Este documento describe la historia clínica orientada al problema (HCOP), introducida por Lawrence Weed en 1968. La HCOP se centra en los "problemas" del paciente en lugar de enfermedades. Consta de una base de datos del paciente, lista de problemas, plan inicial y notas de evolución. La lista de problemas enumera los problemas más significativos del paciente. El plan inicial establece el plan diagnóstico, terapéutico, de seguimiento y educativo para cada problema. Las notas de evolución siguen el formato SOAP para cada problema. La

1. HISTORIA CLÍNICA
ORIENTADA AL PROBLEMA
MR1 Lozada Ruiz, Luis
1

2. HISTORIA CLINICA
 Documento medico legal el que se registran
los datos de identificación y de los procesos
relacionados con la atención del paciente en
forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata del medico u otros profesionales
de la salud brindan al paciente.

3. Problemas del Registro
HC ambulatoria

4. Características de la Historia
Clínica Tradicional
 Suele estar desjerarquizada (suele registrarse
en hojas ).
 Para no obviar información relevante es
necesario leer toda la HC.
 Muchos problemas no se registran
 Es difícil realizar un correcto cuidado preventivo
del paciente.
 Se suele encontrar una HC por paciente y por
especialidad

5. No se registran problemas, algunos se obvian.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolución de un
problema.
Es difícil realizar un estudio de la eficacia,
tanto individual como poblacional. La
información no se encuentra sistematizada.
Es difícil realizar el cuidado preventivo del
paciente.
Es poco útil para la educación y la
investigación.

6. Características de una Historia
Clínica Eficiente
Disponible cada vez que se necesite.
Exponga eficientemente los datos del interrogatorio,
el examen físico y exámenes auxiliares.
De fácil comprensión, legibles y que los datos se
hallen rápida y fácilmente.
Informe adecuadamente la evolución del paciente a
los otros prestadores del sistema de salud
Ofrezca información exacta o confiable a los
auditores, en situaciones legales y para funciones
de docencia e investigación

7. Una HC debe hacer posible:
1-La continuidad de la atención.
2- La integralidad de la atención.
3- La integración de actividades preventivas.
4- La toma de decisiones según problemas.
5- La evaluación de calidad del servicio, la
docencia y la investigación.
6- Ser instrumento único del equipo de salud.

8. Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo
de historia clínica que permita:
 Registro dinámico de la información.
 Favorezca la comunicación, la docencia y la
investigación
 Consignar eventos relacionados con el cuidado del
paciente, no tomados en cuenta por no ser Dx médicos.

9. A dichos eventos los definió como
A esta historia la denominó
“problemas”
historia clínica orientada al
problema” (HCOP)

10. ¿QUE ES
PROBLEMA?

11. ¿ Qué es un problema ?
Weed (1966):
“ Problema es todo aquello que
requiera diagnóstico, manejo
posterior o interfiera con la calidad
de vida, de acuerdo con la
percepción del paciente”

12. ¿ Qué es un problema ?
Aquello que requiere o puede requerir una
acción por el médico o el personal de salud
Queja, observación, necesidad de salud o
condición individual-familiar-social o hecho
que el paciente o el médico perciben como
una desviación de la normalidad, que ha
afectado, puede afectar o afecta la
capacidad funcional del paciente

13. Ejemplos de problemas

14. Ejemplos de problemas
El seguimiento de un paciente de riesgo:
paciente HIV positivo,
falta de adherencia al tratamiento.
Una situación no patológica que puede
determinar una acción:
control o mantenimiento de salud, embarazo,
anticoncepción.

15. Clasificación de Problemas
Según su registro
Según su
aparición
Nuevos
Conocidos
Según su
duración
Agudos
Crónicos
Estudiados
Principales
Asociados
Listados
Catalogados
Activo
Inactivo

16.  A=ANATOMICO
 P=(PH)FISIOLOGICO
 P=PATOLOGICO
 S=SIGNO/SINTOMA
 S=SOCIAL
 E=ECONOMICO
 ECC=EMOCIONAL/COMPORTAM/CONDUCTA
 D=DISCAPACIDAD
 DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD)
 FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES

17. Un término vago o no concreto:
hemopatía,
proceso respiratorio,
incomodidad
Algo a descartar:
D/C hipotiroidismo
Una sospecha o diagnóstico probable:
probable hepatitis
síndrome
No es problema

18. QUE ES
UNA HCOP

19. Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolución

20. Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolución

21. Base de Datos
Información de rutina:
– Antecedentes personales, familiares
– Antecedentes patológicos, enf. concomitantes
– Hábitos, perfil social y familiar del paciente
– Familiograma
– Datos de rutina del examen físico, resultados de
exámenes auxiliares
Información específica del problema:
– Aspectos relacionados al motivo de consulta
– Problemas identificados en la información de rutina
– Desarrollo de problemas

22. BasedeDatos

23. Base de Datos

24. Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolución

25. Lista de problemas
 Es la parte más importante de la HCOP.
 Se ubica en la primera página y es el índice de los
problemas del paciente.
 Es una enumeración de los problemas más significativos
de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que
pueden afectar su manejo
 Más que un registro estático, es un reflejo de la situación
dinámica de la clínica de los pacientes
 Se puede organizar de diferentes maneras
 Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de
evolución

26. Lista de problemas
Nº
FECHA DE
INICIO
FECHA DE
REGISTRO
FECHA DE FIN COMENTARIOS
1 Mantenimiento de salud
Nº FECHA FECHA FECHA FECHA
A
PROBLEMA
PROBLEMAS CRÓNICOS
PROBLEMAS AGUDOS
COMENTARIOSPROBLEMA

27. Lista de problemas
 José de 52 años consulta por un cuadro de
dolor lumbar de 2 días de evolución, refiere
fumar una cajetilla por día y su padre tiene
cáncer de colon.
 En el examen físico tiene un registro alto de
presión arterial, un IMC de 30 y dolor a la
digitopresión en región lumbar.

28. Lista de problemas
 José de 52 años consulta por un cuadro de
dolor lumbar de 2 días de evolución, refiere
fumar una cajetilla por día y su padre tiene
cáncer de colon.
 En el examen físico tiene un registro alto de
presión arterial, un IMC de 30 y dolor a la
digitopresión en región lumbar.

29. Nº
FECHA DE
INICIO
FECHA DE
REGISTRO
FECHA DE FIN COMENTARIOS
1 21/03/2005
2 1995 21/03/2005
3 1998 21/03/2005
4 10/04/2005 10/04/2005
5
6
a 21/03/2005
Nº FECHA FECHA FECHA FECHA
A
B 01/04/2005 10/04/2005 Pasa a 4
C
D
PROBLEMA INACTIVO
Padre con cáncer de colón
Tabaquismo
Mantenimiento de salud
Obesidad
Lumbalgia aguda
Registro alto de PA
Hipertensión Arterial
PROBLEMAS AGUDOS
COMENTARIOSPROBLEMA
LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMA
PROBLEMAS CRÓNICOS
Nombre: Nº HC:
21/03/2005
21/03/200521/03/2005
//
//
Factores de Riesgo

30. Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolución

31. Plan Inicial
 Para cada problema identificado en la
primera consulta es necesario establecer un
plan inicial de manejo.
 Cada plan consta de las siguientes partes:
Plan diagnóstico
Plan terapéutico
Plan de seguimiento
Plan de educación

32. Plan Inicial
Plan Diagnóstico
Mayor información diagnóstica para aclarar un
problema; por interrogatorio, exámenes,
imágenes, etc.
Plan Terapéutico
Se registran las indicaciones terapéuticas
planteadas para la resolución de los
problemas que presenta el paciente:
medicamentos, dietas, cambios de hábitos.
Recuperación y rehabilitación
Plan de Seguimiento
Se exponen los planes ideados para controlar
la evolución de cada problema.
Plan de Educación
Breve descripción de la información que se da
al paciente acerca de su enfermedad, manejo
y pronóstico.

33. Modelo de Plan
PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO PLAN EDUCACIÓNPROBLEMA
PLAN

34. PLAN
NR
O
PROBLEMA PLAN DX PLAN TERAPEUTICO PLAN DE
SEGUIMIENTO
PLAN EDUCATIVO
Mantenimien
to de la
salud
PSA Vacuna
antitetánica
Estilo de vida
saludable
Lumbalgia
aguda
Rx columna
lumbar
Analgésicos
Medios físicos
Hábitos
posturales
Obesidad Perfil lipidico
glucosa
Dieta
hipocalórica
Ejercicio
programado
Control
mensual
de peso
Educación en
enfermedades
cardiovasculare
s
Registro alto
de PA
Control
ambulatorio
de PA
Tabaquismo Consejería Consecuencias
del tabaquismo
Padre con
ca de colon
Sangre oculta
en heces
Riesgo

35. Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolución

36. Notas de Evolución
 Deben ser claras, breves y bien organizadas
 Considerar los problemas revisados en la consulta
 Estructura: SOAP
 Centrado en los problemas activos, considerando a los
inactivos como fuente de referencia
S Subjetivo
O Objetivo
A Apreciación
P Plan

37. Notas de Evolución
SUBJETIVO
 Registra síntomas del
paciente
 Impresiones subjetivas del
médico y del paciente
 Cambios en los síntomas
OBJETIVO
 Registra los signos del
paciente
 Datos positivos del examen
físico y exámenes
auxiliares
 Datos negativos
importantes

38. Notas de Evolución
APRECIACIÓN
 Interpretación y
reevaluación del problema
en función de las secciones
previas
PLAN
 Plan de seguimiento
 Se estructuran como los
planes iniciales en sus 4
secciones.

39. HOJA 6
HOJA DE SEGUIMIENTO
PROBLEMAS PRIORIZADOS
FECHA SUBJETIVO APRECIACIÓN
HORA
Próxima Cita:OBJETIVO PLAN
Atendido por: Firma y sello:
Colegio Profesional:
Observación:
PROBLEMAS PRIORIZADOS
FECHA SUBJETIVO APRECIACIÓN
HORA
Próxima Cita:OBJETIVO PLAN
Atendido por: Firma y sello:
Colegio Profesional:
Observación:
APELLIDOS Y NOMBRES: N°
FICHA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO
FICHA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO

40. Hojas de Flujo
Parte de la HCOP donde se registran los resultados de
exámenes complementarios, registros de crecimiento
(percentiles), medicación prescrita, etc.

41. Hojas de Flujo

42. Hojas de Flujo

43. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA
 NIÑO
 ADOLESCENTE
 ADULTO
 ADULTO MAYOR

44. HCOP NIÑO

45. HCOP ADOLESCENTE

46. ADULTO MAYOR

48. CONCLUSIONES
 La suma de los problemas que tiene un
paciente es lo que lo hace único.
 Los problemas son una guía para el manejo
integral y no fragmentado del paciente.
 Nos recuerda del cuidado del paciente
como un TODO, y no solo del problema
actual
 Nos asegura considerar una visión más
amplia del motivo de consulta y otros
problemas

49. GRACIAS