Este estudio evaluó si la extensión del realce tardío cuantitativo medido por resonancia magnética cardiovascular (RMC) puede predecir eventos de muerte súbita (MS) en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH). El estudio encontró que una mayor extensión del realce tardío se asoció con un mayor riesgo de MS, y que la ausencia de realce tardío se asoció con menor riesgo. Sin embargo, los editores cuestionaron la capacidad del estudio para respaldar el uso de la RMC para la

1. Valor pronóstico del realce tardío
cuantitativo por RMC en la evaluación de
la muerte súbita en pacientes con MCH
Luis Ortega Paz
H. Universitari Clínic de Barcelona
Universitat de Barcelona

2. Temas a discutir
• Discusión de artículo científico y editorial
• Metodología
• Resultados
• Revisión de guías ESC 2014
• Enfocado al uso de la RMC

3. Circulation. 2014;130:484-495.

4. Introducción
• Después de 50 años de su descripción contemporánea la MCH
continua siendo la 1ra causa de MS en jóvenes.
• A pesar de que muchos factores de riesgo han sido identificados, la
estratificación de riesgo de MS actual es incapaz de identificar a todos
los pacientes en riesgo de MS.
• La prevención primaria con DAI ha demostrado ser una terapia
efectiva para la MS pero ha restado importancia a la identificación de
los pacientes de alto riesgo.

5. Introducción
• Arritmias ventriculares provenientes de las zonas de miocardio
estructuralmente anormal (arquitectura desorganizada o fibrosis) es
el mecanismo fisiopatológico más aceptado.
• La RMC es una prueba no invasiva con capacidad demostrada para
valorar fibrosis en CI y otras miocardiopatías.
• A pesar de que el realce tardío con gadolinio (RTG) se ha relacionado
recientemente con TV ambulatorias, aun es desconocido la relación
entre el RTG y la estratificación del riesgo de MS.

6. Pregunta clínica
¿Es el RTG medido por RMC un factor predictor de MS
en los pacientes con MCH?

7. Objetivo
• Principal
• Determinar el valor pronóstico del RTG como factor predictor de EMS en
pacientes con MCH y en pacientes con MCH con bajo riesgo de EMS.
• Secundario
• Determinar el valor pronóstico del RTG como factor predictor de eventos y
consecuencias adversas de la enfermedad en pacientes con MCH.

8. Metodología
• Tipo de estudio
• Observacional
• Cohorte histórica
• Población
• 7 centros de referencia MCH
• Nov 2001 a Sep 2010
• Criterios de inclusión
• Paciente referido par estudio con RM
1669
376
N=1293
MUESTRA ESTUDIADA

9. Metodología
• Criterios de exclusión
• Implantación de DAI o dispositivo no compatible con RM.
• Incapacidad de realizar RM
• Historia de TV sostenida o FV
• Enfermedad coronaria
• Otras miocardiopatías
• Ablación con alcohol o miomectomía previa
• Seguimiento incompleto (n=7)
• Seguimiento
• Día 0  Realización de RMC
• Visita clínica o llamada
• Media de seguimiento: 3.3 (cuartil 1 -3, 2.3 – 4.5) años

10. Metodología
• Definiciones
• Diagnóstico de MCH
• Por RMC  VI hipertrófico (>15mm adultos o equivalente en niños según SC) no
dilatado, sin otro causa clínica que lo justifique.
• Evento de MS
• MS: Colapso súbito y repentino que ocurrió en < 1h desde el inicio de los síntomas en
pacientes previamente asintomáticos.
• Parada cardio-respiratoria recuperada con documentación de FV
• Desfibrilación de DAI apropiada
• Desencadenada por FV/TV > 180 lpm
• Evaluado por EF ciego al resultado de RMC.

11. Metodología
• Definiciones
• Estratificación del riesgo
• Evaluados al momento del ingreso del paciente al estudio
• Historia de MS en ≥1 familiares de primer grado u otro familiar de < 50 años
• VI hipertrofía masiva ≥ 30 mm grosor máximo.
• TVNS en Holter
• Sincope no explicado (no perfil neurológico) 5 años previos a RMC.
• No realización de PE
• Holter a 1034 (80%), discreción del equipo clínico.
• Puntuación de 0 – 4
• Subgrupo pre-especificado  Clasificados bajo riesgo
• Puntuación 0/4 ó 0/3

12. Metodología
• Definiciones
• Fallo cardiaco (FC)
• Evento de FC  Disminución de clase funcional según NHYA III ó IV.
• Muerte por FC  refractario o trasplante.
• Estadio final de MHC  VI remodelado + FEVI por RMC <50%.
• Equipo de imagen
• RM 1.5 T
• Secuencia de adquisición estándar.
• RTG 10 – 20 min luego de dosis ev de 0.2 mmol/kg gadolinio DTPA
• Tiempo de inversión  anulación de miocardio normal

13. Metodología
• Análisis de imagen
• Todas las imágenes adquiridas fueron analizadas en el PERFUSE core lab. de forma
ciega al estudio.
• Mediciones (volúmenes, diámetros, etc.) realizadas de forma estándar según las
recomendaciones de AHA.
• Uso de software, tiempo y controles.
Valoración de RTG en eje
corto
RTG +  ajuste manual de
umbrales de escala de
grises
Las áreas con RTG se
sumaban para generar un
volumen de RTG en g
Se expresaba en %
vol. RTG g/vol. VI g

14. Metodología
• Análisis estadístico
• Variable principal  eventos de MS (EMS)
• Variable resultado compuesta: MS + paro cardiaco recuperado + descarga apropiada de DAI por TV/FV.
• Comparaciones entre grupo EMS vs no-EMS
• Supervivencia  método de Kapplan Meir
• Relación entre la cantidad de RTG y los eventos clínicos fue evaluada por análisis uni y
multivaribles por un modelo de Cox Hazard ratio.
• Variables del análisis multivariado  %RTG + 4 FR para MCH.
• El uso de RTG como factor re-clasificador de la predicción de EMS a 5años fue evaluado en la
cohorte entera y en los pacientes de bajo riesgo.
• Área bajo la curva ROC
• Índice de mejoría de la discriminación
• Índice de mejoría de la reclasificación neta.

15. Resultados
Características
basales
Características
RMC

16. Resultados
Incidencia acumulada de 0.9%/año

17. Resultados
Extensión de RTG seegún % de masa de VI (RTGg/MVIg)
<10% 11 - 19% >20%
381 (29%)
94 (7%)
73 (6%)
RTG + = 548 (42%)
Mediana = 5 (3 – 13)%
EMS +
RTG + = 26(70%)
Mediana = 13 (8 – 20)%

18. Resultados
Características
RTG

19. Resultados
RTG+ vs RTG-, log-Rank, p = 0.002
RTG– HR 0.39 (0.18 – 0.84) p = 0.02
Nsd en RTG+ mínimamente

20. Resultados

21. Resultados

22. Resultados

23. Resultados
EMS 37, 21 (57%) considerados de bajo riesgo
RTG + vs RTG- HR por 10% RTG, HR 1.62 (1.21 – 2.37)

24. Resultados
• Modelo de reclasificación (px bajo risgo  alto)
• Curvas ROC: 0.710 (0.632 – 0.788)  0.741 (0.664 – 0.818)
• IDI: 0.565 (0.019 – 3.564)
• NRI: 0.129 (0.003 – 0.383)

25. Discusión
• Anteriormente se había estudiado la presencia de RTG pero no la
extensión. Los resultados de este estudio apoyan que la extensión del
RTG es un marcador importante de alto riesgo de EMS.
• Ajustado por variables predictoras conocidas.
• El RTG+ conlleva mayor riesgo que el RTG- y a medida que aumenta la
extensión (%) de RTG aumenta el riesgo (forma lineal).
• Capacidad de reclasificar el riesgo calculado utilizando los métodos actuales.
“Aporta información a la ya conocida”.

26. Discusión
• No todos los pacientes con EMS tenían fibrosis miocárdica y RTG, es muy
probable que otras variables y mecanismos fisiopatológicos participen.
• Aun es necesario mejorar las técnicas de imagen (T1 Mapping) ya que con
las actuales es muy probable que se esté infravalorando la extensión del
RTG.
• Contexto clínico a usar: “Paciente en zona gris con 1 FR no claro, en donde
una amplia extensión de RTG podría ser árbitro en decisiones ambiguas
sobre la implantación de DAI”.

27. Conclusiones
• Los datos actuales no resuelven todas las dudas pendientes en el
ámbito de la estratificación de riesgo para la población de pacientes
MCH.
• La capacidad de la RMC con contraste de identificar RTG extenso es
un avance en la estrategia de estratificación de riesgo,
proporcionando la oportunidad de reconocer pacientes con mayor
riesgo de EMS.
• La ausencia de RTG se asoció con menor riesgo de EMS.

28. Circulation. 2014;130:455-457.

29. ¿Es capaz de responder este estudio a pregunta clínica?
• Iniciado por autores, realizado por grupos expertos acerca de un
problema clínico relevante.
• Estudio con diseño parcialmente adecuado (No EC)
• Corte histórica
• No controlado
• Sesgo de selección
• A priori se buscaba población de bajo riesgo
• Exclusión de pacientes con DAI (23%!)

30. ¿Es capaz de responder este estudio a pregunta clínica?
• Definiciones de variables
• Variables resultado compuesta  EMS
• Uso de descarga apropiada como variable resultado
• De los 5 ítems para estratificar riesgo se eliminó 1 y en un 25% de los casos no
se reportó holter.
• Son otros los sistemas estratificación recomendados actualmente.
• Uso de puntos de cortes arbitrarios
• Uso de buenos equipos de RM y análisis en core lab por expertos
ciegos al estudio.
• Es realmente esta técnica reproducible en la práctica clínica?

31. ¿Es capaz de responder este estudio a pregunta clínica?
• Muy poco eventos, más si sacan las descargas de DAI  20 pacientes
los cuales curiosamente tenían poca extensión de fibrosis
• No se reportan las tasas para cada componente de la variable resultado
compuesta! Es posible que todo el efecto medido recaiga sobre descarga de
DAI.
• Contradicción de los datos vs estadística.
• El bajo # de eventos hace conceptualmente errado analizar 4 FR.
• Según editores: Los datos presentados provienen de una cohorte de
bajo riesgo, sin factores de riesgo y sin eventos; no son capaces de
apoyar el uso la RMC.

32. Heart. 2014 Dec 1;100(23):1851-8.

33. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01915615?term=hcmr&rank=1

34. Guías ESC 2014
Eur Heart J (2014) 35:2733-2779 - doi/10.1093/eurheartj/ehu284

35. Eur Heart J (2014) 35:2733-2779 - doi/10.1093/eurheartj/ehu284

37. Eur Heart J (2014) 35:2733-2779 - doi/10.1093/eurheartj/ehu284

38. Eur Heart J (2014) 35:2733-2779 - doi/10.1093/eurheartj/ehu284

39. “Dados los altos riesgos asociados con la decisión de
implantar un DAI en personas jóvenes y a menudo por lo
demás sanos , debemos estar seguros de que los datos
son lo suficientemente robustos como para cambiar la
práctica clínica.”
William J. McKenna, MD; Sherif F. Nagueh, MD
Circulation. 2014;130:455-457.