Este documento resume las opciones de tratamiento quirúrgico y médico para la hemorragia intracerebral (HIC). Describe estudios que sugieren que la cirugía temprana puede beneficiar a pacientes con HIC lobar superficial de pequeño tamaño. También resume ensayos clínicos que evalúan nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y el uso de trombolíticos. El manejo médico incluye el control de la presión arterial, la ventilación, la nutrición y la prevención de complicaciones

1. HHEEMMOORRRRAAGGIIAA
IINNTTRRAACCEERREEBBRRAALL
MMAANNEEJJOO AACCTTUUAALL
AAnnttoonniioo MMaarrttíínneezz

2. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO QQUUIIRRUURRGGIICCOO

3. HHIICC.. TTrraattaammiieennttoo QQuuiirrúúrrggiiccoo..
RRaazzoonnaammiieennttoo..
 Estudios expirementales y clínicos sugieren la existencia de
un área de penumbra en el tejido edematoso alrededor del
área de la HIC, que es potencialmente recuperable.
 La finalidad del tratamiento quirúrgico precoz seria:
 Evacuación del hematoma para minimizar el efecto
masa.
 Reducir el efecto toxico de la presencia de sangre
intracerebral y ayudar a promover la recuperación del
área e penumbra del tejido edematoso.

4. HHIICC.. TTrraattaammiieennttoo QQuuiirrúúrrggiiccoo..
TTééccnniiccaass qquuiirrúúrrggiiccaass
 Neuromonitorización multimodal.
 Drenajes ventriculares externos.
 Craneotomía abierta.
 Craniectomía descompresiva con o sin
evacuación del hematoma.
 Cirugía mínimamente invasiva:
 Cirugía guiada con esterotaxia combinada con:
 Trombólisis local.
 Aspiración endoscópica.
 Sonotrombólisis.

5. HIC. Tratamiento QQuuiirrúúrrggiiccoo
Meta-analysis of mortality in trials of surgery for intracerebral haemorrhage
Mendelow AD, Gregson BA. Surgical trial in lobar intracerebral haemorrhage (STICH II).
In: Mitchell P, editor. Scottish and Newcastle Neurosurgical Research Network. Biggar:
University of Newcastle upon Tyne; 2005.

6. HIC. Tratamiento Quirúrgico. HHeemmaattoommaass
LLoobbaarreess..
Meta-analysis of trials with lobar intracerebral haemorrhage
Gregson BA, Mendelow AD. Surgical trial in lobar intracerebral haemorrhage
(STICH II). In: Mitchell P, editor. GNAMED Meeting 2006; 26–27 May 2006;
Dundee. Newcastle upon Tyne: University of Newcastle; 2006. pp. 31–32.

7. HIC. Tratamiento Quirúrgico. PPrriinncciippaalleess
ccoonncclluussiioonneess MMeettaaaannáálliissiiss
 La calidad de la mayoría de los ensayos fue aceptable, pero no
es alta.
 Debido a esto y como el resultado global fue sensible a las
pérdidas durante el seguimiento en el ensayo más grande, las
estimaciones del efecto no pueden ser robustos y pueden estar
sujetos a sesgo.
 La cirugía se asoció con una reducción estadísticamente
significativa en las probabilidades de muerte o dependencia al
final del seguimiento (odds ratio (OR) 0,71, 95% intervalo de
confianza (IC) 0,58 a 0,88; P = 0,001):
 la cirugía se llevó a cabo dentro de las 8 horas de ictus.
 volumen de hematoma fue de 20 a 50 ml.
 la puntuación GCS fue de entre 9 y 12.
 los hematomas más superficiales sin HIV.

8. SSTTIICCHH SSttuuddyy
Early surgery versus initial conservative treatment inpatients with
spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International
Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial
 1033 pacientes con HIC:
 506 cirugía.
 530 tº medico.
 Evacuación quirúrgica en
las primeras 96h.
 NO diferencia en resultados
por GOS, mortalidad y mRS
a los 6 meses.
 HIC profundas peor
resultado con cirugía.
 ¿ Pueden beneficiarse las
HIC superficiales?
Mendelow, Lancet 2005; 365: 387–97

9. SSTTIICCHH 22 SSttuuddyy
 RTC (78 centros de 27 países).
 601 pacientes con HIC(10-100ml) lobar aguda
superficial (≤ 1 cm) sin HIV.
 Dos grupos:
 301 pacientes cirugía precoz ( 12h) + tratamiento medico.
 294 pacientes tratamiento medico inicial conservador.
 Objetivo primario: Resultado en el pronóstico (favorable
o desfavorable) según la Extended Glasgow Outcome
Scale ( GOSE) obtenido a través de cuestionarios
enviados a los pacientes a los 6 meses.
 El análisis fue por intención de tratar.
Men delow, Lancet 2013; 382: 397–408

10. SSTTIICCHH 22 SSttuuddyy.. RReessuullttaaddooss..
Los resultados STICH II confirman que la cirugía temprana no aumenta la tasa de
muerte o discapacidad a los 6 meses, y podría tener una pequeña pero clínicamente
relevante ventaja de supervivencia para los pacientes con HIC espontánea superficial
sin hemorragia intraventricular.
 174 (59%) de 297 pacientes en el
grupo de cirugía temprana tuvo un
resultado desfavorable.
 178 (62%) de los 286 pacientes del
grupo de tratamiento conservador
inicial tuvo resultado favorable.
 Diferencia absoluta 3,7% [IC del
95% - 4.3 a 11.6], OR 0,86 [0,62-
1,20], p = 0,367).
 El análisis de subgrupos reveló un
beneficio relativo significativo del
51% de la cirugía precoz para los
pacientes con un mal pronóstico
inicial con una puntuación GCS de
9-12.
Mendelow, Lancet 2013; 382: 397–408

11. Nuevas técnicas quirúrgicas.
(Cirugía Mínimamente Invasiva)
Stroke. 2012;43:2923-2930.

12. Comparación de la cirugía mínimamente iinnvvaassiivvaa ccoonn oottrraass
ooppcciioonneess ddee ttrraattaammiieennttoo ppaarraa eell rreessuullttaaddoo pprriimmaarriioo:: mmuueerrttee oo
ddeeppeennddeenncciiaa aall ffiinnaall ddeell sseegguuiimmiieennttoo.. MMeettaaaannáálliissiiss..
Stroke. 2012;43:2923-2930.

13. Conclusiones ddeell MMeettaaaannáálliissiiss ddee llaa cciirruuggííaa
mmíínniimmaammeennttee iinnvvaassiivvaa..
 Este metaanálisis incluye que a 1.828 pacientes de 10 ensayos
controlados aleatorios de alta calidad llegó a la conclusión de que
los pacientes con HIC supratentoriales pueden beneficiarse más de la
cirugía mínimamente invasiva que de otras opciones de tratamiento.
 Los subgrupos más beneficiados fueron :
 Ambos sexos.
 Edad entre 30 a 80 años.
 Hematomas superficiales.
 Puntuación GCS de ≥9.
 Volumen del hematoma entre 25 ml y 40 ml.
 Cirugía dentro de las 72 horas tras la aparición de los síntomas.

14. Minimally invasive evacuation of spontaneous
intracerebral hemorrhage using Sonothrombolysis
 9 pacientes con HIC ≥ 25 ml o HIV con
obstrucción ventricular.
 Colocación de un catéter de drenaje
ventricular y un microcatéter de ultrasonido,
en HIV o HIC.
 Inyección de 3 mg de rt-PA en HIV y 0.9 mg
de rt-PA en HIC (3 dosis en 24 h.).
 Reducción porcentual del volumen de la
hemorragia: 59 ± 5% en HIC y 45,1 ± 13% en
HIV.
 Mejoría clínica ( NIHSS), en 7 de 9 pacientes.
 En comparación con los datos de MISTIE y
CLEAR II los autores observaron una tasa
más rápida de lisis durante el tratamiento
para el HIV y la HIC en los pacientes tratados
con sonolisis más rt-PA en comparación con
solo el rt-PA..
J Neurosurg / Volume 115 / September 2011

15. Minimally invasive evacuation of spontaneous
intracerebral hemorrhage using Sonothrombolysis
Resumen de las características de los paciente y los resultados clínicos del tratamiento
J Neurosurg / Volume 115 / September 2011

16. EEnnssaayyooss eenn ffaassee IIII ppuubblliiccaaddooss
Ensayo Numero de
participantes
Intervención Controles Resultados
CLEAR - HIV 48 pacientes de
14 centros
rt-PA 1 mg /8h. Placebo Resolución
coagulo: rt-PA 7.5
días, placebo 12
días.
Mortalidad 18 vs
23%.
Ventriculitis 8 vs
9%.
Hemorragia 25 vs
5%.
MISTIE II 90 pacientes ( 180
días).
48 pacientes (365
días)
MIS + rt-PA /8h.
9 dosis.
72 horas
▼≤ 10 ml
coagulo
Mejor
tratamiento
medico
rt-PA ▼50%
Medico ▼ 6%
Mejor MRs

17. Ensayos en Fase III en curso
Ensayo Numero de
participantes
Intervención Resultados en
pacientes con HIC
MISTIE III (Hanley et
al.)
Proyectados 500 Cirugía mínimamente
invasiva + rt-PA
Actualmente
incluyendo pacientes
CLEAR III ( Zial et
al.)
Proyectados 500 rt- PA en pacientes
que requieren DVE por
hidroencefalia
obstructiva por sangre
en 3º o 4º ventrículos
Actualmente
incluyendo pacientes
ATACH2 (Qureshi et
al.)
Proyectados 1280 Reducción PAS< 140
mm Hg en las primera
3.5 h, tras el inicio del
cuadro
Actualmente
incluyendo pacientes

18. HIC. Tratamiento Quirúrgico.
Nuevas Recomendaciones.
 Si hay deterioro de la conciencia debido al efecto de masa del
hematoma, puede ser considerada una craneotomía precoz
(recomendación revisada).
 Una craneotomía debe ser considerada para una hemorragia lobar
situada a 1 cm de la superficie con un nivel de conciencia de 9-12 en la
GCS.
 Para las HIC supratentoriales con una puntuación GCS ≥ 9 , con un
volumen del hematoma entre 25 y 40 ml, y dentro de 72 horas después
de la aparición de los síntomas, se recomienda la cirugía mínimamente
invasiva para la evacuación del hematoma (nueva recomendación).
 Se recomienda una craneotomía por hemorragia cerebelosa con un
diámetro máximo ≥3 cm o por síntomas sugestivos de compresión del
tronco cerebral o hidrocefalia (recomendación revisada).
 Para las HIV, la trombólisis a través de la punción ventricular puede
ser considerada.

20. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO MMEEDDIICCOO
EESSTTAANNDDAARR ((SSeeccuunnddaarriioo))

21. HIC. TTrraattaammiieennttoo mmeeddiiccoo..
 Manejo de vía aérea.
 Posición del paciente.
 Fluidoterapia.
 Tratamiento anticomicial.
 Control de la temperatura.
 Nutrición.
 Profilaxis de TVP-TEP.
 Profilaxis de HGI.
 Tratamiento de la
hipertensión endocraneal

22. Manejo de la vía aérea. IInnttuubbaacciióónn yy
vveennttiillaacciióónn mmeeccáánniiccaa..
 Razonamiento: La disminución del nivel de consciencia(GCS≤8)
da lugar a la perdida de los reflejos que mantienen la vía aérea
permeable.
 Objetivos:
 Evitar aspiración.
 Evitar hipoxemia.
 Evitar hipercapnia…Vasodiatación cerebral.. Hipertensión
intracraneal.
 Técnica: Secuencia rápida de intubación.
 Medicación:
 Sedación (Propofol o Etomidato)
 Relajación. Relajantes no despolarizantes ( Atracurio,
Vecuronio)
 Ventilación mecánica inicial:
 Ajustar Vt y FR para mantener pCO2 de 35 mm Hg.
 Evitar hiperventilación. Produce vasoconstricción y puede
producir o agravar isquemia cerebral.

23. HIC. Posición ddeell ppaacciieennttee..
 Objetivo:
 Minimizar PIC.
 Disminuir el riesgo de NAVM.
 Técnica:
 Elevación de la cabeza a 30º.
 Alineación Cabeza-Tronco.

24. HHIICC.. FFlluuiiddootteerraappiiaa..
 Mantener Euvolemia: Monitorización de balance de líquidos, PVC y peso de
los pacientes.
 Utilizar líquidos isotónicos como salino 0.9% (aprox. 1 ml/kg/hora).
 Evitar la administración de agua libre en forma de salino 0.45% o glucosado
5%..... Aumento de edema cerebral…..Aumento de PIC.
 Evitar soluciones que contengan glucosa ( salvo hipoglucemia).
 Tratar hipo-osmolaridad (<280 mmol/kg) agresivamente con Manitol o
salino hipertónico (3%).
 En algunos centros se utiliza salino hipertónico (1ml/Kg/hora) en pacientes
con edema perilesional importante y efecto masa con el objetivo de
mantener:
 Estado hiperosmolar…… 300-320 mmol/kg
 Hipernatremia……………..150-155 mEq/L.
 Discontinuar el tratamiento con precaución. No disminuir la concentración
de Na más de 12 mEq/l cada 24 horas.

25. HHIICC.. NNuuttrriicciióónn..
 Se debe iniciar nutrición enteral en las primeras 48 horas para
reducir el riesgo de malnutrición.
 Utilizar sondas transpiloricas de pequeño diámetro para reducir el
riesgo de broncoaspiración.
 No se han observado beneficios con gastronomía endoscópica
percutánea precoz vs tardía.

26. HIC. Tratamiento aannttiiccoommiicciiaall..
 Riesgo de crisis comiciales en los 30 primeros días es del 8%.
 Estado epiléptico: 1-2 % de los pacientes.
 Riesgo de epilepsia 5-20 %.
 Factor individual de riesgo es localización lobar.
 Tratamiento:
 Lorazepam (0.05-0.10 mg/kg).
 Fenitoina (15-20 mg/Kg).
 Fenobarbital ( 15-20 mg/kg).
 Ac. Valproico (15-45 mg/Kg).
 Profilaxis:
 HIC importantes supratentoriales… 1 semana.
 AHA recomienda profilaxis durante 1 mes.
 Los últimos protocolos no recomiendan la profilaxis con
anticonvulsivantes.
 Considerar la monitorización EEG continuo si el nivel de conciencia del
paciente es menor al que se explicaria por el tamaño y la ubicación de
la hemorragia.

27. HIC. Control ddee llaa ffiieebbrree..
 La fiebre mantenida es un factor independiente de mal
pronostico.
 La fiebre es frecuente sobre todo en las HIV debe ser
tratada de forma agresiva.
 Descartar siempre foco infeccioso y tratarlo
precozmente.
 Tratamiento (si temperatura 38.3ºC):
 Paracetamol.
 Enfriamiento mediante medios físicos.

28. HIC. Profilaxis ddee TTVVPP--TTEEPP..
 Los pacientes con HIC tienen un riesgo elevado de TVP-TEP por:
 Paresia de miembros.
 Inmovilización prolongada.
 Se deben iniciar medios profilácticos mecánicos en el momento del
ingreso:
 Plantillas de compresión plantar.
 Dispositivos de compresión dinámica.
 Heparinas a dosis bajas a partir del 2º día de ingreso:
 Heparina sódica subcutánea ( 5.000 U/12 horas).
 HBPM ( Enoxaparina 40 mg /día).

29. HIC. Tratamiento ddee HHiippeerrtteennssiióónn
eennddooccrraanneeaall.. EEttaappaass..
1. Descompresión quirúrgica:
 Considerar repetir TAC y tratamiento quirúrgico definitivo o drenaje
ventricular.
2. Sedoanalgesia: Para conseguir un estado de inmovilidad.
3. Optimización de PPC:
 Si PPC<70 mm Hg perfusión de vasopresores (Noradrenalina).
 Si PPC > 110 mm Hg reducción de TA.
4. Osmoterapia:
 Manitol (0.25-1.5 gr/Kg iv o 0.5-2 ml/Kg) dosis repetidas 1-6 horas.
 Salino hipertónico(3.5 a 23.4%) dosis repetidas 1-6 horas.
5. Hiperventilación: Objetivo pCO2 26-30 mm Hg.
6. Dosis elevadas de Pentobarbital: Dosis de carga de 5-20
mg/Kg. Infusión de 1-4 mg/Kg/hora.
7. Hipotermia: Temperatura central corporal de 32-33ºC

30. MMUUCCHHAASS GGRRAACCIIAASS