Este documento describe la prevención y manejo de la hemorragia postparto. Define la hemorragia postparto como una pérdida de sangre mayor a 500 ml después del parto vaginal o 1000 ml después de una cesárea. Explica las causas como atonia uterina, retención de placenta, lesiones en el tracto genital, y coagulopatías. Describe el tratamiento incluyendo masaje uterino, medicamentos uterotónicos como oxitocina, y medidas quirúrgicas como ligadura de arterias o histerectomía en casos graves. Res
3. Pritchard demostró que la pérdida promedio en
Pritchard demostró que la pérdida promedio en
un parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 ml
un parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 ml
Combs la propuso como la perdida o
Combs la propuso como la perdida o
disminución del hematocrito en un 10%
disminución del hematocrito en un 10%
El l0% del cambio del hematocrito entre la
El l0% del cambio del hematocrito entre la
admisión y el periodo postparto (ACOG)
admisión y el periodo postparto (ACOG)
La definió en forma clínica como: la paciente
La definió en forma clínica como: la paciente
que necesita transfusión
que necesita transfusión
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice
Guidlines. No. 88 April 2006
Guidlines. No. 88 April 2006
5. Se presenta en un 5-15%
Se presenta en un 5-15%
Segunda causa de mortalidad materna
Segunda causa de mortalidad materna
Causa de mortalidad materna: 11-25%
Causa de mortalidad materna: 11-25%
En países subdesarrollados
En países subdesarrollados
Nacimiento por vía vaginal: 4%
Nacimiento por vía vaginal: 4%
Por vía cesárea en 6%
Por vía cesárea en 6%
Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. Gleicher. 2000
Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003
7. ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Atonia uterina
Atonia uterina
Retención placentaria
Retención placentaria
Lesiones canal de parto
Lesiones canal de parto
Placenta acreta
Placenta acreta
Inversión uterina
Inversión uterina
Coagulopatias
Coagulopatias
Hemorragias del parto y el alumbramiento. Bellart y Ll Cabero. Cuidado Prenatal. Cabero 2006
8. ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Como un recurso de estos procesos pueden ser
Como un recurso de estos procesos pueden ser
valorados como las
valorados como las “ cuatro T”
“ cuatro T”
TONO
TONO
TEJIDO
TEJIDO
TRAUMA
TRAUMA
TROMBINA
TROMBINA
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice
Guidlines. No. 88 April 2000
Guidlines. No. 88 April 2000
9. Anormalidades de
Anormalidades de
contracción uterina
contracción uterina
(
(TONO)
TONO)
Sobredistensión
Sobredistensión
uterina
uterina
Polihidramnios
Polihidramnios
Gestación múltiple
Gestación múltiple
Macrosomia
Macrosomia
Relajación músculo
Relajación músculo
uterino
uterino
Expulsivo prolongado
Expulsivo prolongado
Parto fortuito
Parto fortuito
Paridad
Paridad
Infección
Infección
intraamniotica
intraamniotica
Fiebre
Fiebre
Ruptura de
Ruptura de
membranas
membranas
prolongada
prolongada
Distorsión anatomo-
Distorsión anatomo-
funcional del utero
funcional del utero
Útero fibroso
Útero fibroso
Placenta previa
Placenta previa
Anomalías uterinas
Anomalías uterinas
10. Retención de
Retención de
productos de la
productos de la
concepción
concepción
(TEJIDO)
(TEJIDO)
Productos
Productos
retenidos
retenidos
Placenta
Placenta
anormal
anormal
Retención de
Retención de
cotiledones
cotiledones
Placenta
Placenta
incompleta
incompleta
Cirugía uterina
Cirugía uterina
previa
previa
Multiparidad
Multiparidad
Placenta
Placenta
anormal
anormal
Retención de
Retención de
hematoma
hematoma
Atonia uterina
Atonia uterina
11. TRAUMA
TRAUMA del
del
tracto genital
tracto genital
Laceraciones
Laceraciones
de cervix, vagina
de cervix, vagina
o perine
o perine
Parto
Parto
precipitado
precipitado
Laceraciones,
Laceraciones,
extensiones en
extensiones en
las comisuras en
las comisuras en
la cesárea
la cesárea
Malposición
Malposición
Encajamiento
Encajamiento
profundo del
profundo del
producto
producto
Ruptura uterina
Ruptura uterina Cirugía previa
Cirugía previa
uterina
uterina
Inversión
Inversión
uterina
uterina
Multiparidad
Multiparidad
Placenta
Placenta
fúndica
fúndica
12. Anormalidades
Anormalidades
de coagulacion
de coagulacion
(TROMBINA)
(TROMBINA)
Estados
Estados
preexistentes
preexistentes
1.
1. Hemofilia A
Hemofilia A
2.
2. Enfermedad von
Enfermedad von
Willebrand
Willebrand
Coagulopatias hereditarias
Coagulopatias hereditarias
Enfermedades del hígado
Enfermedades del hígado
1.
1. Adquiridas en
Adquiridas en
embarazo
embarazo
PTI
PTI
Trombocitopenia con
Trombocitopenia con
preeclampsia
preeclampsia
CID
CID
Preeclampsia
Preeclampsia
Muerte fetal en útero
Muerte fetal en útero
Infección severa
Infección severa
Desprendimiento
Desprendimiento
Embolia liquido
Embolia liquido
amniótico
amniótico
Gingivorragia
Gingivorragia
Fiebre
Fiebre
Óbito
Óbito
Hemorragia anteparto
Hemorragia anteparto
Colapso súbito
Colapso súbito
Presión arterial elevada
Presión arterial elevada
Tratamiento
Tratamiento
anticoagulante
anticoagulante
Historia de trastornos de
Historia de trastornos de
la coagulación
la coagulación
16. HEMORRAGIA
HEMORRAGIA POSTPARTO
POSTPARTO
Tratamiento
Tratamiento con
con perdida
perdida <
<2,500
2,500
Utero contraído
Utero contraído
Laceración
Laceración
Reparación
Reparación
Coagulopatía
Coagulopatía
Plasma
Plasma
Plaquetas
Plaquetas
Crioprecipitados
Crioprecipitados
Revisión de cavidad
Revisión de cavidad
+
+
Masaje uterino
Masaje uterino
+
+
Tratamiento Médico
Tratamiento Médico
Ligadura Arteria uterina
Ligadura Arteria uterina
o
o
Ligadura de Hipogástricas
Ligadura de Hipogástricas
o
o
Histerectomía
Histerectomía
Vigilancia
Vigilancia
NO
NO
SI
SI
17. Manejo del tercer periodo de
Manejo del tercer periodo de
trabajo de parto
trabajo de parto
MANEJO ACTIVO
MANEJO ACTIVO
Administración de
Administración de
oxitocina profiláctica
oxitocina profiláctica
posterior al nacimiento
posterior al nacimiento
del producto.
del producto.
Rápido pinzamiento y
Rápido pinzamiento y
corte del cordón
corte del cordón
umbilical
umbilical
Tracción controlada
Tracción controlada
del cordón umbilical
del cordón umbilical
MANEJO PASIVO
MANEJO PASIVO
Esperar signos de
Esperar signos de
desprendimiento.
desprendimiento.
Alumbramiento en
Alumbramiento en
forma espontánea
forma espontánea
Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003
18. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO
POSTPARTO
Es muy importante la detección precoz.
Es muy importante la detección precoz.
Observarlas en forma rutinaria.
Observarlas en forma rutinaria.
Si presenta hemorragia excesiva:
Si presenta hemorragia excesiva:
Determinar la causa de la hemorragia
Determinar la causa de la hemorragia
Iniciar medidas de resucitación
Iniciar medidas de resucitación
Uso de soluciones cristaloides
Uso de soluciones cristaloides
Solicitar BH, cruce, grupo y Rh
Solicitar BH, cruce, grupo y Rh
19. MANEJO DE LA HP
MANEJO DE LA HP
Exploración del tracto genital.
Exploración del tracto genital.
Se debe revisar las posibles causas de la
Se debe revisar las posibles causas de la
HP: “ Regla de las 4 T ”.
HP: “ Regla de las 4 T ”.
TONO
TONO Masaje
Masaje
Compresión
Compresión
Drogas
Drogas
TEJIDO
TEJIDO Retiro manual
Retiro manual
Curetaje
Curetaje
Inyección umbilical
Inyección umbilical
20. MANEJO DE LA HP
MANEJO DE LA HP
USO DE MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
Medidas quirúrgicas
TRAUMA
TRAUMA Corregir inversión
Corregir inversión
Reparar laceración
Reparar laceración
Identificar ruptura
Identificar ruptura
TROMBINA
TROMBINA Revertir
Revertir
anticoagulacion
anticoagulacion
Reemplazar factores
Reemplazar factores
21. HEMORRAGIA POSTPARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO
La hemorragia compromete la vida de la
La hemorragia compromete la vida de la
paciente
paciente
Solicitar sangre y personal capacitado
Solicitar sangre y personal capacitado
Compresión manual
Compresión manual
FARMACOS UTEROTONICOS
FARMACOS UTEROTONICOS
Administración de coloides, sangre.
Administración de coloides, sangre.
Empaquetamiento Uterino
Empaquetamiento Uterino
27. OXITOCINA
OXITOCINA
Hormona sintética
Hormona sintética
Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrial
Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrial
Efectos adversos raros: vomito y nausea
Efectos adversos raros: vomito y nausea
ocasional.
ocasional.
Respuesta dura: 30-60minutos (IM)
Respuesta dura: 30-60minutos (IM)
Inicio de acción: 1 a 2 minutos
Inicio de acción: 1 a 2 minutos
Dosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMM
Dosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMM
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April
2000
2000
28. METILERGONOVINA
METILERGONOVINA
Inicio de acción: 5 minutos
Inicio de acción: 5 minutos
Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg.
Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg.
También en bolo IV o IMM de 1.25mg
También en bolo IV o IMM de 1.25mg
Causa vasoespasmo periférico y exacerbar
Causa vasoespasmo periférico y exacerbar
hipertensión
hipertensión
Nausea y vomito
Nausea y vomito
No usar en paciente con hipertensión
No usar en paciente con hipertensión
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88
April 2000
April 2000
29. CARBETOCINA
CARBETOCINA
Agonista receptor oxitocina 1987
Agonista receptor oxitocina 1987
IV
IV acción: 2 minutos y duración de efecto 6
acción: 2 minutos y duración de efecto 6
minutos y dura 1 hora.
minutos y dura 1 hora.
IM
IM acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2
acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2
horas.
horas.
Dosis de 100 mcg, máximo de 200mcg
Dosis de 100 mcg, máximo de 200mcg
Náusea, dolor, prurito, vómito
Náusea, dolor, prurito, vómito
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000
30. MISOPROSTOL
MISOPROSTOL
Análogo sintético de prostaglandina E1
Análogo sintético de prostaglandina E1
600 Microgr. VO
600 Microgr. VO
Usado por vía oral y rectal.
Usado por vía oral y rectal.
Se puede usar en paciente con
Se puede usar en paciente con
hipertensión
hipertensión
Nausea, vómito, diarrea
Nausea, vómito, diarrea
Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Chocrane
Library. 2003
31. VASOPRESINA
VASOPRESINA
Causa vasoespasmo
Causa vasoespasmo
Se informaron 6 casos de placenta acreta,
Se informaron 6 casos de placenta acreta,
cesando la hemorragia sin cirugía.
cesando la hemorragia sin cirugía.
20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)
20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)
Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de la
Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de la
zona de hemorragia.
zona de hemorragia.
Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.
Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No.
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No.
88 April 2000
88 April 2000
32. Droga
Droga Dosis
Dosis Efectos adversos
Efectos adversos Contraindicación
Contraindicación
Oxitocina
Oxitocina 10 unidades IM IMM
10 unidades IM IMM
5 unidades iv bolo
5 unidades iv bolo
10 a 20 unidades/litro
10 a 20 unidades/litro
Usualmente ninguna
Usualmente ninguna
Contracción dolorosa
Contracción dolorosa
Nausea
Nausea
Vomito
Vomito
Hipersensibilidad a la
Hipersensibilidad a la
droga
droga
Maleato de
Maleato de
metilergonovina
metilergonovina
0.25 mg IM
0.25 mg IM
0.125 mg iv
0.125 mg iv
Repetir cada 5
Repetir cada 5
minutos
minutos
Dosis máxima 5
Dosis máxima 5
Vasoespasmo
Vasoespasmo
periférico
periférico
Hipertensión
Hipertensión
Nausea
Nausea
vomito
vomito
Hipertensión
Hipertensión
hipersensibilidad a la
hipersensibilidad a la
droga
droga
Carboprost
Carboprost 0.25 IM/IMM repetir
0.25 IM/IMM repetir
cada 15 minutos
cada 15 minutos
dosis máxima 8 dosis
dosis máxima 8 dosis
Diarrea
Diarrea
Nausea
Nausea
Vomito
Vomito
Broncoespasmo
Broncoespasmo
Debilidad
Debilidad
Enfermedad
Enfermedad
cardiaca, pulmonar,
cardiaca, pulmonar,
renal o hepática
renal o hepática
Hipersensibilidad a la
Hipersensibilidad a la
droga
droga
Vasopresina
Vasopresina 20 unidades diluida
20 unidades diluida
en 100 ml
en 100 ml
Salina normal = (0.2
Salina normal = (0.2
unidades/ml)
unidades/ml)
Inyectar 1 ml en zona
Inyectar 1 ml en zona
de sangrado
de sangrado
Hipertensión aguda
Hipertensión aguda
Broncoespasmo
Broncoespasmo
Dolor abdominal
Dolor abdominal
Angina
Angina
Cefalea
Cefalea
Vértigo
Vértigo
Enfermedad
Enfermedad
coronaria
coronaria
Hipersensibilidad a la
Hipersensibilidad a la
droga
droga
33. HEMORRAGIA POSTPARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO
MANEJO QUIRURGICO
MANEJO QUIRURGICO
Laparotomía
Laparotomía
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura de arterias hipogástricas
Ligadura de arterias hipogástricas
Histerectomía:
Histerectomía:
7-13 por 10000 nacimientos
7-13 por 10000 nacimientos
Diversas causas
Diversas causas
34. LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
Relativamente seguro
Relativamente seguro
Permite embarazos futuros
Permite embarazos futuros
La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en
La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en
el segmento uterino inferior
el segmento uterino inferior
Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección
Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección
medial de los vasos uterinos, a través del miometrio y
medial de los vasos uterinos, a través del miometrio y
después lateral respecto de los vasos, a través del
después lateral respecto de los vasos, a través del
ligamento ancho.
ligamento ancho.
Algunos autores recomiendan realizar una segunda
Algunos autores recomiendan realizar una segunda
ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el
ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el
útero.
útero.
35. LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
38. HISTERECTOMIA OBSTETRICA
HISTERECTOMIA OBSTETRICA
De 123 casos, 49.6% por placenta acreta
De 123 casos, 49.6% por placenta acreta
o precreta.
o precreta.
Atonia y Ruptura uterina, extensión de
Atonia y Ruptura uterina, extensión de
histerotomia, hematoma en ligamento
histerotomia, hematoma en ligamento
ancho posterior a forceps, laceraciones de
ancho posterior a forceps, laceraciones de
cervix y vagina.
cervix y vagina.
Histerectomia subtotal
Histerectomia subtotal
39. HEMORRAGIA POST
HEMORRAGIA POST
HISTERECTOMIA
HISTERECTOMIA
La HTA no garantiza el control de la
La HTA no garantiza el control de la
hemorragia.
hemorragia.
Sitios difíciles o imposibles de alcanzar,
Sitios difíciles o imposibles de alcanzar,
coagular o suturar.
coagular o suturar.
Los vasos se pueden retraer en espacio
Los vasos se pueden retraer en espacio
retroperitoneal
retroperitoneal
40. EMPAQUETAMIENTO
EMPAQUETAMIENTO
ABDOMINAL
ABDOMINAL
Se ha usado por hemorragia continua de
Se ha usado por hemorragia continua de
la superficie peritoneal.
la superficie peritoneal.
Existe una coagulopatia de consumo
Existe una coagulopatia de consumo
Es empaquetada firmemente con
Es empaquetada firmemente con
compresas.
compresas.
Retiro 24 horas después.
Retiro 24 horas después.
Correción de la coagulopatía
Correción de la coagulopatía
También se usa un empaquetamiento
También se usa un empaquetamiento
transvaginal.
transvaginal.
41. EMBOLIZACION DE ARTERIA
EMBOLIZACION DE ARTERIA
UTERINA/ ILIACA INTERNA
UTERINA/ ILIACA INTERNA
Descrita en año de 1979.
Descrita en año de 1979.
Desventajas:
Desventajas:
Tiempo necesario (1 a 2 horas)
Tiempo necesario (1 a 2 horas)
Disponibilidad de personal y equipo
Disponibilidad de personal y equipo
Útil en pacientes con hemorragia
Útil en pacientes con hemorragia
postparto estables.
postparto estables.
O cuando la opción quirúrgica se agoto.
O cuando la opción quirúrgica se agoto.
