1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

4. ENFOQUE INICIAL INTERROGATORIO RESUCITACION EXAMEN FISICO Medicamentos AINES, anticoagulantes Corrección de coagulopatía Estigmas de hepatopatías Enfermedades concomitantes hepatopatía Transfusiones Parametros hemodinámicos Antecedentes patológicos hemorragias previas Expansión Forma de comienzo

5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA (HDANV) HDA VARICOSA (HDAV) 85% 15%

6. ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, ESOFAGITIS 3% CAUSAS RARAS 2% EROSIONES GASTRODUODENALES 25% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15%

7. Continua sagrando o recidiva 10-15 % Se autolimita H.D.A. - COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA 85-90%

8. HDANV DESAFIOS Evaluación hemodinámica y estabilización Establecer diagnostico Detener sangrado Reducir resangrado Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronostico Disminuir mortalidad Reducir costos MANEJO PROTOCOLIZADO Reducir hospitalización

9. EVALUACION HEMODINAMICA Signos vitales Presencia de hipovolemia o shock ESTABILIZACION Reposición volemia Transfusión La evaluación inmediata y resucitación apropiada son importantes para el manejo adecuado.

12. SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo Ninguno Mancha reciente ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE Malignidad del Tubo digestivo alto Los otros diagnosticos Sin lesión Mallory DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Insuf. Renal, Insuf. Hepática Neoplasia diseminada C. Isquémica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulación NO COMORBILIDAD >100 > 100 <100 PULSO < 100 >100 >100 PA Sistólica Hipotensión Taquicardia No shock Shock >80 60-79 <60 Edad 3 2 1 0 Variable

13. Cálculo del índice de pronostico de Rockall Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5 Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte. Score 0 – 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41% Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles

15. Forma precoz: antes de la 24 horas Diagnostico etiológico y de localización Pronóstico lesiones bajo riesgo alto riesgo Tratamiento hemostático dirigido a: Control de la hemorragia activa Prevención de la recurrencia de la hemorragia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita: 1) segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo riesgo 2) mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo 3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo riesgo

16. I a I b IIa IIb II c III Sangrado activo en chorro Sangrado activo difuso o rezumante Vaso visible no sangrante Coagulo adherido Mancha plana Lecho limpio CLASIFICACION DE FORREST I a I b IIa IIb II c III 90% 55% 43% 22% 10% 5% RIESGO DE RESANGRADO

17. ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE LA TERAPIA ENDOSCOPICA No evaluado 3 32 Ulcera limpia No evaluado 7 10 Mancha plana No evaluado 10 14 Rezuma- miento sin otro estigma 5 33 10 Coágulo adherido 15 - 30 50 22 Vaso visible 15 - 30 90 12 Sangrado arterial Resangrado post terapia Resangrado % Prevalencia % Apariencia endoscópica

18. La terapia endoscópica no está indicada en los pacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado no protuberante) La terapia hemostásica endoscópica esta indicada en los pacientes con coágulo en el lecho de la úlcera incluyendo irrigación, retiro del coágulo y tratamiento de la lesión subyacente Esta indicada terapia endoscópica en pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en lecho ulceroso)

24. TERAPIA DE INYECCIÓN Adrenalina 1:10.000 Adrenalina 1:20.000 AGENTES VASO CONSTRICTORES Alcohol absoluto Polidocanol Morruato de sodio AGENTES ESCLEROSANTES Solución fisiológica AGENTES PARA ACCION MECANICA

26. OBJETIVO : A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE

27. OBJETIVO : A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO TRATAMIENTO CON BI CAP ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON GOLD PROBE TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

28. OBJETIVO : A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actua sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argon ionizado. LASER DE ARGON LASER Nd: YAG TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO

29. OBJETIVO : Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON HEMOCLIP PEDICULO DE POLIPO SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA – TRATAMIENTO CON LAZO DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON BANDA ELASTICA BANDAS ELASTICAS TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA

30. + + + + + + T. mecánica + + + + + + + T. térmica + + + + + + + T. de inyección + + + + + + LASER Nd-YAG COSTO FACILIDAD DE EJECUCION Y FLEXIBILIDAD DE USO EFICACIA METODO EFICACIA DE DIFERENTES METODOS ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE H.D.A. NO VARICOSA

32. Valorar de acuerdo a severidad La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III) En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Dieta: Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarse dentro las 24hrs.

33. FARMACOTERAPIA No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopia Realizar test para H pilory. Realizar erradicación si infección presente

34. HDA  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA FORREST Ia, Ib, IIa, IIb ALGORITMO HEMOSTASIA ENDOSCOPICA IBP – IV X 72 H ALTA TEMPRANA FORREST IIC, III ERRADICACION H pylori AINE

35. ALGORITMO ULCERA SANGRANTE Vaso visible Sangrado activo Endoscopia terapéutica 15% - 20% Recidiva H. 2a Endoscopia terapéutica Hemostasia permanente 2a Recidiva H. Cirugía

36. En los pacientes sometidos a terapia endoscópica: Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Fármaco terapia No se recomienda una endoscopia rutinaria de control La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria