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1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Dr. Luis Olivares Caputo
Gineco-Obstetra
Colposcopista
Cosmeto - Ginecólogo
Centro Médico Macorix
809 529 4559

2. Enfermedad Trofoblástica
Gestacional
 Mola Hidatiforme.Mola Hidatiforme.
 Mola Invasiva.Mola Invasiva.
 Coriocarcinoma.Coriocarcinoma.
 Tumor Trofoblástico del sitio Placentario.Tumor Trofoblástico del sitio Placentario.

3. Enfermedad Trofoblástica
Gestacional
 HISTORIA
• Año 400 a.cAño 400 a.c Hipocrates 1ra1ra
Definición “Hidropesía del útero”.Definición “Hidropesía del útero”.
• Año 600 d.cAño 600 d.c Aeitus Describe similaresDescribe similares
a vejigas que llenan el útero.a vejigas que llenan el útero.
• 1889,1889, Marx Sanger “Se trata de una forma“Se trata de una forma
especial de tumor maligno derivado de laespecial de tumor maligno derivado de la
decidua del embarazo” Le llamodecidua del embarazo” Le llamo
““Sarcoma uteridicaduacellulareSarcoma uteridicaduacellulare”.”.

4. Características de la
ETG
 Se originan en el corion (Se originan en el corion (placentaplacenta),),
por lo tanto proceden de un tejidopor lo tanto proceden de un tejido
genéticamente diferente al huésped.genéticamente diferente al huésped.
 Producen hCG, que es el marcadorProducen hCG, que es el marcador
tumoral que utilizamos para seguimiento.tumoral que utilizamos para seguimiento.
 Tienen una excelente respuestaTienen una excelente respuesta
a la quimioterapia.a la quimioterapia.

5. Histopatología
 Degeneración hidrópica de lasDegeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y edema delvellosidades coriales y edema del
estroma.estroma.
 Proliferación de ambas capasProliferación de ambas capas
trofoblástica.trofoblástica.
 Formación de vacuolas o vesículas.Formación de vacuolas o vesículas.
 Ausencia de vasos sanguíneos.Ausencia de vasos sanguíneos.
 Ausencia de amnios y estructurasAusencia de amnios y estructuras
embrionarias (embrionarias (mola completa).).

6. Etiopatogenia
 Desconocida

7. Clasificación OMS
 Enfermedades Molares::
– Mola hidatidiformeMola hidatidiforme:: CompletaCompleta
ParcialParcial
– Mola invasoraMola invasora
 Enfermedades no Molares::
– CoriocarcinomaCoriocarcinoma
– Tumor trofoblástico del sitio placentarioTumor trofoblástico del sitio placentario
– Tumor trofoblástico epitelioídeoTumor trofoblástico epitelioídeo
– Misceláneas:: sitio placentario exageradositio placentario exagerado
nódulo del sitio placentario.nódulo del sitio placentario.

8. EpidemiologíaEpidemiología
 Incidencia::
– Mola HidatidiformeMola Hidatidiforme::
 1/1000 a 1/2000 embarazos en EEUU y Europa.1/1000 a 1/2000 embarazos en EEUU y Europa.
 1/500 embarazos en Asia.1/500 embarazos en Asia.
 1/125 embarazos en Taiwán.1/125 embarazos en Taiwán.
 1/1000 embarazos en Chile.1/1000 embarazos en Chile.
– CoriocarcinomaCoriocarcinoma::
 1/20,000 a 1/40,000 embarazos en EEUU y Europa.1/20,000 a 1/40,000 embarazos en EEUU y Europa.
 Incidencia mayor en Asia, África y América Latina.Incidencia mayor en Asia, África y América Latina.

9. Mola ParcialMola Parcial
Clínica %
Genitorragia 73
Útero de mayor volumen 4 - 11
Hiperémesis 8
Anemia 5
Preeclampsia 1 - 4
Dificultad respiratoria <1
Quistes Tecaluteínicos <1

10. Mola Parcial
Diagnóstico::
– ClínicaClínica: Sangrado vaginal es generalmente el único síntoma.: Sangrado vaginal es generalmente el único síntoma.
– LaboratorioLaboratorio: niveles hCG pueden no estar tan claramente: niveles hCG pueden no estar tan claramente
elevados.elevados.
– EcografíaEcografía: Baja especificidad en gestaciones precoces,: Baja especificidad en gestaciones precoces,
DD con restos de aborto.DD con restos de aborto.
– HistopatologíaHistopatología: en la mayoría de los casos el diagnóstico: en la mayoría de los casos el diagnóstico
es realizado sólo después del estudio histológicoes realizado sólo después del estudio histológico
del material del legrado.del material del legrado.

11. Signos Clínicos
 Sangrado VaginalSangrado Vaginal 97%97%
 Crecimiento uterinoCrecimiento uterino 50%50%
 HiperémesisHiperémesis 30%30%
 ToxemiaToxemia 20%20%
 Embolia pulmonarEmbolia pulmonar 13%13%
 HipertiroidismoHipertiroidismo 10%10%

12. Quistes Tecaluteínicos
 Tamaño::
desde microscópicos hasta 20 o masdesde microscópicos hasta 20 o mas
cms.cms.
 Frecuencia: 25 a 60%.: 25 a 60%.
 Causa: hiperestimulación de los ovarios: hiperestimulación de los ovarios
por la hCG.por la hCG.
 Complicaciones::
Torsión, rotura, infartos y hemorragia.Torsión, rotura, infartos y hemorragia.

13.  fotofoto

14.  Foto 2Foto 2

15. Mola Completa
DiagnósticoDiagnóstico::
– Clínica: Sangrado vaginal (DD: aborto): Sangrado vaginal (DD: aborto)
– Laboratorio: hCG > 100,000 mUI/ml: hCG > 100,000 mUI/ml
– EcografíaEcografía::
 Patrón característico “Snowstorm”Patrón característico “Snowstorm”
puede no estar presente en gestaciones precoces.puede no estar presente en gestaciones precoces.
 Ausencia de feto, apariencia quística de la placentaAusencia de feto, apariencia quística de la placenta
y presencia de Quistes Tecaluteínicos sugierey presencia de Quistes Tecaluteínicos sugiere
fuertemente el diagnóstico.fuertemente el diagnóstico.
– HistopatologíaHistopatología::
Análisis de tejidos obtenidos de evacuación de un presuntoAnálisis de tejidos obtenidos de evacuación de un presunto
aborto.aborto.

21. Diagnostico Diferencial
 EnfermedadesEnfermedades ginecológicas
con hemorragia genitales.con hemorragia genitales.
 EnfermedadesEnfermedades obstetricias
con hemorragia genitales alcon hemorragia genitales al
principio de la gestación:principio de la gestación:
– Aborto.
– Embarazo ectópico.
– Huevo muerto retenido.

22. Coriocarcinoma
 Tumor maligno, con gran poderTumor maligno, con gran poder
de invasión, destructor, hemorrágico,de invasión, destructor, hemorrágico,
necrotizante y anaplásico.necrotizante y anaplásico.
 Incidencia: 1/14,000 a 1/40,000: 1/14,000 a 1/40,000
embarazos.embarazos.
 Es secundario a: mola (50%);: mola (50%);
aborto (25%); embarazo normal (22.5%)aborto (25%); embarazo normal (22.5%)
embarazo ectópico (2.5%).embarazo ectópico (2.5%).
 Metástasis por vía sanguínea.Metástasis por vía sanguínea.

23. Corioadenoma Destruens
(Mola Invasiva)
 Tumor que invade el miometrioTumor que invade el miometrio
caracterizado por edema de lascaracterizado por edema de las
vellosidades placentarias y trofoblastovellosidades placentarias y trofoblasto
con hiperplasia y displasia.con hiperplasia y displasia.
 Metástasis a sitios distantesMetástasis a sitios distantes
((pulmón y vaginapulmón y vagina) en el 15%) en el 15%
de los casos.de los casos.

24. El Éxito del Tratamiento
depende
De la estadificación correcta
de la paciente.

25. Sistema de Estatificación FIGO paraSistema de Estatificación FIGO para
Tumores TrofoblásticosTumores Trofoblásticos
GestacionalesGestacionales
ESTADI
O
DDESCRIPCION
II Limitado al cuerpo uterino.Limitado al cuerpo uterino.
IIII Se extiende a los anexos, por fuera del útero,Se extiende a los anexos, por fuera del útero,
pero se limita a las estructuras genitales.pero se limita a las estructuras genitales.
IIIIII Se extiende a los pulmones con compromiso delSe extiende a los pulmones con compromiso del
tracto genital o sin el.tracto genital o sin el.
IVIV Todos los demás sitios de metástasis.Todos los demás sitios de metástasis.

26. 12/05/05

27. Enfermedad Metastásica
de Bajo Riesgo
 Con metástasis, excepto a hígadoCon metástasis, excepto a hígado
y cerebro.y cerebro.
 Títulos de hCG de menos de 40,000Títulos de hCG de menos de 40,000
mUl/ml en suero.mUl/ml en suero.
 Duración de la enfermedad menorDuración de la enfermedad menor
de 4 meses.de 4 meses.
 Sin quimioterapia previa.Sin quimioterapia previa.

28. Enfermedad Metastásica
de Alto Riesgo
 Con metástasis a hígado y cerebro.Con metástasis a hígado y cerebro.
 Títulos de hCG mayor de 40,000Títulos de hCG mayor de 40,000
mUl/ml en suero.mUl/ml en suero.
 Duración de la enfermedad mayorDuración de la enfermedad mayor
de 4 meses.de 4 meses.
 Quimioterapia previa.Quimioterapia previa.
 Embarazo a termino.Embarazo a termino.

29. MCPMCP

30. Tratamiento de la E.T.G.
Principios :
–Remisión de la Enfermedad
–Preservar la Fertilidad

31. Tratamiento Embarazo Molar
Curetaje AspirativoCuretaje Aspirativo:: Método actual de elección.Método actual de elección.
– Evacuador por succión con cánula de tamañoEvacuador por succión con cánula de tamaño
apropiado (10-12 mm).apropiado (10-12 mm).
– Curetaje de la cavidad.Curetaje de la cavidad.
– Uso de Ocitocina durante evacuación.Uso de Ocitocina durante evacuación.
– Pacientes Rh (-) deben recibir profilaxisPacientes Rh (-) deben recibir profilaxis
con inmunoglobulina anti D.con inmunoglobulina anti D.

32. Tratamiento Embarazo Molar
Histerectomía:
 Puede indicarse en pacientes que hayan
completado paridad.
 El seguimiento es mandatorio.
 Disminuye el riesgo de enfermedad persistente
(3-5%) y el número de ciclos de QT.

33. Manejo
 Evacuación del útero.Evacuación del útero.
 Detección inmediata de cualquierDetección inmediata de cualquier
alteración que sugiera degeneraciónalteración que sugiera degeneración
maligna.maligna.
 B-hCG.B-hCG.
 Imagenología.Imagenología.
 Seguimiento adecuado.

34. Seguimiento
 Examen físico y pélvico cada 2 semanasExamen físico y pélvico cada 2 semanas
hasta alcanzar remisión.hasta alcanzar remisión.
Después cada 3 meses por 1 año.Después cada 3 meses por 1 año.
 Rx Tórax al comienzo.Rx Tórax al comienzo.
Repetir si títulos hCG en meseta o ascenso.Repetir si títulos hCG en meseta o ascenso.
 HCG cuantitativa::
– Curva de regresión habitualmente con negativizaciónCurva de regresión habitualmente con negativización
de niveles entre 8-12 semanas.de niveles entre 8-12 semanas.
– Control semanal hasta obtener 3 valores consecutivosControl semanal hasta obtener 3 valores consecutivos
indetectables, y luego mensualmente por 6 a 12 meses.indetectables, y luego mensualmente por 6 a 12 meses.
 AnticoncepciónAnticoncepción: durante este período (ACOs).: durante este período (ACOs).

35. Complicaciones Embarazo MolarComplicaciones Embarazo Molar
 Insuficiencia Respiratoria.Insuficiencia Respiratoria.
 Hipertiroidismo.Hipertiroidismo.
 Preeclampsia.Preeclampsia.
 Hemorragia.Hemorragia.
 Torsión o rotura de quistes Tecaluteínicos.Torsión o rotura de quistes Tecaluteínicos.
 Sepsis.Sepsis.
 Coagulación intravascular diseminada.Coagulación intravascular diseminada.

36. Mola Invasora
 También conocida como Corioadenoma destruens.
 Penetración anormal e invasión local extensa.
 Proliferación trofoblástica excesiva, conservando patrón
velloso.
 Vellosidades proliferativas se pueden extender localmente
(parametrios, pared vaginal). Raras veces hay metástasis.
 Diagnóstico: difícil de realizar con legrado.
Requiere histerectomía.
 Morbi-mortalidad por perforación pared uterina y penetración
en vasos pélvicos (hemorragia intraabdominal).

39. Coriocarcinoma
 Puede derivar de cualquier evento gestacional:Puede derivar de cualquier evento gestacional:
( mola, embarazo de término, aborto,( mola, embarazo de término, aborto,
embarazo ectópico).embarazo ectópico).
 Histología:Histología: Compromete el sincitiotrofoblasto,Compromete el sincitiotrofoblasto,
citotrofoblasto.citotrofoblasto.
No se reconocen estructuras vellositarias.No se reconocen estructuras vellositarias.
 Tendencia a desarrollar metástasis precozmente.Tendencia a desarrollar metástasis precozmente.

41. Coriocarcinoma
 Forma más común de presentación es el sangrado vaginal.
 No todas las pacientes presentarán una lesión uterina
demostrable.
 > 90% de las pacientes se presentarán con metástasis
pulmonares.
 Metástasis hepáticas y cerebrales se han reportado
en 20-60% de las pacientes.
DD incluye trofoblasto normal de gestaciones precoces,
embarazos molares, TTSP y neoplasias epiteliales.

42. Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario
 Forma menos frecuente de Neoplasia Trofoblástica Maligna.
 Se origina del trofoblasto del lecho placentario
y no del trofoblasto vellositario como el CC.
Compuesto principalmente por células
intermedias y del citotrofoblasto (a
diferencia del CC compuesto fundamentalmente de células
sinciciales).
 La proteína que secreta principalmente es el Lactógeno
Placentario humano (HPL).
 Se asocian a bajos niveles de hCG en relación a su masa
tumoral.

43. Tumor Trofoblástico del Sitio
Placentario
 Metastizan menos que CC, pero su respuesta
a Quimioterapia es pobre.
 Pueden originarse de cualquier tipo de embarazo.
 Presentación clínica: sangrado vaginal.
 Tratamiento: debido a mala respuesta a QT,
un TTSP no metastásico debería tratarse
precozmente con histerectomía.

44. Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario

45. Tratamiento del tumor trofoblástico
del Sitio Placentario
Extirpación del tumor.
(pacientes que desean conservar la fertilidad)
Histerectomía más quimioterapia.
Quimioterapia.
(EMA – CO o EMA - EP )
Papadopoulos A y col.J Reprod Med 2002;47:460 - 464

46.  Mujer en edad reproductiva con sangrado anormal
o síntomas que pueden ser causados por una
enfermedad maligna, se debe investigar los niveles de
G.T.C., para un diagnóstico precoz y adecuado tratamiento
de una E.T.G.
 En pacientes con Embarazo Molar el método de
preferencia de evacuación es el Legrado aspirativo.
El seguimiento posterior y el monitoreo seriado con
G.T.C. es mandatorio.
 El uso de ACOs ha demostrado ser seguro durante
Recomendaciones basadas en consistente evidencias
científicas (Nivel A).
ACOG Practice Bulletin Nº 53 (2004)

47. Criterios de la OMS de
Persistencia o Malignidad
1. Concentraciones aumentadas de la BhCG
durante 4 semanas luego de evacuación
con valores = o > 20,000 mUl/ml
sérico.
2. Valores progresivos crecientes (3 como mínimo)
en 14 días >10% valores plateau o
meseta (3 como mínimo) en 14 días
< o = 10%.
3. Pruebas histológicas de coriocarcinoma.

48. Criterios de la OMS de
Persistencia o Malignidad
4.4. Pruebas de metástasis al SNC, riñón, hígadoPruebas de metástasis al SNC, riñón, hígado
o tracto digestivo, pulmón >2cm.o tracto digestivo, pulmón >2cm.
5.5. Si los valores de la curva creciente, al llegar laSi los valores de la curva creciente, al llegar la
4ta semana se encuentran por debajo de 20,0004ta semana se encuentran por debajo de 20,000
mUl/ml, se puede observar a la paciente 12 semanas.mUl/ml, se puede observar a la paciente 12 semanas.
6.6. Si al llegar a este punto, los valores de B-hCGSi al llegar a este punto, los valores de B-hCG
no se negativizan esta indicada la quimioterapia.no se negativizan esta indicada la quimioterapia.

49. Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica
Persistente y de Bajo Riesgo
(Monoquimioterapia)
 MetotrexatoMetotrexato, 20-25 mg IM/día por 5 días, 20-25 mg IM/día por 5 días
(se repite cada 7-14 días).(se repite cada 7-14 días).
 ActinomicinaActinomicina, 0.5 mg IV/día por 5 días, 0.5 mg IV/día por 5 días
(se repite cada 7 – 14 días).(se repite cada 7 – 14 días).
 MetotrexatoMetotrexato, 1mg/Kg IM los días 1, 3, 5 y 7, 1mg/Kg IM los días 1, 3, 5 y 7
Ácido folínicoÁcido folínico, 0.1mg/Kg IM los días 2, 4, 6 y 8, 0.1mg/Kg IM los días 2, 4, 6 y 8
(se repite cada 7 días).(se repite cada 7 días).

50. Tratamiento de la Enfermedad
Trofoblástica de Alto Riesgo
(MAC)
 Metotrexato:Metotrexato: 15mg IM al día por 5 días.15mg IM al día por 5 días.
 ActinomicinaActinomicina: 0.5 mg IV/día por 5 días: 0.5 mg IV/día por 5 días
 ClorambucilClorambucil: 10 mg oral/día por 5 días: 10 mg oral/día por 5 días
(repetir cada 12-14 días)(repetir cada 12-14 días)

51. Radioterapia
 Se ha utilizado concomitante con laSe ha utilizado concomitante con la
quimioterapia en un intento de limitarquimioterapia en un intento de limitar
las complicaciones de hemorragialas complicaciones de hemorragia
agudas producidas por metástasisagudas producidas por metástasis
a cerebro.a cerebro.
 Exitosa en controlar las metástasisExitosa en controlar las metástasis
a cerebro hasta de un 75%.a cerebro hasta de un 75%.

52. Conclusión
Dadas las respuestas satisfactoriasDadas las respuestas satisfactorias
al adecuado manejo de estasal adecuado manejo de estas
entidades, es nuestro gran reto:entidades, es nuestro gran reto:
el diagnostico precoz,el diagnostico precoz,
la implementación de lala implementación de la
terapia adecuada y el seguimientoterapia adecuada y el seguimiento
correcto.correcto.