera de estas
acciones deberá ser realizada por el/la arsenalera de pabellón UAPO la cual se debe
encontrar debidamente capacitada en el manejo y eliminación de desechos
citotóxicos, en tanto aquellas unidades no utilizadas o vencidas durante la semana
será responsabilidad del auxiliar de anestesia el retiro desde el refrigerador al igual
que la eliminación en contenedor correspondiente con su registro respectivo(Anexo
1).
- Se deberán eliminar todos los residuos de medicamento, instrumental desechable
utilizado y aquellas barreras de protección personal que se utilicen en la manipulación
y administración de medicamentos citotóxicos, debiendo ser eliminados en un
contenedor de 26 litros de color rojo, resistente con tapa y pedal situado en un lugar
estratégico dentro del espacio físico, a no más de ¾ de su capacidad o en su defecto

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no más de 72 horas, no debiendo en ningún caso ver su contenido (el contenedor es
lavado diariamente posterior a la eliminación de desechos).
- Aquel residuo que se considere como cortopunzante y se haya encontrado en
contacto con residuos citotóxicos deberá eliminarse en un contenedor cortopunzante
de color rojo pudiendo ser de 1 litro, 3 litros o 5 litros dependiendo de la producción
de residuos, el cual no debe superar ¾ de su capacidad.
- Aquel instrumental en contacto con medicamentos citotóxicos deberá almacenarse
por separado del instrumental que no se encontró en contacto durante el
procedimiento, debiendo ser trasladado a la unidad de esterilización para su
correspondiente proceso de autoclavado a través de contenedores resistentes con
tapa y rotulado como “material contaminado con citostáticos”, donde los funcionarios
de esterilización deberán utilizar los anteriores elementos de protección personal para
su manipulación (Bata desechable, guantes vinilo puño largo, mascarilla p100,
antiparras con protección lateral).
- Todo aquel medicamento sobrante de un procedimiento, independiente de su fecha
de vencimiento debe ser eliminado los días viernes siguiendo el procedimiento ya
mencionado, esta eliminación de medicamentos se realizará directamente en el
servicio de pabellón, Una vez realizado el procedimiento de evaluación el o la auxiliar
de servicio deberá registrar la cantidad de unidades desechadas, ya sean aquellas no
utilizadas o vencidas; así el servicio de pabellón debe entregar un informe a farmacia
de las unidades selladas que fueron eliminadas para registro y control de stock.
- El traslado de los residuos citostáticos deberá realizarse por rutas previamente
establecidas, debiendo evitar pasar por salas de esperas y donde se encuentre mayor
flujo de pacientes.
- Se retirarán los residuos en 3 horarios establecidos por día siendo a las 10:00, 12:00
y a las 17:00 horas, y se podrá solicitar retiros extraordinarios, debiendo
comunicarse a la Of. De Prevención de Riesgos al 453417, siempre cuando se exceda
el contenedor en ¾ de su capacidad.
 Contención de derrames.
En el caso de derrames de residuos citotóxicos se deberá abandonar la sala e informar a la
Of. De Prevención de Riesgos a través del anexo mencionado anteriormente, para que esta

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coordine con personal encargado de REAS que realice la contención del derrame a través de
un kit de derrames, el cual consta de paños absorbentes, vermiculita, pala, escoba, paño
repasador y soluciones a utilizar. El funcionario de REAS deberá equiparse con mascarilla
medio rostro con filtro para vapores toxico, pechera PVC, zapato de seguridad, cubre
calzado, guante nitrilo puño largo y fuera del guante de nitrilo un guante látex de
procedimiento, antiparras con protección lateral y overol.
El derrame debe ser contenido de lo más externo a lo más interno arrojando vermiculita
sobre el agente y recogiendo a través de la pala y escoba y desechando en una bolsa de
color rojo luego se debe diluir con agua con el paño absorbente y repasar con una solución
de cloro al 0.5%, eliminando todo lo utilizado incluido los guantes en la bolsa anteriormente
mencionada, la cual debe ir indicando el agente como “residuo citotóxico” y la fecha de la
eventualidad. Una vez trasladado a la sala de almacenamiento final se procederá a un
informe de la eventualidad ocurrida.
 Disposición final.
Los residuos citostáticos o citotóxicos se almacenarán en la sala de residuos de atención de
salud (REAS), desde la cual, se retiran no superando las 72 horas una empresa externa en
convenio.
Para resguardar que el trasporte y eliminación final de los residuos que son almacenados en
el recinto destinado para este fin, la dirección del establecimiento tendrá copia de las
resoluciones emitidas por la SEREMI de Salud, que autorizan a la empresa encargada a
transportar y eliminar los residuos especiales y peligrosos que son generados por el
establecimiento.
La empresa encargada de realizar el retiro y eliminación de los residuos especiales y
peligrosos registra en los formularios de Declaración y Seguimiento de Residuos peligros y
especiales, los cuales deben ser devueltos por la empresa a la Dirección del establecimiento,
adjuntando los respectivos timbres que acreditan haber realizado el servicio de transporte y
eliminación de los residuos según corresponda
Los residuos son retirados desde la sala de almacenamiento por el o los trabajadores de la
Empresa en convenio quién es la encargada de transportar los residuos hasta su disposición
final y deberá cumplir con las siguientes obligaciones:

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 Retirar los residuos utilizando en todo momento con su equipo de protección personal
(guantes, pechera, mascarilla, zapatos de seguridad, protección respiratoria, etc.
 Revisar que las cajas y/o bolsas estén bien selladas y en perfectas condiciones
 Trasladar los contenedores con bolsas y cajas hacia el vehículo de transporte de la
Empresa autorizado.
 Realizar el pesaje de los residuos retirados (bolsas) en una balanza portátil y cotejar
el resultado con los registros internos del establecimiento.
 Entregar y/o canjear contenedores (bolsas y cajas) para retiro de residuos y material
corto-punzante, debidamente sanitizados y en la cantidad requerida por el
establecimiento.
 El encargado de la Empresa deberá llenar una guía de retiro debidamente rotulada
con el detalle de los residuos retirados (tipo de residuo y cantidad), además del
registro de los datos personales del responsable del retiro.
 El encargado de la sala de almacenamiento, hará entrega de la guía de retiro a la
Sub- Dirección Administrativa del Establecimiento.
6. Distribución.
 Servicio de Pabellón.
 Servicio de Farmacia.
 Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente.
7. Registro.
 Planilla con las cantidades de jeringas de prellenadas, eliminadas.
 Planillas Sala REAS.

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8. Documentación de referencia.
 Ministerio de Salud, Chile. Norma General Técnica Nº 25 para la manipulación de
medicamentos citotóxicos en la farmacia de los hospitales. Resolución exenta Nº 562,
1998.
 Ministerio de Salud, Chile. Reglamento sobre manejo de residuos de establecimientos
de atención de salud (REAS). Decreto 6, 2009.
 Ministerio de Salud, Chile. Protocolo de vigilancia epidemiológica de trabajadores
expuestos a Citostáticos. Resolución exenta N° 109. Septiembre 2016.
9. Control de cambios.
Versión
Modificada
Descripción de Modificación
Nº documento que deja sin
efecto
PRIMERA
 Descripción procedimiento
medico (traspaso de
avastin desde jeringa
precargada a nueva
jeringa de tuberculina)
 Elementos de protección
personal a utilizar
definidos y detallados.
N° Resolución 1016

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10. Anexos.
Anexo 1 Eliminación citotóxico.

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