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HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
1.Desprendimiento
Prematuro de Placenta
Normo inserta
2.Placenta Previa
3.Vasa Previa
4.Rotura Uterina
5.Rotura del Seno Marginal

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
1. Cervicitis
2. Erosiones cervicales
3. Pólipos Endocervicales
4. Infecciones Vaginales
5. Cuerpos Extraños
6. Laceraciones Genitales
7. Cáncer Cervicouterino
8. Várices Vaginales y/o
Vulvares

• Es la implantación y desarrollo de la placenta en
el segmento inferior del útero, donde la placenta
se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio
cervical interno (OCI).
Definición
Frecuencia:
0.5 % de 1/200 partos.
Multíparas 15 – 20%
PLACENTA PREVIA

ETIOLOGIA
La mayoría de las PP no tiene una etiología
específica.
Mas frecuente en pacientes con
 Cicatrices uterinas de cesáreas, miomectomias
 Legrados
 Multíparas
 Gestaciones con placentas
como embarazos múltiples,
 Eritroblastosis fetal
 Diabetes.
de gran tamaño
PLACENTA PREVIA

Anatomia
Patologica
• Tardía aparición de la capacidad de
fijación del trofoblasto.
• Capacidad de fijación del
endometrio disminuida.
• Alteraciones endometriales.
• Placenta de mayor tamaño, más
delgada y más irregular (con
variaciones de su forma habitual), y
con algunos cotiledones atróficos
entre el resto de carácter normal.
• Membranas gruesas, frágiles y
rugosas.
PLACENTA PREVIA

– Lesiones del
endometrio
(endometritis
crónica, atrofia,
esclerosis, LU
repetidos).
– Patología del
miometrio
(miomectomías),
cesáreas.
– Multiparidad
– Embarazos múltiples
PLACENTA PREVIA
FACTORES PREDISPONENTES
– Anemia
– Periodos
Intergenesicos Corto
– Antecedente de
P.Previa Tabaquismo
Consumo de cocaína,
Eritroblastosis.
– Gestantes > de 35
años.

PLACENTA PREVIA
Marginal
Lateral
Oclusiva
parcial
Oclusiva
total

PLACENTA PREVIA
Síntomas y Signos
Hemorragia indolora que aparece cerca del final del
2do trimestre o después.
Inicio sin aviso y sin dolor
Cesa espontáneamente.
Recurrente.
En la placenta implantada cerca OCI hemorragia
aparece hasta inicio de parto.
Se relaciona con placenta acreta.

PLACENTA PREVIA
Útero: tono normal Auscultación:
feto vivo con FCF normal.
Especuloscopía: Se observa la
procedencia del sangrado
El tacto vaginal está contraindicado.
Se pueden asociar RPM y Prolapso
de Cordón y Sangrado Catastrófico

PLACENTA PREVIA
Diagnostico
• Historia clínica
• ECOGRAFIA: el
diagnóstico
contundente se
hace a través de
este examen (95 a
98%). ECO TV.

PLACENTA
PREVIA
Decisión
Feto es pretérmino y no hay indicación para
parto.
Feto se encuentra razonablemente maduro.
Pacientes en trabajo de parto.
Hemorragia es tan copiosa que exige parto a
pesar de la inmadurez del feto.
Condiciones de la paciente

PLACENTA
PREVIA
Reposo absoluto.
Vía EV con aguja 18.
Valoración de la cantidad de SV y reposición de la sangre si
fuera necesario.
Análisis de rutina, perfil de
coagulación
Evitar las contracciones uterinas.
Uso de útero inhibidores debe considerarse.
Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar Corticoterapia.
Terminación del embarazo según las condiciones.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE)

Es la separación, parcial o total de la
placenta normalmente inserta, después
de las 22 sem y antes del nacimiento
del feto.
Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100
(leve).
Causa incremento de la mortalidad
fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).

Puede ser:
- Total
- Parcial
Dos grandes
manifestaciones:
- Hemorragia
externa
- Hemorragia
oculta

Epidemiología
Epidemiología
Aproximadamente 1% de los partos.
30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo.
Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 – 750.
Mortalidad materna: 0.5 – 5% y mortalidad fetal 50 – 80%.
El 50% ocurre en embarazos SHE

FISIOPATOLOGIA
• El DPPNI ocurre después
de ruptura espontánea de
un vaso de la decidua
basal que provoca la
formación de un
hematoma.
• Este comprime la
placenta y sus vasos
produciendo necrosis
isquémica.
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

FISIOPATOLOGIA
Si el proceso continúa, el
hematoma puede disecar
toda la placenta y puede
pasar a través de las
membranas al LA,
dándole un color rojo
vinoso
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

FISIOPATOLOGIA
• Desde el hematoma
inicial, puede haber
extravasación
sanguínea hacia
miometrio y
superficie peritoneal
(útero de Couvelaire)
y pueden verterse
restos placentarios
ricos en
tromboplastina a la
circulación materna
provocando CID.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
NORMOINCERTA
Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con
varios padecimientos:
• Edad materna.
• Multiparidad.
• Raza.
• Hipertensión.
• Rotura de membranas pretérmino.
• Gestación multifetal.
• Hidramnios.
• Tabaquismo.
• Trombofilias.
• Consumo de cocaína.
• Traumas externos.
• Antecedentes y leiomiomatosis uterina.

LEVE
GRADO I
MODERADO
Grado II
SEVERO
Grado III
SANGRADO
Leve o
negativo
leve moderado Profuso
MIOMETRIO Ligero
Tetania
moderada
Tetania
extrema.
Shock No existe.
No existe/
Hipotension
Presente
Taquicardia Negativo Normales Presente
FETAL FCF+
Sufrimiento
fetal
Sufrimiento
fetal o Muerte
a)
b)
Con CID
Sin CID
Test de
WINNER
Normal
Existe lisis del
coágulo
Patológico
NO COAGULA
la sangre

DIAGNOSTICO
• Hemorragia externa que no
guarda relación con el estado
general de la paciente.
• Dolor uterino severo,
intolerable.
• Utero duro, doloroso (leñoso).
• AU sin relación con la EG.
• Feto muerto.
• Trastornos de la coagulación
y shock de rápido progreso.
DE PLACENTA
NORMOINCERTA

El DPP oculto (20%) de casos, no
da sangrado externo y puede
tener toda la placenta
desprendida, sus complicaciones
son graves.
El DPP externo (80%) da sangrado
externo, generalmente es
desprendimiento parcial y sus
complicaciones son menos graves
que en el oculto.
DE PLACENTA
NORMOINCERTA

Los Hallazgos negativos en la ECOGRAFIA no
excluyen un desprendimiento de la placenta
potencialmente fatal.
La Ecografía tiene una utilidad limitada en el Dx
del DPP.
El Dx es básicamente clínico.
DE PLACENTA
NORMOINCERTA

MANEJO:
MEDIDAS GENERALES:
1. Hospitalización
2. Cuidadoso examen
abdominal sensibilidad
e irritabilidad del útero.
3.Examen vaginal (con
espéculo) para excluir
causa local del
sangrado.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINCERTA

4. Controlar la hemorragia y la
hipovolemia.
5. Monitorización fetal, si el
feto está vivo.
6. Monitorización materna.
Hb, Hto, perfil de
coagulación
7. Tratar el shock, traslado a la
UCI.
8. Si hay trastornos de la
coagulación dar tratamiento
adecuado.
DE PLACENTA
NORMOINCERTA

• Canalizar 1 ó 2 venas con
catéteres gruesos.
• Sangre preparada ,
independientemente de la
clinica ya que la magnitud de
la hipovolemia es
frecuentemente
subestimada.
• Preparar plasma fresco
congelado por cada 4 U de
GR para evitar una
coagulopatía por
hemodilución.
• Oxígenoterapia.
DE PLACENTA
NORMOINCERTA

MANEJO ESPECIFICO
Con feto vivo o no viable:
1. Medidas generales.
2. Inducción del parto,
tratando que sea vaginal si
paciente está estable
hemodinámicamente
3. Contar con banco de sangre
adecuado.
4. Si durante la inducción se
incrementa el sangrado y
empeora el cuadro clinico
se realizará cesárea.
5. Amniotomía, si el cuello lo
permite.
DE PLACENTA
NORMOINCERTA

MANEJO ESPECIFICO
DE PLACENTA
NORMOINCERTA
COMPLICACIONES:
Hipovolemia materna Shock CID
Utero de couvelaire no responde a oxitócicos requerirá de
Histerectomía Abdominal
Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y la hipófisis materna.

Es una condición de
alto riesgo
obstétrico en la cual
los vasos fetales o
placentarios cruzan
el segmento
uterino por debajo
de la presentación.

Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la
gelatina de Wharton en el cordón umbilical lo que los
hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier
momento del embarazo, principalmente en el
momento del parto.

TIPOS
.
• Vasa Previa tipo I
– Cruzan por el
segmento uterino
debido a una
inserción
velamentosa del
cordón (inserción en
las membranas).

• Vasa Previa tipo II
– Cruce de vasos
fetales entre uno o
mas lóbulos
accesorios de la
placenta (placentas
bilobuladas).

DIAGNÓSTI
CO
.
• Diagnóstico:
ECO TV + el doppler : Dx antenatal.
– Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.

DIAGNÓSTI
CO.
• El diagnóstico antenatal es de vital
importancia.
Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar
una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para
reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de
madurez pulmonar comprobada.

ROTURA
UTERINA
• Accidente que puede producirse
durante el embarazo o más
frecuentemente durante el parto
• Grave repercusión sobre la madre y el
feto
• Formas: Espontánea
Traumática
Operatoria

• Completa: ruptura de todo el grosor de pared
uterina, en comunicación con cavidad abdominal.
• Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no
hay comunicación directa con cavidad abdominal,
el peritoneo permanece íntegro.
En pacientes con cesárea previa:
Rotura completa, separación de la antigua
fetales.
incisión, con ruptura de membranas
Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,
separación de la antigua incisión, preservando las
membranas fetales integras.

CLASIFICACIÓN:
Rotura incidental: Variedad asintomática de rotura
espontánea. puede abarcar toda o una parte de una
cicatriz anterior (Rotura silenciosa u oculta).
Rotura traumática : asociada a fármacos oxitócicos,
manipulación intrauterina, presión externa o
maniobras instrumentales.
Rotura espontánea : en ausencia de traumatismos
iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina en trabajo de
parto obstruido, no estimulado.
ROTURA
UTERINA

FACTORES DE RIESGO:
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas
ROTURA
UTERINA

FACTORES DE RIESGO:
• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas.
• Distocias del trabajo de parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Malas maniobras obstétricas.
• Acretismo placentario.
ROTURA
UTERINA

DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
•Contracciones uterinas
intensas.
•Abdomen doloroso.
•Distensión del segmento
uterino (anillo de Bandl
Fronmel Pinard
•Sangrado rojo oscuro.
•Agitación sin signos de
anemia o shock.
ROTURA
UTERINA

DIAGNOSTICO
SINTOMAS Y SIGNOS
•Dolor abdominal súbito.
•Cese de contracciones uterinas
durante el trabajo de parto.
•Hemorragia vaginal o hematuria.
•Signos maternos de shock.
•Partes fetales fácilmente palpables
bajo la pared abdominal materna.
•Ausencia de LCF, con inmovilidad
fetal o aparición de un patrón
ominoso de FCF en MEF.
ROTURA
UTERINA

MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Cateterizar dos venas con catéter N°18.
• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
• Solicitar paquete globular.
• Colocar expansores plasmáticos.
• Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.
ROTURA
UTERINA

MANEJO
ROTURA
UTERINA
TRATAMIENTO ESPECIFICO
•Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a
cesárea de emergencia.
•Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a
una laparotomía.
•Si hay riesgo de vida de la madre realizar
histerectomía dejando los ovarios.
•Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener
más hijos, intentar sutura del desgarro.

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