Este documento proporciona directrices sobre la realización de la historia clínica y la lista de problemas en la planta de hospitalización. Explica que la historia clínica es la herramienta más valiosa para diagnosticar a los pacientes mediante la recopilación de antecedentes, síntomas y signos. Se debe realizar de forma metódica y exhaustiva siguiendo un enfoque hipotético-deductivo para generar y descartar hipótesis diagnósticas. También describe la lista de problemas como un modelo para registrar de forma estructur

1. LA HISTORIA CLÍNICA
y
LA LISTA DE PROBLEMAS
DIRECTRICES Y GENERALIDADES
UNIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL
HOSPITAL VÁZQUEZ DÍAZ
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
ÁREA HOSPITALARIA JUAN RAMÓN JIMÉNEZ

2. LA HISTORIA CLÍNICA EN LA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
UTILIDAD:
La Historia Clínica (HC) es la herramienta más valiosa con que contamos los facultativos para
poder ayudar a los enfermos. Resuelve muchísimo más que todas las pruebas diagnósticas juntas, y
sin una HC correcta ninguna prueba estará justificada.
Permite llegar al diagnóstico correcto en un 90% de los actos médicos sin necesidad de
ninguna otra prueba. Si pesáramos el valor de cada acto en función del Diagnóstico en las distintas
patologías, la Anamnesis valdría el 70%, la Exploración Física el 20% y las Pruebas Complementarias
el 10%.
REALIZACIÓN:
La HC debe realizarse de forma metódica, siguiendo un guión, aunque la experiencia nos
permitirá saltarnos dicho guión a fin de obtener de la manera más rápida el diagnóstico minimizando
las posibilidades de error, una vez que se domine la realización de la HC.
La HC es, por definición, extensa, y nos debe permitir obtener el máximo de información sobre
el paciente, sobre las patologías que ha tenido, su evolución y tratamientos previos, situación basal
(clínica, sociofamiliar y mental), motivo por el que consulta, etc... Asimismo la exploración física debe
ser exhaustiva, recogiendo todos los signos y síntomas posibles, tanto los positivos como los
negativos. Es necesario conocer un determinado signo (manchas de Janeway o pulso paradójico, por
ejemplo) para poder reconocerlo cuando esté presente en un determinado enfermo.
Hay que saber, por tanto, realizar una exploración COMPLETA de cada órgano o sistema,
obteniendo todos los signos posibles de cada uno de ellos (por ejemplo, sólo en los ojos se pueden
explorar más de 20 signos distintos, presentes en muy diversas patologías) para poder realizar,en el
futuro, una HC dirigida por problemas.
METODOLOGÍA:
Inicialmente hay que dejar que el paciente cuente el motivo que le aqueja y qué cosas le
preocupan. Esto tiene doble función: por un lado hacerle sentir que el médico le escucha y se interesa
por él y sus problemas, y por otro lado nos dará datos (relevantes a veces, otras no tanto), sobre la
patología fundamental del paciente o de otras que pueden coexistir y que si no lo refiere pueden
pasarnos desapercibidas. Posteriormente comenzaremos a interrogar al paciente, con preguntas al
principio más abiertas ...”cuénteme más sobre ese dolor” o “explíqueme mejor lo del ahogo”, y
posteriormente más concretas, aunque sin condicionar la respuesta del enfermo.
Hay dos tipos de preguntas: Preguntas de Búsqueda son aquellas que establecen, afinan,
apoyan, estrechan o descartan hipótesis. Preguntas Sonda son meramente “expediciones de pesca “
donde el investigador está buscando nuevas claves y nuevas líneas, o porque esté atascado o
necesite tiempo para pensar. El buen entrevistador alternará los dos tipos de preguntas.
El motivo de la HC es conocer todos los datos que presenta el paciente (antiguos
-antecedentes- y actuales –signos y síntomas expresados espontaneamente o no) a fin de diagnosticar
el problema o problemas que lo aquejan y poner un tratamiento correcto.
Una vez que dominemos la historia clínica completa, nuestro objetivo será recoger datos para
crear HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS, que durante la misma entrevista vamos descartando o
confirmando según nos revelen las respuestas y la exploración del paciente. Esto es el Método
Hipotético-Deductivo:
Una vez que se ha formado las hipótesis iniciales (lo cual puede llevarnos de uno a tres minutos
en condiciones normales), el médico se moverá dentro de las áreas de la entrevista, donde buscará
información para excluir la mayoría de las posibilidades y confirmar una de ellas. Para usar este
método, la entrevista debe ser altamente directa y dirigida por hipótesis, de forma que no se gasten
horas manejando alto volumen de información irrelevante. La evaluación por hipótesis está
acompañada por re-preguntas y evaluación de nueva información a la luz de las nuevas hipótesis.
Dependerá, en gran medida, del conocimiento de base del médico, y de las estrategias de exploración,
confirmación, eliminación y construcción de problemas. El entrevistador busca claves que suelen estar

3. presentes si la hipótesis es correcta. Si están presentes o son positivas, la hipótesis es más probable
que sea la correcta. Si estas claves están ausentes, entonces es más probable que la hipótesis no sea
correcta, especialmente si dichas claves tienen una gran sensibilidad en esa enfermedad.
Es decir, que la realización de la HC es un proceso ACTIVO desde el punto de vista
INTELECTUAL, que consiste en buscar síntomas y signos que confirmen o descarten las distintas
Hipótesis Diagnósticas que nos vamos haciendo según va transcurriendo la entrevista clínica. Por
ejemplo, si vemos a un enfermo que se queja de pérdida de peso y febrícula, tendremos que
interrogarlo a fondo sobre las diferentes causas que lo puedan producir, entre otras causas
infecciosas, incluido el VIH, causas tumorales, enfermedades reumatológicas, digestivas, respiratorias,
neurológicas, cardiológicas, urogenitales, farmacológicas o incluso psiquiátricas; y para ello tendremos
que obtener datos tanto de sus antecedentes (relaciones sexuales, tabaquismo o episodios de
fotosensibilidad) como de su situación funcional basal (poliartrosis, test de Pfeiffer, escala de Barthel),
de sus datos de la enfermedad actual, de otros órganos y sistemas (que por un lado apoyan o
descartan la sospecha inicial y por otro nos permiten descubrir otros problemas asociados), de la
exploración física y de las pruebas complementarias con que se cuenten hasta esa fecha.
Un excelente lugar donde estudiar para aprender a diagnosticar correctamente son los
capítulos de la primera parte del Harrison´s, donde analizan los síndromes (fiebre, paresias, edemas o
disnea). Aconsejamos al residente que estudie al menos los más frecuentes que se va a encontrar
habitualmente: 1) Dolor torácico y palpitaciones, 2) Dolor abdominal, 3) Cefalea, 4) Dolores de espalda
y cuello, 5) Fiebre e hipertermia, 6) Fiebre y erupciones, 7) Desvanecimiento, síncope, mareo y vértigo,
8) Debilidad muscular, movimientos anormales e inestabilidad, 9) Entumecimiento, hormigueos y déficit
sensitivo, 10) Infecciones de las vías respiratorias altas, 11) Disnea y edema pulmonar, 12) Tos y
hemoptisis, 13) Estudio del paciente con hipertensión, 14) Hipoxemia, policitemia y cianosis, 15)
Edema, 16) Diarrea y estreñimiento, 17) Aumento de peso y adelgazamiento, 18) Hinchazón
abdominal y ascitis y 19) Anemia. Se han subrayado los que deben priorizarse cuando se rote por la
UCA. Faltan algunos capítulos que serán necesarios en distintas situaciones, y queda a discreción del
residente el estudiarlos cuando sea preciso.
LISTA DE PROBLEMAS
La Lista de Problemas es un modelo de trabajo y, por defecto, una hoja de recogida de datos
que nos ayudará a recordar cada Problema que presente el ingreso durante nuestro seguimiento, bien
en el Hospital como en Atención Primaria.
Todo este conjunto de Datos nos permitirá crear una Lista de problemas que iremos
desgranando para conocer lo más a fondo posible, a fin de intentar obtener diagnósticos concretos en
la medida de lo posible. Por ejemplo, un problema puede ser la disnea (que según los datos de los
antecedentes, la anamnesis y la exploración podremos encuadrarla por ejemplo como EPOC
reagudizado). Sin embargo otro problema simultáneo puede ser pérdida de peso, que al no tener datos
que nos orienten en la HC tendremos que dejarla como ese signo hasta que obtengamos síntomas,
signos o pruebas complementarias que nos permitan encuadrarla dentro de un diagnóstico (por
ejemplo neoplasia de colon).
En resumen, cuando realizamos una HC a un paciente, vamos obteniendo datos que nos
permiten crear hipótesis diagnósticas según lo vamos entrevistando, que iremos aceptando o
descartando según los datos que vayamos obteniendo, para poder concretar una Lista de Problemas
del paciente (intentando agrupar esos datos en patologías preferentementes, en síndromes si no es
posible en patologías, o bien en signos, síntomas o alteraciones analíticas o radiológicas en último
caso). Así, por ejemplo, un paciente puede tener múltiples Problemas en la Lista de Problemas:
1) EPOC reagudizado, 2) Diabetes mellitus, 3) HTA, 4) Síndrome constitucional y Anemia, 5)
Prurito generalizado, 6) Demencia leve y 7) Problema social.
Un ejemplo práctico de realización de una historia resumida por Lista de Problemas puede ser
el siguiente, donde registramos tanto lo que el médico dice como lo que piensa (por qué y para que lo
dice), lo que nos ilustra las distintas hipótesis diagnósticas que va abriendo y cerrando hasta dar con la

4. más plausible para explicar el problema de la paciente y los signos y síntomas que presenta, la lógica
que utiliza, la razón de sus preguntas. También añadimos lo que la paciente piensa porque es
interesante no olvidar que el paciente también está examinando al médico (lo que piensan ambos va
en letra cursiva):
La Sra Pérez es una ama de casa de 60 años.
DOCTOR: Buenos días, Sra Pérez, no la veo desde hace varios años, ¿Qué le trae por mi
consulta?.
PACIENTE: Tengo dificultad para respirar, doctor.
DOCTOR: (Ella parece aprensiva –le haré una pregunta abierta) ¿Dificultad para respirar?,
hableme un poco más de eso.
PACIENTE: Tengo ahogo desde hace unas 3 ó 4 semanas. Principalmente es cuando camino
deprisa o cuando cargo la compra desde el supermercado. Incluso subiendo el primer piso en el que
está mi piso llego sin aliento.
DOCTOR: (¡Hmmmm! Mujer de 60 años con disnea de esfuerzo de reciente comienzo –suena
como un problema orgánico, ya que sólo la tiene en esfuerzo-. el empeoramiento gradual y el inicio
poco concreto sugiere un proceso orgánico de progresión lenta –quizás insuficiencia cardíaca o
enfermedad pulmonar crónica-, ella no parece estar pálida así que una anemia no debe ser un factor
desencadenante – mejor me aseguro de que no es simple hiperventilación aunque no parece de entrada
que lo sea). Ha notado ahogo estando sentada o mientras está en reposo?
PACIENTE: No, en ese caso me encuentro bien. Sólo es cuando hago esfuerzos.
DOCTOR: (Probablemente un proceso orgánico, pero haré un par más de preguntas para
descartar una causa funcional) Cuando se encuentra con ahogo, siente también acorchamiento de los
dedos o aturdimiento en la cabeza?
PACIENTE: No, nada de eso (¿En qué estará pensando?)
DOCTOR: Ha tenido algún problema emocional en casa, quizás con su marido o con sus hijos?
PACIENTE: No doctor, en casa todo va bien. Mi marido tiene buena salud, mis hijos están
casados y felices igual que yo (Parece que el médico no me cree, ¡piensa que no estoy enferma!)
DOCTOR: (Creo que puedo olvidarme de las causa psicógenas y del síndrome de
hiperventilación y concentrarme en el corazón y el pulmón, además ella no parece muy contenta
conmigo) Eso está bien. Había ocurrido esto antes?
PACIENTE: No, doctor
DOCTOR: (Eso no me ha ayudado mucho. De cualquier forma sólo estaba sondeando) Ha tenido
algunos otros síntomas? (otra vez sondeando).
PACIENTE: Bien, me canso facilmente.
DOCTOR: ¿Desde el mismo tiempo que nota la falta de aire?
PACIENTE: Sí
DOCTOR: (Disnea y fatiga de esfuerzo- definitivamente suena a algo orgánico. Busquemos) ¿Ha
tenido dolor de pecho, o tos o expectoración?
PACIENTE: No dolor de pecho ni expectoración, pero sí un poco de tos cuando me acuesto por
la noche.
DOCTOR: ¿De noche?
PACIENTE: Sí. No me encuentro cómoda salvo que ponga tres almohadas
DOCTOR: ¿Eso es lo normal en usted?
PACIENTE: Bueno, yo siempre he dormido con una almohada, pero ultimamente he necesitado
tres.
DOCTOR: (Oh Oh- Ortopnea) Por qué?
PACIENTE: Porque si no, me despierto asfixiada
DOCTOR: (Debe ser insuficiencia cardíaca izquierda de reciente comienzo, aunque no sé aún su
causa; puede que sea la hipertensión. Una enfermedad pulmonar es más improbable, pero un derrame
pleural o un proceso de fibrosis crónica podría aparecer así). Sra Pérez, yo la vi hace 3 años por
hipertensión y le puse una dieta y un tratamiento, ¿Qué pasó con aquello?
PACIENTE: Nos mudamos a Soria y mi presión arterial estaba bien la única vez que me la
tomé, así que dejé mi medicación. No he visto a ningún médico desde entonces.
DOCTOR: Déjeme echarle un vistazo. A la Exploración encontramos un TA de 220/110 mm Hg
en ambos brazos, pulso de 98 por minuto, retinopatía hipertensiva grado 2, pulmones normales

5. excepto por leves crepitantes al final de la inspiración, un latido cardíaco prominente difuso en el sexto
espacio intercostal a 12 cms de la línea media, un soplo pansistólico 2/6 en la punta no irradiado y un
segundo tono prominente).
DOCTOR: Sra Pérez, pienso que su corazón no está funcionando todo lo bien que debería, a
causa de su hipertensión no tratada. Detengámonos cuidadosamente sobre ello para asegurarnos de
la extensión del problema y sus causas, y entonces la trataremos adecuadamente.
En este caso la entrevista fue flexible y coloquial, y se preguntaron muchas preguntas abiertas.
El médico se formó un concepto inicial y después algunas hipótesis provisionales. Usando una técnica
de confirmación-y-exclusión eliminó algunas posibilidades mientras que promocionaba otra. La
exploración hizo el resto.
HISTORIA CLÍNICA: PARTES
ANTECEDENTES PERSONALES
Los Antecedentes Personales son, a menudo, cruciales para poder diagnosticar correctamente
al paciente, y hay que indagar concienzudamente sobre todas las patologías que le hayan ocurrido. No
nos basta con lo que el paciente nos pueda contar, hay que intentar obtener los informes y la Historia
antigua de anteriores hospitalizaciones o consultas externas, donde a menudo, por ejemplo, en una
hoja de evolución que bien podría pasar desapercibida para un clínico poco avezado, está la clave de
los síntomas que nos parecen nuevos pero que ya estaban en un anterior ingreso, o bien comprobar
que esa alteración analítica que ahora tiene el paciente (elevación de transaminasas por ejemplo) no
es nueva y en una analítica rutinaria solicitada hace un año ya estaba presente dicha alteración.
Logicamente a veces hay que esperar un par de días hasta poder contar con todos los datos de los
antecedentes, por lo que sacamos en conclusión que la HC no finaliza el día en que se realiza, sino
que es un proceso DINÁMICO que puede cambiar según se van obteniendo datos (bien por que en la
propia enfermedad aparezcan nuevos signos o síntomas, bien porque obtengamos nueva información
de sus antecedentes que nos cambian las hipótesis diagnósticas).
En el interrogatorio de sus antecedentes, tenemos que sacar los máximos datos de CADA
patología. Hay que preguntar por fecha de diagnóstico, cómo se diagnosticó, tratamientos previos, si la
enfermedad ha estado bien controlada (en caso de que sea crónica), complicaciones asociadas a
dicha patología (por ejemplo complicaciones micro y macroangiopáticas de la diabetes mellitus). En
enfermedades como el EPOC, la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, etc... hay que interrogar
por la situación basal previa antes del ingreso, qué calidad de vida le permitía realizar, deambulación.
Asimismo siempre hay que registrar los ingresos previos, la frecuencia con que acude a Urgencias por
reagudizaciones, quién es el médico que le controla esa patología en concreto.
Hay que preguntar siempre por hábitos tóxicos (etilismo y tabaquismo, desde cuando y cuánto)
y si lo han abandonado, desde cuándo y por qué motivo. Tambien por Alergias medicamentosas, y en
caso de respuesta afirmativa, qué ocurrió en ese supuesto cuadro alérgico, si lo presenció algún
personal médico o enfermero, y si se ha puesto alguna medicación similar desde entonces.
Hay que interrogar por la situación funcional del paciente (Escala de Barthel), grados de
afectación funcional por su o sus enfermedades de base. Con quién vive, dónde vive, familiares
cercanos, quién es el cuidador principal. Quién es su Médico de cabecera y cuál es su Centro de
Salud.
Registrar siempre el último tratamiento que está realizando el paciente, con su posología.
Siendo Crítico: Hay que tratar de ser lo más crítico posible ante una HC. No se debe aceptar
aquello que esté vagamente establecido. Si alguien dice ser alérgico a penicilina, pregunta por qué,
qué síntomas tuvo,etc... Si un paciente de 25 años dice que tuvo un IAM, pregunta ¿cuánto tiempo
estuvo ingresado?, ¿estuvo en UCI?, ¿qué tratamiento tuvo?, ¿qué ha pasado desde entonces?. No
debemos creernos tampoco todos los diagnósticos de otros compañeros, ya que de esa manera
arrastraremos también sus errores.

6. Historia Clínica Independiente: Para evitar los sesgos previos de los que hayan historiado
previamente al paciente, debemos realizar la HC sin recibir influencia de lo realizado anteriormente.
Mientras la información sea aún obtenible, debemos comenzar de cero. Hay que hacer nuestra propia
historia, hacer nuestra propia exloración, evaluar las pruebas por nosotros mismos. Pon en duda, sé
escéptico, sé crítico, evita los sesgos y tu objetivo estará alto.
Normalidad/Anormalidad: Es imprescindible saber distinguir lo normal de lo anormal, tanto en
los síntomas (¿quién no ha tenido cefaleas alguna vez?) como en la exploración. Hay que conocer los
valores normales y las variantes de la normalidad, para poder compararlos con el paciente. ¿Cuántos
médicos sabemos que el volumen medio de un testículo es mayor o igual a 15 cm3
? ¿Cuántas arañas
vasculares son normales en un paciente sano? ¿Sabemos qué estrías abdominales son normales y
cuáles aparecen el el Síndrome de Cushing?... Hay que medir todo lo medible, una apreciación
aproximada no es suficiente. Es preferible usar medidas estándares en vez de otras variables
(centímetros en vez de traveses de dedos, por ejemplo).
Fuentes para la Historia Clínica: Muchas veces los pacientes no recuerdan o no comprenden
un diagnóstico dado, y a veces un familiar o un vecino lo puede solucionar. A veces es necesaria una
llamada a un facultativo para resolver una duda que puede ser muy relevante para su historia actual. O
bien rebuscar en las Historia antigua puede ser de un gran valor. Se puede ahorrar mucho tiempo y
dinero con esto. No debemos sustituir las palabras por las pruebas. Hablar es barato y seguro, las
pruebas no.
ANAMNESIS
En la Anamnesis se recogen todos los datos positivos y negativos que están en relación con los
síntomas y signos por los que ingresa el enfermo, ordenados cronológicamente (por ejemplo, hace 1
mes tuvo una precordalgia de tales características autolimitada. Hace 1 semana cuadro catarral, y
hace 5 días comienza con...). Escribir siempre si existió algún desencadenante y si no lo hubo también.
Hay que hacer constar siempre factores desencadenantes si los hay, o su ausencia si no los hay. No
hablar de “el pasado miércoles...” sino de “hace 4 días”.
Es imprescindible reconocer el síntoma/signo guía, sobre el cual tenemos que orientar nuestro
diagnóstico. Una vez que esté identificado, hay que preguntar sobre ese síntoma para poder ir
confirmando o descartando las Hipótesis diagnósticas posibles. Por ejemplo, ante una disnea hay que
descartar, entre otras, las siguientes posibilidades: Reagudización EPOC (más tos de lo habitual,
cambios en el aspecto o frecuencia de la expectoración, fiebre, pitos,...), Insuficiencia cardíaca
(aumento del número de almohadas, nicturia, edemas maleolares,...), TEP (encamamiento previo,
deshidratación, diagnóstico de neoplasias,...), anemia (hematemesis, melenas, hematuria, AINEs
recientes, metrorragia,...), psicógena (ansiedad, stress reciente, independiente del esfuerzo,...),
Neoplásica primaria o metastásica (pérdida de peso, astenia, anorexia, febrícula, hemoptisis,...),
Neumonía (fiebre alta, dolor pleurítico, expectoración herrumbrosa,...), Neumotórax (dolor brusco),
Patología pulmonar restrictiva (fármacos neumotóxicos-amiodarona,...-, enfermedades concomitantes
que afecten a pulmón, antecedentes de TBC,...), etc... Si existe más de un síntoma principal,
realizaremos el mismo procedimiento para delimitar nuestras Hipótesis Diagnósticas, primero
intentando relacionarlas como si fuera una única enfermedad la causa, y si no es posible como si de
dos patologías se tratase (por ejemplo Disnea y Disuria).
Funcional versus Orgánico: Una habilidad imprescindible es saber distinguir entre un
desorden psicosomático y una enfermedad funcional. La habilidad y experiencia del médico y la
interacción verbal con el paciente es lo más importante para intentar distinguir entre funcional y
enfermedad orgánica.
ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y APARATOS
Posteriormente realizaremos la Anamnesis por órganos y Aparatos, donde repasaremos cada
órgano o sistema no evaluado en la anamnesis, por si hubiera algún síntoma o signo reseñable que

7. nos ponga sobre la pista de alguna patología no conocida añadida. Se hará de forma metódica e
incluirá: Sistema nervioso (cefaleas, paresias, marcha, temblor, sueño, etc...), Cardiovascular (disnea,
ortopnea, dolor torácico, palpitaciones, síncopes, etc...), Respiratorio (disnea, pitos, tos y
expectoración, hemoptisis,...), Digestivo (disfagia, vómitos, dolor abdominal, diarrea, etc...), Nutricional
(ingesta habitual, tipo de comida, quién realiza la comida, pérdida de peso reciente y en los últimos
seis meses), Genitourinario (Polaquiuria, nicturia, hematuria, impotencia sexual, dispareunia),
Osteoarticular (artritis, artralgias, fotosensibilidad, rigidez matutina, lumbalgias, cervicalgias, etc...),
ORL (odinofagia, hipoacusia, otalgia, ...), y Psíquico (tristeza, insomnio, ansiedad, ...).
EXPLORACIÓN
En la Exploración debemos registrar los datos de forma ordenada, para no dejarnos nada atrás,
y realizarlo siempre igual en todos los enfermos. Es imposible recoger aquí todos los signos
explorables, pues significaría un tratado en sí, pero sí podemos recoger el orden en que se puede
realizar (es un modelo de exploración, tan válido como cualquier otro):
Exploración de las Manos y resto de los brazos, posteriomente explorar Cabeza, después el
Cuello, después el Tórax, seguidamente el Abdomen, Genitales, Tacto rectal, Miembros inferiores. No
olvidar la Piel, la Espalda ni las Mamas. Por último la exploración Neurológica (incluyendo funciones
superiores, marcha y fondo de ojo). Recoger siempre los signos vitales (que se llaman así por algo):
pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura. Registrar al inicio de la exploración el
estado del paciente:BEG, REG o MEG, así como la perfusión, la coloración y la hidratación.
En la exploración hay que medir siempre la Inspección, la Palpación, la Percusión y la
Auscultación.
En la historia clínica completa, registraremos todos los datos a fin de familiarizarnos con la
normalidad (hay que auscultar muchos corazones normales para poder saber después cuándo
auscultamos uno que no es normal). Una vez que se adquiere la habilidad para realizar la HC, la
exploración será de dos tipos: Dirigida, es decir, se buscarán aquellos datos que nos ayudan a
confirmar o a rechazar las distintas hipótesis diagnósticas que nos hemos ido haciendo con los
antecedentes y la anamnesis, y la otra más completa y no específica para descubrir claves no
esperadas y problemas adicionales.
La inspección general es muy importante, y es una de las grandes olvidadas en la
exploración. Debemos programarnos para buscar metodicamente ictericia, anemia, cianosis, plétora,
rash, etc... También debemos evaluar siempre el estado nutricional o la constitución corporal.
La palpación está infrautilizada (especialmente en el corazón).
Es importante prestar atención a una sola cosa en cada momento, para que no se nos escape
nada. Así, por ejemplo, en la auscultación cardíaca, debemos desglosar cada ruido, abstraerlo del
resto de ruidos y evaluarlo si nos parece normal o no. Esto hay que realizarlo con el primer tono, el
segundo tono, el tercero y el cuarto si los hubiera, la sístole, la diástole. Permite a los oídos y al
cerebro enfocarse en una sola cosa. El coste del fonendoscopio es mucho menos importante que la
validez de lo que está entre las dos olivas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Anotaremos después los resultados de Pruebas Complementarias obtenidos haste ese
momento (Hemograma, Bioquímica, ECG, Rx tórax, etc...).
JUICIO SINDRÓMICO
Con todos los datos recogidos y los resultados analíticos con que contemos hasta ese
momento haremos un pequeño resumen de un párrafo de unas 5 ó 6 líneas, con los datos positivos o
negativos, y realizaremos un Juicio Sindrómico del motivo principal por el que ingresa el paciente.

8. Ejemplo: EPOC+Disnea de 4 días sin desencadenantes+dolor pleurítico+fiebre alta+crepitantes
en base Izquierda+ no encamamiento previo+no hemoptisis+no síndrome constitucional: Insuficiencia
respiratoria crónica reagudizada por cuadro infeccioso.
JUICIO CLÍNICO
Posteriomente realizaremos un diagnóstico diferencial, anotando las distintas posibilidades
diagnósticas de las patologías no diagnosticadas del paciente: Ejemplo
Disnea:
• Neumonía
• EPOC reagudizado con Bronquitis aguda
• TEP
• Insuficiencia Cardíaca, etc...
Si además presenta otro Problema (por ejemplo nódulo cervical) habrá que hacer también el
diagnóstico diferencial de dicho problema. El resto de Problemas se anotarán cronológicamente y de
forma ordenada.
LISTA DE PROBLEMAS
Una vez hecho esto, rellenaremos la hoja de Lista de Problemas (ver más adelante), donde se
anotan todos los problemas activos que tiene el paciente (son aquellos que en el momento actual
están presentes, no resueltos).
En primer lugar irá el problema por el que el paciente acude, intentando concretar lo más
posible (como expliqué anteriormente) del diagnóstico al síndrome y de éste al signo/síntoma/resultado
de prueba complementaria. Posteriomente se anotarán el resto de problemas, empezando por los más
antiguos y acompañados, siempre que sea posible, de la fecha de diagnóstico.
Los problemas pasivos son aquellos que ya han pasado, pero que fueron relevantes (por
ejemplo politraumatismo con ingreso en UCI, Ca de colon curado, gastrectomizado, etc...).
SOLICITUD DE NUEVAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Debe ir siempre dirigida por una o varias sospechas diagnósticas, justificando el motivo de la
exploración, con un breve resumen de los datos del paciente que justifican tu sospecha clínica
(excepto en la analítica, la radiología simple o el ECG).
La no justificación de una petición es un insulto a tus conocimientos y a la profesionalidad del
que realiza la prueba. La petición sin justificación de la prueba es someter al paciente a un riesgo y una
molestia inútiles, un gasto innecesario y una desacreditación profesional del que la solicita.
Puede ser útil añadir tras la HC una hoja donde se escribe las pruebas solicitadas, fecha de
petición y fecha de cuando se realicen, a fin de tener un registro adecuado y no olvidar ninguna prueba
solicitada, ni repetir pruebas ya prescritas.

9. LISTA DE PROBLEMAS
UCA
ACTIVOS PASIVOS
Nº Fecha Problema Nº Fecha Problema

11. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
1.- DATOS DE FILIACIÓN:
• Centro de Salud
• Médico de cabecera
2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
• Enfermedades previas
• Ingresos recientes
• Intervenciones quirúrgicas
• Situación clínica basal (disnea al caminar x metros, ortopnea de x almohadas, etc...)
• Situación funcional y cognitiva: Índice de Barthel y Test de Pfeiffer
• Tratamiento actual
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
4.- ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y APARATOS
Sistema nervioso, Cardiovascular, Respiratorio, Digestivo, Hematológico, Nutricional,
Nefrogenitourinario, Endocrinológico, Osteoarticular, ORL-OFT y Psíquico
5.- EXPLORACIÓN FÍSICA
Completa
6.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
7.- JUICIO SINDRÓMICO
8.- JUICIO CLÍNICO
9.- PLAN A SEGUIR
Peticiones de pruebas complementarias, tratamiento, manejo clínico
10.- LISTA DE PROBLEMAS

12. EVOLUCIÓN CLÍNICA:
Al escribir la Evolución clínica del paciente tras verlo en la planta (estando ingresado)
seguiremos el siguiente formato:
1.- Subjetivo (s):
Escribiremos los datos que el paciente nos cuenta (dolor, disnea, anorexia, etc...).
2.- Objetivo (o):
Aquellos datos que nosotros somos capaces de comprobar (fiebre, taquipnea, aumento del
pulso venoso, esplenomegalia o pulso paradójico presente).
3.- Pruebas Complementarias (PC):
Escribiremos aquellas pruebas (los resultados más relevantes) que hayamos recibido ese día.
4.- Evaluación (Ev):
Qué conclusión sacamos con los datos subjetivos, objetivos y las pruebas complementarias
(está peor, sospecha de neumonía nosocomial, glucemias elevadas por los corticoides, etc...).
5.- Plan (Pl):
Con esa conclusión, qué actitud vamos a tomar (pedimos tal analítica, ponemos tratamiento
cual, etc...).
Ésto se va a aplicar A CADA UNO DE LOS PROBLEMAS anotados en la lista de problemas.
De este modo en la Hoja de Evolución escribiremos:
Problema 1 (por ejemplo Neumonía):
• (S)
• (O)
• (Pc)
• (Ev)
• (Pl)
Problema 2:
• (S)
• (O)
• (Pc)
• (Ev)
• (Pl)
Problema 3: etc...

13. BIBLIOGRAFÍA:
• Hutchinson´s Exploración clínica. M Swash. Ed. Marban libros S.L. 1998, 20ª Edición.
• Problem Solving in Clinical Medicine. From Data to Diagnosis. Paul Cutler, M.D. Ed.
Williams & Wilkins. 1985. 1ª Edición reprinted.
• Neurological Examination Made Easy. Geraint Fuller. Ed. Churchill Livingstone. 1996.
1ª Ed. reprinted.
• Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill Interamericana 1998, 14ª
Edición.
• McLeod´s Clinical Examination. John F. Munro, Ian Campbell. Ed. Churchill Livingstone.
2000. 10th
Edition.