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Amenaza de parto pretérmino

Este documento describe la definición, epidemiología, factores de riesgo, etiología, fisiopatología, clasificación, diagnóstico, tratamiento y recomendaciones para el parto pretérmino. En México, la prevalencia de parto pretérmino es entre el 15-20% y es la principal causa de morbimortalidad neonatal. El diagnóstico incluye evaluación clínica, medición de fibronectina fetal y longitud cervical por ultrasonido. El manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino implica documentar contracciones,

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HOSPITAL REGIONAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA” ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA DRA. ISABEL MOLANO ROBLES Ginecobstetra
ÍNDICE. 1.- Definición. 2.- Epidemiología. 3.- Factores de riesgo. 4.- Etiología 5.- Fisiopatología. 6.- Clasificación. 7.- Diagnóstico. 8.- Tratamiento. 9.- Vigilancia y seguimiento 10.- Recomendaciones.
1.- DEFINICIÓN DE PARTO PRETÉRMINO  Es aquel que ocurre entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación, o con un peso igual o mayor de 500 gr y que presenta signos de vida.  Contracciones uterinas regulares.( 4 en 20 min ó 8 en 60 min.)  Cambios progresivos del cuello uterino (borramiento igual o > 80% y dilatación igual o mayor a 2 cm.) -Diagnostico y tratamiento del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC en Diagnostico y manejo del parto pretermino, IMSS 2008, -GPCDiagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, SSA, México 2009.
DEFINICIÓN DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO  Contracciones uterinas regulares entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación.  Modificaciones cervicales (borramiento < 80% y dilatación < 2 cm.)  Son poco específicos  20-40% de las pacientes hospitalizadas por amenaza de parto prematuro tienen tal diagnostico. -Amenaza de parto prematuro, EMC ,Elsevier Masson,2006. -Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet Mex. 2007. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
2.-EPIDEMIOLOGIA  12-15% de los nacimientos.      >42 SDG 5-7% 13 millones de partos prematuros en el mundo. 12-15% < 37SDG >37 <42 SDG Problema de salud pública en todo el mundo. 85% Alta morbilidad y mortalidad perinatal (70%) Altos costos económicos. Su frecuencia varia desde 5-10 % en países desarrollados y hasta en un 40% en países subdesarrollados -Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 . -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2008.
¿ Cual es la prevalencia de parto pretérmino en México?  Es la principal causa de morbimortalidad neonatal en México.  En México se calcula una prevalencia entre 15 a 20 %.  Sin embargo, existen regiones del país con un perfil epidemiológico propio por la marginación que presentan. -Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
OBJETIVO DE LA GUIA.  Contar con la información actualizada y con evidencias científicas de lo que implica la atención de la amenaza de parto pretérmino.  Orientar a la toma de decisiones clínicas apropiadas en el manejo de obstétrico de la amenaza de parto pretérmino.  Unificar criterios para el diagnostico y tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.  Otorgar un abordaje terapéutico adecuado y oportuno en la amenaza de parto pretérmino, para disminuir las complicaciones a corto y largo plazo del neonato prematuro.
3.- FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES GESTACIONALES MATERNOS ASOCIADOS AL EMBARAZO GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
MATERNOS ANTECEDENTE GESTACIONAL ASOCIADOS AL EMBARAZO Raza Parto pretérmino previo Embarazo gemelar ó 30-40% múltiple. Periodo intergenesico menor a 6 meses RPM en embarazo previo. Polihidramnios Estrés físico y emocional Aborto recurrente Infecciones genitourinarias Bajo nivel socioeconómico Incompetencia ístmico cervical. Malformaciones uterinas Adicciones Embarazo con DIU IMC < 19 Edad Conización cervical Patología médica/ fetal asociada Placenta previa GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
4.- ETIOLOGIA: RPM 25% ELECTIVO 30% ESPONTÁNEO 45% Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84. GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009.
5.- FISIOPATOLOGÍA Sobredistensión uterina Producción de: prostanoides, citoci nas, oxitocina,prote asas. Isquemia/ hemorragia Mediadores paracrinos y autocrinos (FLC/IL 6) Infección/ Inflamación PARTO PRETÉRMINO Supresión de progesterona Microambiente coriodecidual Ruptura de membranas
Recientes estudios basados en RCP han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de cultivo convencionales. Ascendente Infección/ Inflamación I -Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Goldenberg et al. Lancet 2008 -Seminars in Fetal & Neonatology 2012
6.- Como se clasifica el feto de pretérmino? Feto de pretérmino extremo • 20.1 a 28 semanas • 10% Feto de gran prematuridad o moderada • 28.1 a 32 semanas • 20% - GPC Secretaria de salud, México; 2009. - GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009 - GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011. Feto de prematuridad media. • 32.1 a 36.6 semanas • 70%
7.- DIAGNOSTICO ¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino? CLINICO Historia Clínica/ Exploración Física BIOQUIMICO Fibronectina Fetal GABINETE Longitud cervical -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 . -Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005, - GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009.
A) DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio Características de las contracciones uterinas. (cardiotocografía) Modificaciones cervicales. ( Dilatación y borramiento) La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad limitada e inexacta para el diagnostico temprano de parto pretérmino. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino . Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .
B) BIOQUIMICO FIBRONECTINA FETAL  Glucoproteina de adhesión.  Anormal: > 22 semanas  Disrupción coriodecidual.  Realizar entre la semana 24 a 34 de gestación.  VPP 92%  VPP 70%  Pacientes sintomáticas Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días. Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
¿Cuál es la técnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal?  Paciente en posición de litotomía forzada.  Recolectar con un hisopo esteril la secreción cervicovaginal del saco posterior.  Se coloca en un reactivo especial por 10 min.  Punto de corte: 50 ng/dl.  Positivo > 50 ng/dl. - Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. - GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008. - GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la toma de Fibronectina Fetal? INDICACIONES Sintomatología de APP. >24 y < 34 semanas. Dilatación cervical < 3 cm con Membranas integras. CONTRAINDICACIONES Edad gestacional < 24 y > 34 semanas de gestación Ruptura de membranas. Dilatación cervical >3 cm. Tacto vaginal o coito en las últimas 24 hrs. Cerclaje cervical / Sangrado vaginal Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010
C) GABINETE LONGITUD CERVICAL ENDOVAGINAL  POR ECOGRAFIA Indicador de riesgo de parto pretérmino.  Variación interobservador 5-10%.  > sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.  Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto espontaneo antes de la semana 35 de gestación La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008. Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.
¿Cuáles son los puntos de corte que se consideran normales en la medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal? . En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm. La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en pacientes sintomáticas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006. -La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO
¿Qué morfología cervical existe y cuál es su significado? o Proceso de tunelización. o Borramiento cervical o Dilatación del OCE La relación entre el segmento uterino bajo y el eje del canal cervical. -La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.
¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo de parto pretérmino? -Riesgo de parto pretérmino . -Alta especificidad -VPN > 95% -7 a 14 días - -Estrés y ansiedad en la paciente y su familia . -Hospitalizaciones y manejo farmacológico innecesarios. -Complementarios -Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. -GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011
FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL SENSIBILIDAD 92% SENSIBILIDAD 55% ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94% VPN 92-94% VPN 73 -90% VPP 70-77% VPP 70-88% FNF/LC SENSIBILIDAD 86% ESPECIFICIDAD 97% VPN 98% VPP 95% Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
8.- TRATAMIENTO ¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino? A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografía) -Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopía directa) B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la exploración) C) Documentar edad gestacional y LC. (USG) VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm) -Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+) -Toma de exámenes básicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS. -GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011
¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo. B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min) C).- Signos vitales D).- Revaloración clínica en 60-120 min. E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente. F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. . -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011
El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino. Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica. Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
Algoritmo Inicial en la amenaza de parto pretérmino 34
¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? TOCOLISIS ESTEROIDES ANTIBIOTICOS NEUROPROTECCIÓN -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.
TOCOLISIS Objetivo: • Inhibir las contracciones uterinas. • 48 a 72 hr. • Inductores de madurez pulmonar • Neuroprotección. • Mejorar la calidad de vida del feto. No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto pretérmino. - Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
BETAMIMETICOS: ORCIPRENALINA Mec. de acción Estimulan los receptores B2adrenérgicos del sistema nervioso simpático. SALBUTAMOL TERBUTALINA AMPc. Calcio Relajación muscular uterina. Dosis 5 mcg/min dosis respuesta incrementando 2 mcs c/30 min. 500 ml solución Glucosada 5% Dosis máxima : 20 mcs/min. Efectos Secundarios Taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia, edema agudo pulmonar Cefalea, rubor facial, Nauseas, hipocalemia, estreñimiento. Atraviesa la barrera placentaria. Contraindicaciones Cardiopatías, Hipertensión arterial Hipertiroidismo, placenta previa, Enfermedad pulmonar, Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008 GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS: INDOMETACINA Mecanismo de acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico en prostaglandinas. Dosis • 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8 hrs por 72 hrs. • Puede combinarse con B-mimeticos. Efectos secundarios • Contraindicaciones • • • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica, cuadros diarreicos. • Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea. Embarazos > 32 semanas. Enfermedad acido péptica activa. Enfermedad renal, hepática o hematológica. -Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO NIFEDIPINO Mecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando relajación del musculo liso. Dosis • 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 días. • 10 mg cada 8 hr por 3 días. • Previa hidratación Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos. Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg. • Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular. Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
SULFATO DE MAGNESIO Mecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del musculo liso, Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular. Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora. Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial, depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema agudo pulmonar, hiporreflexia. Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria, hipotonía. -No hay evidencia suficiente que justifique su uso. Contraindicaciones Miastenia gravis. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008 Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010. GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA ATOSIBAN Mecanismo de acción • Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio, inhibiendo las contracciones en los primeros 10 min. Dosis. • 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo. • 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml ( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs. • 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8 ml/hr) por 45 hrs. • Máximo 3 ciclos. Efectos secundarios • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia. Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas. . -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010 -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008
 El agente tocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides prenatales.  Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera línea para el manejo de la amenaza del parto pretérmino.  Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y fetales son : - Inhibidores de los receptores de oxitocina. - Bloqueadores de los canales de calcio. - Inhibidores de prostaglandinas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. -Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.
CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS  Infección corioamniotica  Sangrado vaginal     Hipertensión asociada al embarazo Patología metabólica descompensada Ruptura de membranas Perdida del bienestar fetal -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL ¿ A que edad gestacional esta indicado el uso de esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o inminencia de parto pretérmino?     Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación. Disminución de SDR y HIV. Un solo esquema. Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis) Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis) -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
ANTIBIOTICOTERAPIA  No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.  No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.  Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.  La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%.  Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. - GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.
NEUROPROTECCIÓN ¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo inminente de parto pretérmino ?  Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino.  > 28 y < 32 semanas de gestación.  Disminución de las resistencias vasculares fetales Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Antioxidante y anti-inflamatorio. perfusión cerebral. Disminución de glutamato. -Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011 -Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
¿ Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado para neuroprotección fetal?  DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30 min.  DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.  Monitorización materna estricta. -Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 . - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
¿Esta indicado el cerclaje en la amenaza de parto pretermino?  En pacientes con antecedentes de parto pretérmino espontáneo < 34 semanas de gestación y longitud cervical corta < 15 mm , esta indicado realizar cerclaje profiláctico.  Pacientes con amenaza de parto pretérmino remitida con LC < 15 mm.  Embarazos menores de 24 semanas de gestación. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010 GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic, Barcelona España, 2007
¿ Es recomendable la administración de progesterona como profiláctico de parto pretermino?  En la actualidad se esta realizando la profilaxis del parto pretérmino con Caproato -17 hidroxiprogesterona ó progesterona natural micronizada intravaginal.  Dosis: 250 mg IM semanal 200 mg Intra-vaginal cada 24 hr.  Pacientes con antecedente de parto pretérmino antes de la semana 32.  A partir de la semana 16 hasta la 36 de gestación. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
9.- VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO  Las pacientes asintomáticas con pruebas predictivas positivas (LC >25 mm y FNF Positiva) ,se citarán a las 2 semanas para un nuevo control de las pruebas.  En caso de resultar nuevamente positivas, se estará citando cada 2 semanas hasta reportarse negativa la FNF o alcanzar la semana 34 de gestación. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino. COMEGO,2008.
10.- RECOMENDACIONES.  Ante una amenaza de parto pretérmino se iniciará con un manejo integral de la paciente, identificando factores de riesgo.  No utilizar de manera rutinaria el examen físico del cervix y los signos y síntomas de la amenaza de parto pretérmino ya que no son específicos , y tienen una reproducibilidad limitada e inexacta, con una variabilidad intraobservador del 50%  Realizar en el primer contacto la evaluación ultrasonografica del cervix y prueba de fibronectina fetal en pacientes sintomáticas o con factores de riesgo, ya que tienen un valor predictivo negativo alto.  La medición de la longitud cervical se realizará entre la semana 20.1 a 34 de gestación en pacientes con riesgo alto de parto pretérmino.  El reposo absoluto y la hidratación no mejoran la incidencia de parto pretérmino, por lo cual no debe ser una indicación rutinaria.
 El mejor tocolitico que se debe utilizar es el que sea efectivo, económico, con menos efectos secundarios maternos y fetales.  La antibioticoterapia no parece prolongar la gestación y solo esta indicado en pacientes con parto pretérmino inminente o con infección documentada con cultivos.  Los principales objetivos de la tocolisis son terminar el esquema de inductores de madurez pulmonar fetal y considerar la referencia a la paciente a un nivel donde se tenga la infraestructura material y humana para la atención del feto prematuro.  La betametasona y la dexametasona son los esteroides de elección para inducir la madurez pulmonar fetal.  Actualmente las pruebas apoyan el tratamiento prenatal con sulfato de magnesio en las mujeres con riesgo inminente de parto prematuro como un agente neuroprotector contra la parálisis cerebral .
GRACIAS

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Amenaza de parto pretérmino

  • 1.
    HOSPITAL REGIONAL “DR.RAFAEL PASCACIO GAMBOA” ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA DRA. ISABEL MOLANO ROBLES Ginecobstetra
  • 2.
    ÍNDICE. 1.- Definición. 2.- Epidemiología. 3.-Factores de riesgo. 4.- Etiología 5.- Fisiopatología. 6.- Clasificación. 7.- Diagnóstico. 8.- Tratamiento. 9.- Vigilancia y seguimiento 10.- Recomendaciones.
  • 3.
    1.- DEFINICIÓN DEPARTO PRETÉRMINO  Es aquel que ocurre entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación, o con un peso igual o mayor de 500 gr y que presenta signos de vida.  Contracciones uterinas regulares.( 4 en 20 min ó 8 en 60 min.)  Cambios progresivos del cuello uterino (borramiento igual o > 80% y dilatación igual o mayor a 2 cm.) -Diagnostico y tratamiento del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC en Diagnostico y manejo del parto pretermino, IMSS 2008, -GPCDiagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, SSA, México 2009.
  • 4.
    DEFINICIÓN DE AMENAZADE PARTO PRETÉRMINO  Contracciones uterinas regulares entre la semana 20.1 y 36.6 de gestación.  Modificaciones cervicales (borramiento < 80% y dilatación < 2 cm.)  Son poco específicos  20-40% de las pacientes hospitalizadas por amenaza de parto prematuro tienen tal diagnostico. -Amenaza de parto prematuro, EMC ,Elsevier Masson,2006. -Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet Mex. 2007. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 5.
    2.-EPIDEMIOLOGIA  12-15% delos nacimientos.      >42 SDG 5-7% 13 millones de partos prematuros en el mundo. 12-15% < 37SDG >37 <42 SDG Problema de salud pública en todo el mundo. 85% Alta morbilidad y mortalidad perinatal (70%) Altos costos económicos. Su frecuencia varia desde 5-10 % en países desarrollados y hasta en un 40% en países subdesarrollados -Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 . -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2008.
  • 6.
    ¿ Cual esla prevalencia de parto pretérmino en México?  Es la principal causa de morbimortalidad neonatal en México.  En México se calcula una prevalencia entre 15 a 20 %.  Sin embargo, existen regiones del país con un perfil epidemiológico propio por la marginación que presentan. -Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
  • 7.
    OBJETIVO DE LAGUIA.  Contar con la información actualizada y con evidencias científicas de lo que implica la atención de la amenaza de parto pretérmino.  Orientar a la toma de decisiones clínicas apropiadas en el manejo de obstétrico de la amenaza de parto pretérmino.  Unificar criterios para el diagnostico y tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.  Otorgar un abordaje terapéutico adecuado y oportuno en la amenaza de parto pretérmino, para disminuir las complicaciones a corto y largo plazo del neonato prematuro.
  • 8.
    3.- FACTORES DERIESGO ANTECEDENTES GESTACIONALES MATERNOS ASOCIADOS AL EMBARAZO GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
  • 9.
    MATERNOS ANTECEDENTE GESTACIONAL ASOCIADOS AL EMBARAZO Raza Parto pretérminoprevio Embarazo gemelar ó 30-40% múltiple. Periodo intergenesico menor a 6 meses RPM en embarazo previo. Polihidramnios Estrés físico y emocional Aborto recurrente Infecciones genitourinarias Bajo nivel socioeconómico Incompetencia ístmico cervical. Malformaciones uterinas Adicciones Embarazo con DIU IMC < 19 Edad Conización cervical Patología médica/ fetal asociada Placenta previa GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
  • 10.
    4.- ETIOLOGIA: RPM 25% ELECTIVO 30% ESPONTÁNEO 45% GoldembergR, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84. GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009.
  • 11.
    5.- FISIOPATOLOGÍA Sobredistensión uterina Producciónde: prostanoides, citoci nas, oxitocina,prote asas. Isquemia/ hemorragia Mediadores paracrinos y autocrinos (FLC/IL 6) Infección/ Inflamación PARTO PRETÉRMINO Supresión de progesterona Microambiente coriodecidual Ruptura de membranas
  • 12.
    Recientes estudios basadosen RCP han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de cultivo convencionales. Ascendente Infección/ Inflamación I -Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Goldenberg et al. Lancet 2008 -Seminars in Fetal & Neonatology 2012
  • 13.
    6.- Como seclasifica el feto de pretérmino? Feto de pretérmino extremo • 20.1 a 28 semanas • 10% Feto de gran prematuridad o moderada • 28.1 a 32 semanas • 20% - GPC Secretaria de salud, México; 2009. - GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009 - GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011. Feto de prematuridad media. • 32.1 a 36.6 semanas • 70%
  • 14.
    7.- DIAGNOSTICO ¿Qué métodosdiagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino? CLINICO Historia Clínica/ Exploración Física BIOQUIMICO Fibronectina Fetal GABINETE Longitud cervical -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 . -Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005, - GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino IMSS 2009.
  • 15.
    A) DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio Característicasde las contracciones uterinas. (cardiotocografía) Modificaciones cervicales. ( Dilatación y borramiento) La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad limitada e inexacta para el diagnostico temprano de parto pretérmino. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino . Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .
  • 16.
    B) BIOQUIMICO FIBRONECTINA FETAL Glucoproteina de adhesión.  Anormal: > 22 semanas  Disrupción coriodecidual.  Realizar entre la semana 24 a 34 de gestación.  VPP 92%  VPP 70%  Pacientes sintomáticas Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días. Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
  • 17.
    ¿Cuál es latécnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal?  Paciente en posición de litotomía forzada.  Recolectar con un hisopo esteril la secreción cervicovaginal del saco posterior.  Se coloca en un reactivo especial por 10 min.  Punto de corte: 50 ng/dl.  Positivo > 50 ng/dl. - Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. - GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008. - GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010
  • 18.
    ¿Cuáles son las indicacionesy contraindicaciones para la toma de Fibronectina Fetal? INDICACIONES Sintomatología de APP. >24 y < 34 semanas. Dilatación cervical < 3 cm con Membranas integras. CONTRAINDICACIONES Edad gestacional < 24 y > 34 semanas de gestación Ruptura de membranas. Dilatación cervical >3 cm. Tacto vaginal o coito en las últimas 24 hrs. Cerclaje cervical / Sangrado vaginal Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010
  • 19.
    C) GABINETE LONGITUD CERVICAL ENDOVAGINAL  POR ECOGRAFIA Indicadorde riesgo de parto pretérmino.  Variación interobservador 5-10%.  > sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.  Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto espontaneo antes de la semana 35 de gestación La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008. Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.
  • 20.
    ¿Cuáles son los puntosde corte que se consideran normales en la medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal? . En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm. La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en pacientes sintomáticas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006. -La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
  • 21.
    SECUENCIA DE LOSCAMBIOS CERVICALES POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO
  • 22.
    ¿Qué morfología cervicalexiste y cuál es su significado? o Proceso de tunelización. o Borramiento cervical o Dilatación del OCE La relación entre el segmento uterino bajo y el eje del canal cervical. -La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.
  • 24.
    ¿Qué utilidad tieneel doble marcador FNF/LC como predictivo de parto pretérmino? -Riesgo de parto pretérmino . -Alta especificidad -VPN > 95% -7 a 14 días - -Estrés y ansiedad en la paciente y su familia . -Hospitalizaciones y manejo farmacológico innecesarios. -Complementarios -Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. -GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011
  • 25.
    FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL SENSIBILIDAD92% SENSIBILIDAD 55% ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94% VPN 92-94% VPN 73 -90% VPP 70-77% VPP 70-88% FNF/LC SENSIBILIDAD 86% ESPECIFICIDAD 97% VPN 98% VPP 95% Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
  • 26.
    8.- TRATAMIENTO ¿Cuál esel manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino? A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografía) -Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopía directa) B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la exploración) C) Documentar edad gestacional y LC. (USG) VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm) -Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+) -Toma de exámenes básicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS. -GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011
  • 27.
    ¿Cuál es eltratamiento no farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo. B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min) C).- Signos vitales D).- Revaloración clínica en 60-120 min. E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente. F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. . -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011
  • 28.
    El reposo encama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino. Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica. Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 29.
    Algoritmo Inicial enla amenaza de parto pretérmino 34
  • 30.
    ¿Cuál es elmanejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? TOCOLISIS ESTEROIDES ANTIBIOTICOS NEUROPROTECCIÓN -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.
  • 31.
    TOCOLISIS Objetivo: • Inhibir las contraccionesuterinas. • 48 a 72 hr. • Inductores de madurez pulmonar • Neuroprotección. • Mejorar la calidad de vida del feto. No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto pretérmino. - Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 32.
    BETAMIMETICOS: ORCIPRENALINA Mec. de acción Estimulanlos receptores B2adrenérgicos del sistema nervioso simpático. SALBUTAMOL TERBUTALINA AMPc. Calcio Relajación muscular uterina. Dosis 5 mcg/min dosis respuesta incrementando 2 mcs c/30 min. 500 ml solución Glucosada 5% Dosis máxima : 20 mcs/min. Efectos Secundarios Taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia, edema agudo pulmonar Cefalea, rubor facial, Nauseas, hipocalemia, estreñimiento. Atraviesa la barrera placentaria. Contraindicaciones Cardiopatías, Hipertensión arterial Hipertiroidismo, placenta previa, Enfermedad pulmonar, Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008 GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 33.
    INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS: INDOMETACINA Mecanismode acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico en prostaglandinas. Dosis • 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8 hrs por 72 hrs. • Puede combinarse con B-mimeticos. Efectos secundarios • Contraindicaciones • • • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica, cuadros diarreicos. • Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea. Embarazos > 32 semanas. Enfermedad acido péptica activa. Enfermedad renal, hepática o hematológica. -Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
  • 34.
    ANTAGONISTAS DE LOSCANALES DE CALCIO NIFEDIPINO Mecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando relajación del musculo liso. Dosis • 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 días. • 10 mg cada 8 hr por 3 días. • Previa hidratación Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos. Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg. • Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular. Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
  • 35.
    SULFATO DE MAGNESIO Mecanismode acción Disminuye la despolarización de las células del musculo liso, Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular. Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora. Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial, depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema agudo pulmonar, hiporreflexia. Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria, hipotonía. -No hay evidencia suficiente que justifique su uso. Contraindicaciones Miastenia gravis. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008 Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010. GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
  • 36.
    ANTAGONISTAS DE LOSRECEPTORES DE OXITOCINA ATOSIBAN Mecanismo de acción • Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio, inhibiendo las contracciones en los primeros 10 min. Dosis. • 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo. • 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml ( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs. • 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8 ml/hr) por 45 hrs. • Máximo 3 ciclos. Efectos secundarios • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia. Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas. . -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010 -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008
  • 37.
     El agentetocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides prenatales.  Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera línea para el manejo de la amenaza del parto pretérmino.  Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y fetales son : - Inhibidores de los receptores de oxitocina. - Bloqueadores de los canales de calcio. - Inhibidores de prostaglandinas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. -Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.
  • 38.
    CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS Infección corioamniotica  Sangrado vaginal     Hipertensión asociada al embarazo Patología metabólica descompensada Ruptura de membranas Perdida del bienestar fetal -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 39.
    INDUCTORES DE MADUREZPULMONAR FETAL ¿ A que edad gestacional esta indicado el uso de esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o inminencia de parto pretérmino?     Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación. Disminución de SDR y HIV. Un solo esquema. Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis) Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis) -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 40.
    ANTIBIOTICOTERAPIA  No sehan encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.  No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.  Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.  La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%.  Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. - GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.
  • 41.
    NEUROPROTECCIÓN ¿ Es importantela neuroprotección en pacientes con riesgo inminente de parto pretérmino ?  Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino.  > 28 y < 32 semanas de gestación.  Disminución de las resistencias vasculares fetales Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Antioxidante y anti-inflamatorio. perfusión cerebral. Disminución de glutamato. -Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011 -Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 42.
    ¿ Cual esel esquema de sulfato de magnesio recomendado para neuroprotección fetal?  DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30 min.  DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.  Monitorización materna estricta. -Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 . - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 43.
    ¿Esta indicado elcerclaje en la amenaza de parto pretermino?  En pacientes con antecedentes de parto pretérmino espontáneo < 34 semanas de gestación y longitud cervical corta < 15 mm , esta indicado realizar cerclaje profiláctico.  Pacientes con amenaza de parto pretérmino remitida con LC < 15 mm.  Embarazos menores de 24 semanas de gestación. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010 GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic, Barcelona España, 2007
  • 44.
    ¿ Es recomendablela administración de progesterona como profiláctico de parto pretermino?  En la actualidad se esta realizando la profilaxis del parto pretérmino con Caproato -17 hidroxiprogesterona ó progesterona natural micronizada intravaginal.  Dosis: 250 mg IM semanal 200 mg Intra-vaginal cada 24 hr.  Pacientes con antecedente de parto pretérmino antes de la semana 32.  A partir de la semana 16 hasta la 36 de gestación. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
  • 45.
    9.- VIGILANCIA YSEGUIMIENTO  Las pacientes asintomáticas con pruebas predictivas positivas (LC >25 mm y FNF Positiva) ,se citarán a las 2 semanas para un nuevo control de las pruebas.  En caso de resultar nuevamente positivas, se estará citando cada 2 semanas hasta reportarse negativa la FNF o alcanzar la semana 34 de gestación. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino. COMEGO,2008.
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    10.- RECOMENDACIONES.  Anteuna amenaza de parto pretérmino se iniciará con un manejo integral de la paciente, identificando factores de riesgo.  No utilizar de manera rutinaria el examen físico del cervix y los signos y síntomas de la amenaza de parto pretérmino ya que no son específicos , y tienen una reproducibilidad limitada e inexacta, con una variabilidad intraobservador del 50%  Realizar en el primer contacto la evaluación ultrasonografica del cervix y prueba de fibronectina fetal en pacientes sintomáticas o con factores de riesgo, ya que tienen un valor predictivo negativo alto.  La medición de la longitud cervical se realizará entre la semana 20.1 a 34 de gestación en pacientes con riesgo alto de parto pretérmino.  El reposo absoluto y la hidratación no mejoran la incidencia de parto pretérmino, por lo cual no debe ser una indicación rutinaria.
  • 47.
     El mejortocolitico que se debe utilizar es el que sea efectivo, económico, con menos efectos secundarios maternos y fetales.  La antibioticoterapia no parece prolongar la gestación y solo esta indicado en pacientes con parto pretérmino inminente o con infección documentada con cultivos.  Los principales objetivos de la tocolisis son terminar el esquema de inductores de madurez pulmonar fetal y considerar la referencia a la paciente a un nivel donde se tenga la infraestructura material y humana para la atención del feto prematuro.  La betametasona y la dexametasona son los esteroides de elección para inducir la madurez pulmonar fetal.  Actualmente las pruebas apoyan el tratamiento prenatal con sulfato de magnesio en las mujeres con riesgo inminente de parto prematuro como un agente neuroprotector contra la parálisis cerebral .
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