hemorragia digestiva

1. Hemorragia
digestiva alta y
baja
DR. FABIO JORGE OJALVO
FLORES
MEDICO INTERNISTA

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Epidemiologia:
*En EEUU 165 casos / 100.000 habitantes/ año con
500.000 internaciones anuales.
*Mortalidad global del 13-14%,que nodesciende
desde la década del 60.
Emergency Medicine .Rosen 2012 :248

3. HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
Epidemiologia:
*A nivel mundial 20,5 casos / 100.000 habitantes/ año .
*Mortalidad global del 4 %, mayor en pacientes añosos

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Epidemiologia:
Datos contradictorios:
Tratamiento de laúlcera péptica con inhibidores dela
bomba de protones y de la infección por H. Pylori con
disminución de incidencia y mortalidad de úlcera
péptica VS. aumento o no disminución de las
hospitalizaciones por hemorragia digestiva (AINES?)

5. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Angulo deTreitz

6. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Hemorragia digestiva alta: 76-90%
Anatómicamente proximal al ligamento de Treitz en el
duodeno distal
Peor pronóstico y mayor mortalidad
El 60% de las muertes son por varices o úlcera peptica
Más frecuentemente inestabilidad hemodinámica
Hemorragia digestiva baja: 10-24%
Anatómicamente distal al ligamento de Treitz
Mortalidad 4%

7. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Hemorragia digestiva alta:
Hematemesis: sangre roja o borra de cafe
Melena (pérdida mínima de 50 ml)
Hematoquezia (10%)
Hemorragia digestiva baja:
Hematoquezia
Melena(10%)

8. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Otras presentaciones :
*Sincope
*Anemia sintomática: palpitaciones, angor,
confusión, disnea
*Dolor abdominal
*Shock hipovolémico/ Shock indiferenciado
*Caídas en el anciano
*Paro (H) Hipovolemia

9. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Factores que predisponen una hemorragia digestiva
alta:
*Historia de melena
*Melena al examen
*Sangre o borra de café en sonda nasogástrica
*Relación urea/creatinina >100

10. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Antecedentes importantes:
*Hemorragia digestiva previa (60% sangran de la misma lesión)
*Enfermedad hepática: hipertensión portal
*Alcohol
*AINES, Corticoides, Anticoagulantes, Antiagregantes,
Betabloqueantes, Quimioterapia
*Fumador actual
*Edad > 60 años
*Comorbilidades: ICC, DBT, neoplasias, IRC, enfermedad
coronaria
*Aneurisma de aorta abdominal
*Estenosis aórtica o telangiectasia hereditaria (angiodisplasias)

11. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Presentaciones que pueden sugerir etiología:
*Ulcera péptica: dolor en epigástrio o cuadrante superior
derecho
*Ulcera esofágica: odinofagia, reflujo gastroesofágico,,
disfagia
*Desgarro de Mallory Weiss: vómitos, tos previa a
hematemesis (aumento de la presión intragásrica)
*Hemorragia variceal o gastropatia hipertensiva portal:
ictericia, debilidad, ascitis.
*Neoplasia: disfagia, pérdida de peso, saciedad precoz.

12. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Diagnósticos diferenciales:
*Epistaxis
*Hemóptisis
*Hemorragia orofaríngea
*Medicamentos: hierro, bismuto
*Sangrado vaginal, hematuriamacroscópica,
alimentos.

13. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Causas principales de hemorragia digestiva alta:
No variceal
*Ulcera duodenal 28%
*Ulcera gástrica 26%
*Gastritis erosiva 13%
*Esofagitis 8%
Variceal
*Várices gástricas y esofágicas12%
En el 7-25% de los casos no se encuentra causa
del sangrado

14. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Causas principales de hemorragia digestiva baja:
*Enfermedad diverticular 30% (solo en el 5% sangrado masivo)
*Enfermedades anorrectales 14-20% (hemorroides y fisura anal)
*Ectasias vascular (malformación arteriovenosa y
angiodisplasias) 10%
*Pólipos 9%
*Cáncer 8%
*Isquémia (isquemia mesenterica- colitis isquémica) 12%
* Enfermedad inflamatoria intestinal 9%
No se encuentra causa en el 8-14% de los casos

15. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Causa alta que mata rápidamente:
*Variceal
Causa baja que mata rápidamente:
*Fistula aortoentérica(rara)

16. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Factores de riesgo para hemorragia digestiva alta:
*Infección por H. Pylori
*AINES
*Historia deúlcera
*Edad de > 60 años
*AINES con corticoides o anticoagulantes

17. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Clasificación según severidad:
Tipo PAS FC Hipotensión
Ortostática
Leve > 100 mmHg
Severa < 100 mmHg
< 100/min. No
> 100/min. Si

18. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Condiciones que aumentan la mortalidad:
*Edad > 60 años
*Enfermedades asociadas:
Cardiopatia isquémica
DBT
Neoplasia
EPOC
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
*Anticoagulación crónica
*Shock hipovolémico
*Recidiva precoz de la hemorragia

19. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Examen físico:
Presión arterial y ortostatismo (si es posible)
FC:taquicardia o bradicardia paradojal
Frecuencia respiratoria/saturación de O2
Color de piel y mucosas
Perfusión tisular

20. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Examen físico:
Examen ytacto rectal. Anoscopía.
Signos de hepatopatía crónica: ascitis, asterixis,
ictericia, hepatoesplenomegalia, telangiectasias
Dolor abdominal, RHAaumentados, dolor a la
descompresión, defensa

21. ECOGRAFIA EN LA CAMA DEL
PACIENTE EN
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL

22. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Laboratorio:
Hematocrito/Hb como valor basal y luego seriado
cada 2 - 8 hs. dependiendo del estado clínico
Recuento de plaquetas
TP
Hepatograma
Urea
Creatinina
Relación urea/creatinina > 100 : 1en HDA

23. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Sonda nasogástrica:
Débito: tipo y magnitud y recurrencia(signo vital)
Un aspirado negativo no excluye hemorragia digestiva alta
Lavado gástrico:
Sin beneficio terapéutico
Podría facilitar la endoscopia al remover coágulos,
sangre fresca o material particulado.

24. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ECG
En pacientes > 50 años o con enfermedad coronaria previa,
dolor torácico, disnea, hipotensiónpersistente.
Rx de abdomen simple / TAC de abdomen
En sospecha de abdomen agudo perforativo y/o obstructivo
Rx de torax
Diagnóstico diferencial dehemóptisis!!

25. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Endoscopia alta:
Urgente: *Débito de sangre roja por SNG
*Sangrado activo con
inestabilidad

26. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Endoscopia alta:
Diferido: débito tipo borra de café por SNG
paciente estable
En general dentro de las primeras 24hs.
(identifica lesión en el 78-95% de los casos),
posteriormente disminuye el rédito diagnóstico.

27. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
DESGARRO DE
MALLORYWEISS
ULCERA GASTRICA
LAENDOSCOPIA PERMITE IDENTIFICAR LOCALIZACION, CAUSA, RIESGO
DE RESANGRADO Y
REALIZAR SI ES NECESARIO ELTRATAMIENTO ENDOSCOPICO
VARICES
ESOFAGICAS
ULCERA
DUODENAL

28. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
* Reanimación simultanea a los procedimientos
diagnósticos
*Vía aérea
*Accesos venosos-Fluidos
Dos vías periféricas de grueso calibre/cristaloides
*Transfusión de glóbulos rojos- plasma fresco
*Corrección de TPy plaquetopenia

29. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento inicial con líquidos:
*El Shock hemorrágico requiere una inmediata
hemostasia y una rápida infusión de sangre y derivados

30. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Limitación de la
resucitación con fluidos
hasta el control
quirúrgico, endoscópico
o endovascular del
sangrado severo:
CERRAR LACANILLA
Se pierden glóbulos rojos,
factores de coagulación,
plaquetas

31. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
* Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos
*Circulación
Mantener la Hb por encima de 9 g/dl
en pacientes criticamente enfermos,
> 55 años o con múltiples comorbilidades
o enfermedad cardíaca y por encima
de 7 g/dl en los pacientes de bajo riesgo.
Si recibe 4 o más unidades de GR debe
recibir plasma fresco o usar protocolo
1UGR/ 1Uplasma/1 plaquetas

32. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento medico:
En todo paciente con hemorragia digestiva alta hasta tener
diagnóstico etiológico dar inhibidores de la bomba de
protones (IBP) y en aquellos que tienen estigmas de alto
riesgo que han requerido tratamiento endoscópico.
No hay evidencia de detengan agudamenteel sangrado,
pero disminuyen la incidencia de resangrado,
requerimiento tranfusional, necesidad de cirugía y
duración de hospitalización.

33. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento medico:
Inhibidores de la bomba de protones(IBP):
Omeprazol o pantoprazol o esomeprazol:
Dosis de carga: 80 mg en bolo EVseguido de 8 mg/hora
en infusión por72 hs.
Los antagonistas H2(ranitidina) NO demostraron beneficio
en hemorragia digestiva

34. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento medico:
Procineticos: en pacientes con sangrado severo o con importantes
coagulos: para mejorar visualización endoscópica
Eritromicina:
Dosis : 3 mg/ Kg en 20-30 minutos EV 30-90 minutos antes de la
endoscopia
Metoclopramida

35. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
VARICES
ESOFAGICAS
ESOFAGO NORMAL

36. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento medico:
Hemorragia variceal: drogas vasoactivas
( producen vasoconstricción esplácnica y disminución de
la presión portal)
Somatostatina(amp = 3 mg): hasta 5 días
250 microg en bolo(se puede repetir en la 1°hora si hay
resangrado), con infusión continua de 250-500 microg/h
Terlipresina(NR Glypressin amp.= 1mg): hasta 5 días
Primeras 48 hs: 2 mg EVcada 4 hs hasta control del sangrado,
mantenimiento: 1mg EVcada 4 hs para prevenir el resangrado

37. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento medico:
Hemorragia variceal: drogas vasoactivas(vasoconstricción esplácnica)
Octreótide(NR Sandostatin Laramp de 10-20-30 mg): 2-5 días
Dosis de carga: 50 microgramos en bolo EVseguido de
50 microgramos/hora en infusión
Vasopresina + nitroglicerina: máximo por 24 hs
20 unidades de vasopresina en 20 minutos EV,luego 0,2-0,4
unidades/minuto en infusión hasta un máximo de 0,8U/minuto
asociada a nitroglicerina 40-400 microg./min
Efectos adversos importantes. Si no se dispone de las anteriores.
Gastroenterol Clin N Am (2011)40:561

38. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento medico:
Hemorragia variceal:
Taponamiento con Balón:
Medida temporal para los pacientes con hemorragia incontrolable
debido a várices utilizando diversos dispositivos: en nuestro medio:
Balón de Segstaken –Blakemore
El paciente debe ser intubado previamente a su colocación.
Tasa de éxito inicial 60-90%
Complicaciones en el 14%de los casos
Resangrado al desinflar en el 50%

39. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Puerto de
Aspiración
gástrica
Balón gástrico
200-250 ml de
aire
Balón esofágico
< 45 mmHg con
aire
Puerto de
inflación
esofágica
Puerto de
inflación
gástrica
Marcas en cm

40. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento endoscópico:
En várices esofágicas: 1°bandas( de elección)
2° opción escleroterapia

41. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
*Tratamiento endoscópico:
En hemorrágia novariceal:
Inyección (adrenalina), clips, cauterización
escleroterapia(alcohol absoluto), coagulación.

42. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Endoscopia alta:
Cuando repetir?
Si hay recurrencia de sangrado y tienen lesiones
de altoriesgo.
Si repite sangrado luego de segunda endoscopia se
debe recurrir a tratamiento radiológico
intervencionista(angiografía con embolización) o
cirugía.

43. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Evolución de la hemorragia digestiva alta:
Cese espontáneo: 80%
Requieren terapia endoscópica: 20% con efectividad en
el 90% delos casos
Resangrado: 6-10%
Gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am. 2011(21):56

44. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Factores que predicen el resangrado:
Edad
Historia de úlcera sangrante
Shock
Presencia de comorbilidades
Nivel bajo de Hb inicial < 10g/dl
Sangre fresca( vómito, aspirado,rectal)
Origen del sangrado: bulbo duodenal posterior, curvatura
menor alta
Tamaño de la úlcera > a 1-3 cm
Estigmas endoscópicos de sangrado reciente o activo
Falta de uso de inhibidores de la bomba de protones
luego dela endoscopía

45. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Manejo internado por 72 hs a los pacientes que
recibieron tratamiento endoscópico o tienen
estigmas de alto riesgo endoscópico.

46. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Tratamiento:
*En pacientes con enfermedad hepática avanzada,
hacer tratamiento empírico con plasma y GR.
También administrar vitamina K.

47. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Paciente inestable con sospecha de hemorragia digestiva
Confirmar el origen
No gastrointestinal Gastrointestinal
Causa quirúrgica Sin causa evidente
Isquemia, obstrucción,
perforación, tumor
Considerar causa alta
Resucitación y tranfusión
Tratamiento médico empírico

48. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Profilaxis de úlceras por estrés:
Indicaciones :
Factores de riesgo mayores:
*Ventilación mecánica
*Coagulopatia( plaquetas< 50000/mm3, RIN > 1,5,
kptt > 2 veces el normal)
*Historia de úlcera gastroduodenal o hemorragia
digestiva en el último año
*Trauma encefalocraneano, trauma medular,
quemado

49. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Profilaxis de úlceras por estrés:
Indicaciones :
Factores de riesgo menores: 2 o más de los siguientes
*Sepsis severa
*Uso de glucocorticoides (> 250 mg/día
de hidrocortisona)
*Internación en UTI > a1semana
*Sangrado gastrointestinal oculto por más de 6 días

50. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Profilaxis de úlceras por estrés:
AntiH2:
Ranitidina: 150 mg/d
IBP:
Omeprazol: 40 mg cada 12 hs