El documento presenta un análisis exhaustivo sobre la hepatitis B y D, incluyendo su epidemiología, historia, biología del virus y manifestaciones clínicas. La hepatitis B afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo, siendo una de las principales causas de enfermedades hepáticas crónicas y mortalidad. Se discuten los mecanismos de transmisión, la evolución de la enfermedad y la importancia de la vacunación en la prevención de la hepatitis.

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA ACADEMICA DE MEDICINA
CLINOPATOLOGÍA DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Quinto Semestre Grupo 3
México, Pachuca Hidalgo a 19 de Octubre del 2015

2. HEPATITIS B Y D
Por: Luis Raúl Ortega Arroyo

3.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
ElvirusdelahepatitisBinfectaamásde500millonesdepersonasentodoel
mundo.Eslaprincipalcausadehepatitiscrónica,cirrosisycarcinoma
hepatocelular,secuelasquecausanmásdeunmillóndemuertesalaño.
Mandell

4.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
240millonesdepersonasquepadeceninfeccióncrónicaporelvirusdela
hepatitisB,780000personasmuerencadaañocomoconsecuenciadela
hepatitisB,incluidoporcirrosisycáncerhepático.
OMS

5. Segúnmandell1/20estaríaninfectados.
SegúnlaOMS1/40estaríaninfectados.
28dejuliodíamundialcontralahepatitis
Másdel90%delosadultossanosqueseinfecten
conelvirusdelahepatitisBserecuperaránde
formanaturalenelplazodeunaño.

6.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos

7. HEPATITIS
Causas
Toxicas Autoinmunes Infecciosas
Bacterias Parásitos Hongos Virus
Hereditarias Traumáticas

8. HEPATITIS VIRAL
Suele referirse a una enfermedad causada por
los cinco virus hepatotropos, bien caracterizados.
Mandell

9. HEPATITIS VIRAL
Hepatotropos
Enterales
A
E
Paraenterales
B
C
D
Otros
F
G
GB(A,B,C)
VTT
SEN
No
Hepatotropos
Epstein-barr
Parotiditis
Fiebre
amarilla
Herpes simple
Rubéola
Coxsackie B
Varicela
zoster
Sarampión
Adenovirus

10. HISTORIA
Definió la propagación de
cuadros de ictericia por
agentes infecciosos en el
año 400 a. CHipócrates

11. HISTORIA
1885
• Lurman describe casos de ictericia en 15% de 1289 trabajadores que recibieron
una vacuna para la viruela preparada a partir de linfa humana
1937
• Epidemias de hepatitis tras administración de vacuna contra fiebre amarilla que
se estabilizaba con suero humano.
1900 -
• Uso de jeringas y agujas contaminadas por parte de pacientes y con sífilis,
asociación de hepatitis B con la sangre y hemoderivados
1963
• Blumberg descubre antígeno “Australia” (HBsAg), primer dato de etiología viral

12. HISTORIA
1971
• Dane (especialista en microscopia electrónica) visualizó particulas subvirales de
HBsAg (22 nm) y completas del virus (42 nm)
1976
• Dr. Baruch Blumberg recibió por este descubrimiento el Premio Nobel de
Fisiología y Medicina
1977
• Mario Rizzetto identifica el agente delta en pacientes portadores de HBsAg
1980
• Disponibilidad de las primeras vacunas anti hepatitis B, (primera vacuna contra
el cáncer)

13. HISTORIA
Dr. Baruch Blumberg
Microfotografía electrónica de VHB

14.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
El hígado

15. HÍGADO

16. HÍGADO

17. HÍGADO
Fisiología del
hígado
1.- Filtrado y
almacenamiento de
sangre
2.-Metabolismo de
hidratos de carbono,
proteínas, grasas,
hormonas y
compuestos
químicos
3.- Formación de
bilis
4.- Deposito de
vitaminas y hierro
5.- Síntesis de
factores de la
coagulación
*Aumento de resistencia al flujo de la sangre, + almacén de sangre, + presiones
vasculares trasudado de líquidos.
* - Función amortiguadora de la glucosa, glucemia con función hepática
insuficiente se duplica o triplica
*Afectadas deposito de vitaminas, hierro, metabolismo de hormonas,
medicamentos, factores de coagulación, bilirrubina
*Afectadas desaminación, eliminación del amoniaco, formación de
proteínas, oxidación de ácidos grasos, formación: colesterol, lipoproteínas

18.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Epidemiología

19. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS B
El estado de portador del VHS es inversamente proporcional a la edad de adquisición de la infección
Edad perinatal
*90% cronicidad
Infancia (1-5 años)
*10 – 20 % cronicidad
Adultos sanos
*5 % cronicidad
Lactante infectado puede transmitirlo a compañeros de juego, parejas sexuales futuras, mujeres a hijos

21. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS B
500 millones de infectados
240 millones con infección crónica
1 millón al año mueren
30 años desde infección hasta CHC (5to mas frecuente)
5-10 % desarrollan hepatitis crónica
20 – 40 % probabilidad de desarrollar CHC
Se ha estimado que 1/3 de la población ha estado infectada

22. Incidencia por cada 100 000 habitantes
*Existen 750 mil – 1 millón de portadores
*20-40% secuelas graves
*5.000 fallecerán
En EUA las tasas mas altas se encuentran
entre varones de 25 – 44 años.
*275.000 a mediados de la década de 1980
*En 2006 se estimaron 46.000 nuevos casos
Vacunación universal en 1991 en lactantes y vacunas de actualización en niños mayores

23. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS B EN MÉXICO
Principal
causa de daño
hepático en
México
192 588 casos de
hepatitis virales
entre 2000 y
2007
De estos 3.3%
corresponden
a VHB
VHB se podría
estar sub
diagnosticando
Población
indígena en
México rebasa
los 12 millones
300 mil a 1
millón de
portadores activos

24. TRANSMISIÓN
Transmisión
Contacto de
secreciones
infectadas
(horizontal)
Materna
perinatal
(vertical)
Sexual (coito
sin protección)
Uso de agujas
o jeringas
contaminadas
Cualquier exposición paraenteral o
mucosa conlleva un riesgo potencial.
Eficacia 100 veces mayor de transmisión
de VHB en comparación con VIH
Replica hasta concentraciones elevadas en
sangre (108-1010 viriones/ml)
Se detecta en semen, saliva, secreciones
cervicales y leucocitos

25.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Biología del virus de la hepatitis B

26. TAXONOMÍA
Joaquín Balanzo
En menor medida puede
afectar riñones y
páncreas
Hepadnavirus
(familia)
Orthohepadnavirus Avihepadnavirus
*DHVB (Pato domestico)
*HHVB (Garza real)
*Puede infectar otras
especies aviares
*VHB (8 genotipos A-H)
*WHV (Marmotas)
*GSHV (Ardillas terrestres)
*WMHV (Mono lanudo)
*AGSHV (Ardilla del artico)

27. ESTRUCTURA
*Virus pequeño ADN
parcialmente
bicatenario 3.200 kb
circular
*Produce numerosas
partículas subvirales
esféricas y filamentosas
22 nm
*El HBsAg se expresa en
el exterior de todas
ellas y circula en
sangre
*La nucleocapside o
núcleo (core) antígeno
HBcAg
VHB
Carecen de ADN, no son
infecciosas, muy
inmunógenas
Virión: “partícula de Dane”
1013/ml104-109/ml
ADN parcialmente doble indica síntesis incompleta de ADN viral
Útiles en la adsorción de
anticuerpos
neutralizantes
Partículas purificadas de HBsAg se
pueden usar como vacuna

28. A.- Virión 42nm
B.- Subvirales circulares 22nm
C.- Subvirales longitudinales 22nm
HVsAg
HVcAg

29. ESTRUCTURA
Contiene:
*Proteína cinasa
*Polimerasa con actividad retrotranscriptasa y ribonucleasa H
*Proteína P adherida al genoma
Rodeada por antígeno del núcleo HBcAg y por HBsAg
Una proteína del antígeno “e” de
la hepatitis HBeAg comparte la
mayor parte de su secuencia de
proteínas con HBcAg
Se procesa de forma distinta,
no se auto ensambla, se
secreta hacia el suero

30. Nucleocapside 28 nm
240 subunidades
21 kDa
HBcAg
HBeAg
Cubierta lipoproteica
7 nm, (3 gp)
S (small), 27 kDa
HBsAg
M (medium), 36 kDa
Pre-s2 (5-15%)
L (large), 42 kDa
Pre-s1 (1-2%)
Resiste éter, ph bajo, congelación y calor moderado, puede
sobrevivir por lo menos 7 días fuera del organismo

31. - HBsAg
- HBcAg
- HBeAg
Resiste éter, ph bajo, congelación y calor
moderado, puede sobrevivir por lo menos 7
días fuera del organismo

32. GENOMA VIRAL
Cadena
completa
negativa Cadena incompleta
positiva
ADN 3.2 Kb parcialmente
bicentenario circular
S (HBsAg) C (HBcAg), (HBeAg)
P (polimerasa) X (XBH)
ORF
Proteína S
Proteína M
Proteína L
(poca o nula)
Proteína subviral
Proteína L contiene el
dominio de
reconocimiento (por ello
subvirales no compiten)

33. *PROTEINA HBx
*POLIMERASA
*HBcAG, HBeAg (2 codones de iniciación)
*HBsAg (3 codones de iniciación)
*8 Genotipos
*Genotipo C enfermedad hepática mas grave
*Genotipos A y B mas sensibles a interferón pegilado
*4 Regiones promotoras (S,C,P,X)
*2 Secuencias potenciadoras(EN1, EN2)
*2 Secuencias de repetición (DR1,DR2)

34. MUTANTES PRE CORE
Se describían pacientes en
los que no se detectaba
HBeAg aunque seguían
presentando
concentraciones elevadas
de ADN del VHB
Esto se debe a la aparición de mutantes del VHB que no pueden producir
HBeAg
Presentan mutaciones en el promotor pre-C o de la nucleocápside
Anulan la síntesis de HBeAg sin influir en la replicación del virus; la mayor
parte de estas mutaciones precore muestran una mayor replicación del VHB

35. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
Se ha detectado replicación en
leucocitos, espermatozoides,
riñones y páncreas
No produce la muerte de las
células infectadas
Los mecanismos de adhesión
y entrada son todavía un
enigma
Posibles receptores de
entrada: endonexina,
carboxipeptidasa,
apolipoproteinas séricas.
Unión de proteínas con
algún receptor de
superficie
Requiere de una
secuencia Pre-S (L)
Carboxipeptidasa como
correceptor
Fusión de membrana
celular y vírica
Liberación de
nucleocápside
Descapsidación del virus
y transporte del genoma
al nucleo

36. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
Cadena de DNA
reparada mediante
polimerasa
ccc ADN
Se elimina proteína pool y
oligorribonucleotido
terminal (cadena -)
Intermediario RNA se
produce salida al
citoplasma

37. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
CCC DNA negativa será
molde para
transcripción de
polimerasa II
Se forma RNA
pregenomico pgRNA
Se traduce en proteína
pre- c (HBcAg y HBeAg)
y DNA polimerasa viral
La cadena – también
produce tres
transcritos
subgenomicos mRNA
El primero produce Pre
S1 (L), el segundo Pre
S2 y S (M, S)
El tercero se convertirá
en la proteína X

38. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
En la transcripción de cccDNA los elementos potenciadores EN1, EN2 estimulan la acción de secuencias promotoras

39. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
Polimerasa celular (P) se une a región €
de 5`’
Activación enzimática de proteína p que
inicia transcripción inversa
Complejo PgRNA-polimerasa induce
incorporación de dímeros de la cápsida
Complejo polimerasa viral – DNA sufre
una translocación en DR1 3’ se sintetiza
cadena negativa
RNAasH de polimerasa viral 5’ DR1
iniciador de formación de cadena
positiva

40. ENSAMBLAJE Y SALIDA
Particula subvirica
de (22 nm) en el
RE
HBsAg es
glicosilado en R.E y
aparato de golgi
Mecanismo de
excreción
mediante cisternas
del RE
El exceso de HBsAg
es procesado en
forma de
agregados que son
excretados
Integración de DNA de
VHB se puede demostrar en
casi todos los casos de CHC
en infección crónica
Estreptococos
grupo A
15 A 30%
Las enzimas del huésped
son mediadores probables
de la integración
La Topoisomerasa I a sido
identificada como uno de
los muchos posibles
factores

42. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

43.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Patogenia de la enfermedad

44. PATOGENIA
El virus no es citopático directo
pero induce una enfermedad
hepática necroinflamatoria
La hepatopatía se inicia a través
de una respuesta inmunitaria
celular y humoral
La progresión del daño hepático
se asocia con la replicación
activa del virus
La infección persistente se
asocia a actividad
necroinflamatoria que culmina
en cirrosis
Hepatitis
Aguda Hepatitis
crónica

46. HEPATITIS B CRÓNICA
Fracaso de las
respuestas inmunitarias
innatas y adaptativas
iniciales
Se ha sugerido que el
tamaño del inóculo viral
inicial y la cinética del
virus pueden hacer que
el sistema inmunitario se
vea superado
La evasión está
determinada por
factores genéticos del
huésped
Respuestas T CD4+ y
CTL menos intensas,
bastante como para
causar lesión hepática
Respuesta innata
inadecuada
Insuficiente
activación de
respuesta adaptativa
Incapacidad para
mantener una
respuesta adaptativa
Aumento de las
células T reguladoras

47. 1.- INMUNOTOLERANCIA
2.- INMUNOELIMINACIÓN
3.- PORTADOR INACTIVO
4.- REACTIVACIÓN
FASES DE LA INFECCIÓN CRONICA

48. Evolución típica de la hepatitis B

49. CARCINOMA HEPATOCELULAR
Desarrollo de
CHC
Lesiones
específicas en
el hígado
80% de los CHC
asociados a VHB
contienen el ADN
viral integrado
Potenciadores o
los promotores,
podrian actuar en
cis y activar un
oncogén
Múltiples
funciones del gen
HBx

50.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Manifestaciones
clínicas

51. ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD
• Procesos subclínicos
• Hepatitis anictérica
• Hepatitis ictérica
• Hepatitis subfulminante
• Hepatitis fulminante
Aguda
• Portador asintomático
• Signos y síntomas de cirrosis
• Signos y síntomas de CHC
• Manifestaciones extrahepáticasCrónica
Asintomática se reconoce elevación de las pruebas de función hepática y la identificación de marcadores serológicos.
Las infecciones asintomáticas son 10-30 veces más frecuentes que las sintomáticas..

52. HEPATITIS AGUDA
La hepatitis B aguda es un síndrome con una clínica idéntica a otras hepatitis agudas
Suele cursar con un cuadro inicial seudogripal (1-3 días)
Los signos físicos son ictericia y hepatomegalia dolorosa a la palpación
Probabilidad de cuadro ictérico es inversamente proporcional a la edad
La hepatitis sintomática no suele aparecer en niños menores de 1 año y se
observa en el 10% de los menores de 5 años y entre el 30-80% de los adultos
Los síntomas y la ictericia suelen desaparecer al cabo de 1-3 meses, algunos
pacientes muestran fatiga prolongada

53. HEPATITIS AGUDA
1-4 meses (incubación)
2-3 semanas
(pre ictérico)
1-3 mes (ictérico)
6 meses
(convalecencia)
TRANSAMINASAS
Valores iguales
o superiores a
1000-2000 U/L
ALT > AST
Caso Caso
BILIRRUBINA
Normal
Elevada
TP
Mejor
indicador de
pronostico
(IHF)
Protección frente a la enfermedad durante toda su vida
*Anti-HBc IgM
*Anti-HBc IgG
*Anti-HBs
*Anti-HBe
Enfermedad
Inmunidad

54. Hepatitis A se caracteriza por inicio súbito, fiebre, escalofríos

55. HEPATITIS FULMINANTE
Es infrecuente y se observa sólo en el 0,1-0,5% de los pacientes
Hepatitis aguda y
rápidamente
progresiva con una
evolución inferior a
28 días desde el
inicio de los
síntomas
Signos de
insuficiencia
hepática como
coagulopatía,
encefalopatía y
edema cerebral
Puede estar
relacionada con
respuestas
inmunitarias
masivas frente al
virus
Puede no mostrar presencia de HBsAg debido a su eliminación temprana,
pero habrá IgM anti-HBc y positividad para el ADN del VHB

56. HEPATITIS B CRÓNICA
Período de al menos 6 meses de enfermedad persistente por VHB
Fatiga, náuseas,
sensibilidad dolorosa
a la palpación en el
hipocondrio derecho,
anorexia, mialgias y
artralgias. La ictericia,
esplenomegalia,
ascitis, encefalopatía o
edema pedio sugieren
cirrosis
Aminotransferasas generalmente con
elevaciones leves o moderadas
Marcadores de replicación viral como
HBsAg y a menudo HBeAg o HBcAg
Exacerbaciones pueden deberse a
modificaciones del nivel de la
replicación del VHB
En exacerbación, comprobar
anti-HBe, indica el control
de la replicación viral

57. MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS DE HEPATITIS B
Las manifestaciones extra hepáticas, que se atribuyen a la mediación
por inmunocomplejos circulantes, se pueden observar en las formas
agudas y crónicas de hepatitis B
Enfermedad del suero
Estreptococos grupo
A
15 A 30%
Panarteritis nudosa
Síndrome de Gianotti-Crosti Síndrome nefrótico secundario

58. PRONOSTICO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
La probabilidad de morbilidad y mortalidad en la hepatitis B crónica se
relaciona directamente con el desarrollo de cirrosis
Sin HBsAg
Con HBsAg
Sin cirrosis
Con cirrosis
Sin CHC
Con CHC
HBeAg y de la
inflamación
representaba por las
cifras de ALT

59.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Manifestaciones clínicas en pacientes
con características especiales

60. CASOS
Con VIH
Post
trasplante
hepático
Coinfección
con
hepatitis C
Tras otros
tipos de
trasplante
• riesgo de hepatitis B recidivante
• exacerbación grave en el momento de la retirada de la
inmunosupresióN
• hepatopatía crónica progresiva.
• Sin tratamiento los pacientes presentaran reinfección
• En algunos pacientes se produce insuficiencia hepática
fibrosante
• La supervivencia a largo plazo tras el trasplante
hepático suele ser muy buena
• En regiones endémicas la coinfección es de hasta 20 %
• Mayor probabilidad de sufrir infección crónica por
VHB
• Mayor replicación del virus
• Mayor probabilidad de cirrosis
• hepatitis colestásica fibrosante
• Coinfeccion con VHC suprime la replicación del VHB
• Cuando ambos virus están en fase replicativa, la
hepatopatía suele ser más grave
• Tasa más elevada de CHC

61.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Diagnóstico

62. DIAGNÓSTICO DE LA HEPATITIS B
La infección por VHB se asocia a patrones característicos de
antígenos y anticuerpos de la hepatitis B.
•Confirmar la fase de la infección y elección del tratamiento
Aguda
Infección
previa
Infección
crónica Nivel de
replicación
Anticuerpos
Anti-HBc
Pruebas
serológicas
Pruebas
moleculares

63. Valores inferiores de 2000-20000 U/ml se asocian a formas
inactivas de la infección
2 – 4 semanas antes que HBsAg mejor
marcador de la replicación vírica

64. DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS B
HBsAg
3-6 semanas antes de
los síntomas primero
en detectarse
Su presencia en sangre
indica infección
Desaparece uno o dos
meses después de los
síntomas
Anti HBsAg
Aparecen en la
convalecencia, indican
curación de la
enfermedad
Puede demorarse
hasta 2 meses tras
remisión de HBsAg
Concentraciones
superiores a 10
mUI/ml se consideran
protectoras
Anti HBcAg
Primeros anticuerpos
que se detectan, se
identifican IgM o
totales (IgM+IgG)
IgM indican
unicamente infección
aguda mientras que
IgG permanecen de
forma indefinida
Su presencia en sangre
indica exclusivamente
exposición al virus
HBeAg
Su presencia indica
siempre una infección
activa y se asocia con
una replicación e
infectividad elevadas
Persistencia de mas de
10 semanas sugiere
cronificación
Se libera como una
proteína soluble en
sangre pero no forma
parte del virión
Anti HBeAg
La seroconversión
suele ser un signo de
buen pronostico
En infección aguda
indica resolución
espontanea, aparece
poco antes de
desaparición de HBsAg
En la infección crónica
es un indicador de
inactivación de la
enfermedad,
replicación muy baja

65. DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS B
Caracterizada
por la
presencia en
sangre de
HBsAg y Anti-
HBcAg IgM
Infección
aguda
Presencia en
suero de
HBsAg
durante mas
de 6 meses,
Anti HBcAg
total
Infección
crónica

66. *HBsAg Aislado
*Anti-HBcAg Aislado
Anti-HBsAg sin antecedentes de vacunación*
Coexistencia HBsAg y Anti-HBsAg Aislado*
(vacuna, incubación)
(infección resuelta con ausencia HBs)
(infección pasada con perdida de anti-HBc)
(frecuente en infecciones crónicas avanzadas)

67.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Tratamiento

68. TRATAMIENTO
•Medidas de apoyo
•Trasplante hepático
•Antivirales (HAF)
Hepatitis
aguda
•Antiviral enfocado en la
reducción de la
morbilidad y mortalidad
Hepatitis
crónica

69. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Coste
sustancial
Efectos
adversos
Eficacia
limitada
Tratamiento no justificado en
todos los pacientes
Pacientes con evidencia de
replicación viral
Concentraciones de
aminotransferasas séricas
superiores a más del doble del
límite superior de referencia
Con evidencia de necro
inflamación moderada o
intensa en la biopsia.

70. TRATAMIENTOINTERFERON
Es la versión
recombinante de una o
más proteínas producidas
de forma natural por el
organismo
tienen efectos antiviral,
antiproliferativo,
inmunomodulador y
antifibrosis
NUCLEOSIDOSYNUCLEOTIDOS
El reconocimiento de que
el VHB, al igual que el
VIH, necesita un paso de
RT en su ciclo replicativo
motivó que se evaluaran
numerosos antivirales
derivados de nucleósidos
Se toleran mejor que el
IFN-a, se han introducido
como tratamiento a largo
plazo tanto para la
supresión del virus como
para mejorar la
afectación histológica
LAMIVUDINA
Es el enantiómero
negativo de la 20,30-
didesoxi-30-tiacitidina
Se fosforila por enzimas
del huésped y la
incorporación de la
forma trifosfato en el
ADN da lugar a una
interrupción prematura
de la cadena.

71. TRATAMIENTOADEFOVIR
Es un nucleótido
fosfonato análogo del
monofosfato de
adenosina Inhibe la ADN
polimerasa del VHB en
dosis mucho menores
que las que inhiben la
ADN polimerasa del ser
humano ENTECAVIR
Análogo de la guanosina
que inhibe las tresf
unciones de la
polimerasa del VHB:
cebado, transcripción
inversa de la cadena
negativa y síntesis de la
cadena positiva del ADN
del VHB
TELVIVUDINA
La telbivudina es un
análogo L-nucleosídico
que tiene una relación
estructural con la
lamivudina

74. RESISTENCIA ANTIVIRAL
La principal limitación del uso de fármacos orales para la hepatitis B es el
desarrollo de resistencia.
se ha observado con el empleo de todos los agentes autorizados, aunque
en diferentes momentos y con frecuencias distintas
Lamuvidina: 14-32% de los pacientes tiene evidencia de mutaciones
después de 1 año de tratamiento
Las tasas de resistencia a la telbivudina son menores que a la lamivudina
(11% frente al 26% a los 2 años
El entecavir tiene una alta barrera genética a la resistencia, ya que
requiere la presencia de múltiples mutaciones
La resistencia al adefovir es infrecuente hasta la semana 60 en pacientes
que no han recibido tratamiento previoc

75.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Tratamiento de grupos especiales

76. TRATAMIENTO
• IFN-a
• (9 millones de unidades tres veces a la
semana)
• Uso de nucleósidos antes de iniciar la
quimioterapia ha demostrado
disminuir el riesgo, beneficio de la
lamivudina profiláctica antes de la
quimioterapia
• Lamivudina más HBIg, con tasas de
reinfección de tan sólo el 10%
• El tenofovir y la emtricitabina son la
pauta básica recomendada en el
tratamiento del VIH y ambos fármacos
son eficaces frente al VHB en pacientes
infectados por VIH
Con VIH
Post trasplante
hepático
Hepatitis delta
Quimioterapia
citotoxica

77.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Prevención

78. INMUNOPROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
La profilaxis postexposición con HBIg y con la vacuna se
recomienda en todas las personas no inmunes que han
tenido contacto con sangre contaminada
La primera dosis de 0,6 ml/kg (o 5 ml en los
adultos) se debe administrar lo antes posible,
preferiblemente en las 12 primeras horas, aunque
hay un período ventana de hasta 24 horas
La primera dosis de la vacuna se debe administrar
al mismo tiempo, aunque en una zona distinta,
seguida de las demás dosis
En las personas que no responden a una serie
de vacunación son necesarias dos dosis de
HBIg con un intervalo de1 mes

79. INMUNIZACIÓN ACTIVA
Indicaciones
Muchos países
están
recomendando la
vacunación
universal de todos
los lactantes
Personas no
vacunadas no
inmunes y con
riesgo alto de
infectarse por el
VHB
Personas nacidas en
áreas con una
prevalencia alta o
intermedia de VHB
Niños no
vacunados pero
nacidos de madres
que viven en zonas
con una
endemicidad alta
Se dispone de vacunas derivadas del plasma y
recombinantes. Ambas son similares en eficacia y
durabilidad
Hay una vacuna de combinación
(Twinrix) que expresa tanto HBsAg
como antígeno del VHA
La vacunación adecuada no solamente es eficaz
para prevenir la infección por VHB, sino también
las secuelas de la infección crónica
Las vacunas se deben administrar por vía intramuscular,
ya que la inyección de la vacuna en el tejido adiposo da
lugar a una tasa de seroconversión menor

81. EFICACIA Y DURABILIDAD
El nivel protector de la respuesta inmunitaria tras
la vacunación se define como la aparición de una
concentración de anticuerpos antiHBs superior a
10 UI/l
Tras una serie de vacunación primaria con buenos
resultados, la durabilidad de la respuesta es
excelente. El 50-85% de los lactantes y de los niños
pequeños vacunados frente a la hepatitis B mantiene
concentraciones protectoras de anticuerpos anti-
HBsAg 9-15 años después

82.  Inflamación del tejido funcional
del hígado
HEPATITIS
Villalobos
Virus de la hepatitis delta

83. VIRUS DE LA HEPATITIS DELTA
VHD sólo se observa en
pacientes con coinfección
por VHB
Cerca del 10% de las
personas infectadas
por el VHB presenta
coinfección por el VHD
El VHD es el único
miembro del género
Deltavirus
Hay siete genotipos
conocidos (I a VII)
Se asocia a secuelas
graves de la hepatitis
crónica y es causa de
casos de hepatitis
fulminante
Virus de 36 nm con envoltura
ARN circular monocatenario
rodeado por el antígeno delta, que
actúa como nucleocápside
La envoltura viral está
constituida por las tres
formas de HBsAg (L, M y S)

84. ANTÍGENO, GENOMA Y REPLICACIÓN DEL VIRUS HEPATITIS D
Nucleocápside del
antígeno (HD)
S-HDAg pequeña
(24kDa)
L-HDAg grande
(27 kDa)
L-HDAg
Se une a la cadena pesada
de clatrina del huésped, lo
que facilita el ensamblaje
de nuevas partículas
S-HDAg
Interviene en el inicio
de la replicación del
ARN, presenta actividad
chaperona de ARN
*Ambas se inician a partir del mismo codón ATG
*Difieren en el uso de los codones de terminación
*Cada una se traduce a partir de moléculas
diferentes de ARN

85. ARN genómico y antígenómico del virus de la
hepatitis D y del ARN mensajero (ARNm) que
codifica el antígeno (HDAg).
Modelo propuesto de la replicación del ARN del
virus de la hepatitis

86. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS D
Distribución
mundial
Endémico de la
cuenca del
mediterráneo
No endémicos
en
consumidores
de drogas i.v.
Transmisión
paraenteral
inaparente

87. HEPATITIS D
infección por
VHD
Anticuerpos IgM
anti-VHD
Viremia elevada Gravedad mayor
Anticuerpos IgG
anti-VHD
Suele evolucionar
mejor
No se han definido los mecanismos de la lesión
hepática en la infección por VHD
No hay pruebas de que los anticuerpos anti-VHD
ejerzan un papel protector
Lesión de los hepatocitos puede deberse a un efecto
citopático viral directo
Respuesta inmunitaria contribuye a la lesión
hepatocelular

89. HEPATITIS D
Incubación de 3-7 semanas el período de
incubación es inversamente proporcional
al tamaño del inóculo viral
Infección por
VHD
Coinfección
aguda
1-3 % se
cronifican
10 veces mas
hepatitis
fulminante
sobreinfección
de una infección
crónica VHB
90% cronifica a
infección VHD
60 a 80 %
desarrollan
cirrosis
Riesgo de CHC 3
veces superior
Al igual que en la hepatitis B, la
presentación clínica y la historia
natural son muy variables.

92. 1.- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/es/
2.- https://books.google.com.mx/books?id=-NwT-O3bLokC&pg=PA15&hl=es&source=gbs_toc_r&cad=3#v=onepage&q&f=false
3.- http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0036-36342011000700008&script=sci_arttext
4.- http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-aspectos-actuales-patogenia-diagnostico-tratamiento-13101614

93. “Viviré y practicaré mi arte de
forma santa y pura”