Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 37 años ingresado por cuadro de hemiplejía izquierda. La TAC muestra un hematoma intraparenquimatoso derecho de 60,1 cc abierto a ventrículos. Se deriva al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos-Hospital de Referencia de Traumatología para valoración neuroquirúrgica debido al tamaño del hematoma y su afectación ventricular.

1. Pilar Carretero. R3 MFyC
Servicio de Urgencias HSJDA
Diciembre 2013

2.  Introducción
 Caso clínico
 Manejo según protocolo
vigente
 Escalas
 Medicina y Arte

3.  Cefalea brusca e intensa, deterioro nivel conciencia
+ otros signos de focalidad neurológica, rigidez de
nuca y vómitos.
 HTA, tratamiento anticoagulante, TCE.
 TAC: Imagen hiperdensa.

4.  Hemorragia intracerebral (HIC): colección de sangre
dentro del parénquima cerebral, producida de forma
espontánea  Hematoma intraparenquimatoso:
 Supratentoriales (lobares y profundos)
 Infratentoriales
 Supraventriculares puros
 El protocolo excluye Hemorragias subaracnodieas /
traumáticas/ con lesión estructural subyacente.

5.  Varón de 37 años…
 Traído por 061 por cuadro de hemiplejía izquierda con
desviación de comisura bucal y disartria sobre las
0:45h (llega a las 3:00h).
 AP: No RAMc. HTA en tto con enalpril. Hábitos
tóxicos: consumidor habitual de cocaína y
marihuana, según la familia.
 En el traslado, muy agitado, por lo que sedan con
Midazolam.
 La familia niega consumo de tóxicos en el día de hoy.
Niegan también sintomatología por aparatos.

6.  EXPLORACIÓN FÍSICA
 Malestar general, TA 210/140 mmHg  180/120




mmHg, SatO2 98% con aporte en gn, FC
85lpm, Glucemia capilar 145 mg/dl. Glasgow: 6/15.
Exploración neurológica: no valorable por sedación.
Moviliza hemicuerpo dcho.
ACR normal
Abdomen: blando, sin masas ni megalias.
MMII sin edemas ni signos de TVP.

7. AVC
isquémico
AVC
hemorrágico
Otras
patologías…

8. Criterios de
código ICTUS
Escala de
NIHSS

10. BUSCA RX
3060

11. Todos los pacientes menores de 45 años con cualquier tipo de hematoma.
Pacientes < 70 años con hematomas lobares susceptibles de cirugía.
Pacientes con hemorragias intraventriculares sin hematoma
intraparenquimatoso, si se va a realizar fibrinolisis.
TAC sugestivo de lesión vascular subyacente (hemorragia subaracnoidea
asociada, sospecha de MAV…).

14.  Hematomas profundos (localizados en tálamo y
ganglios basales): 50%
 Lobares (situados a 1 cm de la corteza cerebral):
35%
 Cerebelo: 10%
Infratentoriales
 Tronco cerebral: 6%
Supratentoriales
Se consideran de forma independiente dado
su distinto manejo quirúrgico.

15. Edad
• No establecida con
claridad…
• Se valorará IQ en
menores de 70
años. Mayores de
esta edad, valorar:
• Calidad de vida
previa y
comorbilidades
• Factores pronósticos
Estado
neurológico
• Criterio quirúrgico:
GCS
postreanimación
entre 7-10 ó
pacientes con claro
deterioro del nivel
de conciencia.
• No indicación de cía:
• Lesiones poco
sintomáticas.
• GCS <4 salvo
deterioro muy
reciente (pocos
minutos) y con poca
posibilidad de
recuperación.
Pacientes con
GCS 11-12 ó 5-6
podrán ser
considerados
para intervención
de forma
individualizada.
Comorbilidades
• La existencia de
enfermedad
sistémica severa
contraindica la
intervención.
• Coagulopatías o tto
con medicación
antigcoagulante, no
contraindican la
intervención, si
bien, ha de corregirse
previo a la misma.
Localización de
la hemorragia
Volumen del
hematoma
Momento de la
cirugía
• Hematomas
superficiales o
lobares: la cirugía
debe ser considerada
si se cumplen los
demás criterios.
• La cirugía
proporciona mejores
resultados en los
hematomas de
volumen moderado
(entre 10 y 30 cc)
• Primeras 24h tras el
ictus (si existe
indicacilón de
entrada) o primeras
24h desde que
cumple criterios.
• Hematomas
profundos: serán
valorados para cirugía
minimamente
invasiva.
• Los menores de 10 cc
no presentan efecto
masa significativo y
aquellos mayores de
30 cc están asociados
a malos resultados.

16. Pacientes con GCS >14
y hematoma < 3 cm:
tto conservador
Pacientes con GCS <13
y/o con un hematoma
> 3 cm: evacuación
quirúrgica
Pacientes sin reflejos
de tronco y
cuadriplejía fláccida:
no tto quirúrgico
Pacientes con clara
extensión del
hematoma al tronco
cerebral: no tto
quiúrgico

17. • No existe indicación neuroquirúrgica, salvo
excepciones.

18. Hematomas talámicos y de
núcelo caudado con invasión
ventricular de moderado
tamaño, con deterioro atribuible
a la hidrocefalia (ingreso con
GCS 12-15, que sufre deterioro a
GCS < 9 puntos).
Hematomas de cerebelo con
deterioro secundario a
hidrocefalia en los que por
tamaño o edad del paciente no
existe indicación de evacuación
del hematoma.
Drenaje
ventricular
externo
(DVE)

19. Criterios de
inclusión
Criterios de
exclusión
• Pacientes menores de 75 años con HIV moderada o
grave (Graeb > 5) e hidrocefalia obstructiva que
requieren DVE debido a HIV primaria (descartando
previamente aneurisma/MAV)
• Coagulación alterada /trastornos hemorrágicos.
• Presencia de aneurismas o malformaciones cerebrales
no tratados.
• Intervención neuroquiúrgica con riesgo de sangrado en
lecho quirúrgico.

20. Prioridad 1 (alta)
• Pacientes con indicación de neurocirugía
Prioridad 2 (altamedia)
• Deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS < 12) en pacientes
recuperables (ICH score < 3) que precisen vigilancia
intensiva, monitorización invasiva o medidas de soporte vital avanzadas y
que potencialmente puedan requerir un procedimiento intervencionista.
Prioridad 3 (mediabaja)
• Deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS < 12) en pacientes
recuperables (ICH score < 3) que puedan beneficiarse de tto intensivo pero
que a priori se les pueda limitar el esfuerzo terapéutico.
Prioridad 4(bajanula, salvo excepciones
–prioridad 4b)
• A) Pacientes demasiado bien para beneficiarse.
• B) Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.
• ** La excepción la constituyen pacientes que se consideren potenciales
donantes de órganos, los cuales se ingresarán en UCI.

21.  Hematomas de cerebelo > 3 cm, sin cumplir criterios





quirúrgicos.
Hematomas de cerebelo con posibilidad de
hidrocefalia evolutiva.
Hematomas lobares > 10 cc y en pacientes con GCS > 13
Hematomas con invasión ventricular y posibilidad de
hidrocefalia.
Necesidad de realizar una «ventana de sedación» para
valoración neurológica fiable.
A criterio del Neurocirujano responsable del caso.

23.  Reposo en cama a 30º.
 Control de constantes
 O2.
 Sueroterapia
 Dieta
 Tª
 Glucemia
 TA
 Prevención TVP

24.  Heparina Na
 Sulfato de protamina (vial 50mg/ 5ml): inyección lenta
(velocidad 10mg en 2-3 min) o diluida. Monitorizar
TPTA.
 1 mg neutraliza 100 UI (o 1 mg de heparina)
 Anticoagulantes orales (dicumarínicos)
 Opciones según rapidez de efecto:
 Rápido (completo en 10-15 min): Complejo protrombínico +
VitK iv -ELECCIÓN Intermedio (reversión parcial en horas): Plasma fresco + VitK
iv.
 Lento (>6h): VitK iv.

25.  Hemograma, coagulación y pruebas cruzadas
inmediatamente.
 4-6 bolsas de plasma fresco.
 6-8 concentrado de plaquetas.
 Consultar con Hematología en función de los
resultados de la analítica.

26. NO TTO
• De forma rutinaria.
PLANTEAR TTO
INICIAR TTO
• Pacientes sometidos
a neurocirugía
(craneotomía, DVE o
monitorización de
PIC).
• Hematomas con
Hipertensión
intracraneal que
requieran sedación y
VM y que afecten a la
corteza (hemorragias
lobares).
• En caso de crisis
precoz, fenitoína iv +
diazepam iv.

27.  Evitar dolor, fiebre, hiponatremia.
Cefalea, vómit
os, papiledem
a, visión
borrosa…
 No se recomienda tto con Corticoides.
 Manitol 20% 250 cc iv, seguido de 125 cc/ 4-6h + furosemida
1 ampolla iv.
 Control de diuresis
 Retirada progresiva en 5 días.
 Control de osmolaridad
 Alternativa al manitol (o administración conjunta): Suero
salino hipertónico: 10-20 ml ClNa 20% cada 6-8h diluidos
en 100-500 cc de SF.
 Control diario del Na sérico
 Objetivo entre 145-150 mmol/L.

28. Situación de coma (GCS <8)
Sometidos a neurocía. con contraindicación
de despertar inmediato (<24h)
Intubados y con signos de HT craneal en TC/
doppler.

29. NIHSS
GRAEB
MICH
GLASGOW
RANKIN

33. Estratificación del riesgo para la HIC.
Interpretación: a mayor puntuaje, mayor mortalidad en 30 días.

36. BUSCA RX
3060

37.  Hematoma intraparenquimatoso hemisférico derecho
a nivel de sustancia blanca profunda frontoparietal
derecha de aproximadamente 60,1 cc, abierto a
ventrículo, con inundación tanto del VL derecho como
del tercer y cuarto ventrículo, que condiciona una
desviación subfalcial del ventrículo derecho con
desplazamiento aproximado de 6,6 mm. Se acompaña
de edema vasogénico con obliteración parcial de la
cisterna perimesencefálica, por tanto con signos
incipientes de herniación infratentorial.
 Analítica sin hallazgos relevantes.

38.  Hemorragia intraparenquimatosa abierta a ventrículos con desviación
de la línea media.

39. Edad
• No establecida con
claridad…
• Se valorará IQ en
menores de 70
años. Mayores de
esta edad, valorar:
• Calidad de vida
previa y
comorbilidades
• Factores pronósticos
Estado
neurológico
• Criterio quirúrgico:
GCS
postreanimación
entre 7-10 ó
pacientes con claro
deterioro del nivel
de conciencia.
• No indicación de cía:
• Lesiones poco
sintomáticas.
• GCS <4 salvo
deterioro muy
reciente (pocos
minutos) y con poca
posibilidad de
recuperación.
Pacientes con
GCS 11-12 ó 5-6
podrán ser
considerados
para intervención
de forma
individualizada.
Comorbilidades
• La existencia de
enfermedad
sistémica severa
contraindica la
intervención.
• Coagulopatías o tto
con medicación
antigcoagulante, no
contraindican la
intervención, si
bien, ha de corregirse
previo a la misma.
Localización de
la hemorragia
Volumen del
hematoma
Momento de la
cirugía
• Hematomas
superficiales o
lobares: la cirugía
debe ser considerada
si se cumplen los
demás criterios.
• La cirugía
proporciona mejores
resultados en los
hematomas de
volumen moderado
(entre 10 y 30 cc)
• Primeras 24h tras el
ictus (si existe
indicacilón de
entrada) o primeras
24h desde que
cumple criterios.
• Hematomas
profundos: serán
valorados para cirugía
minimamente
invasiva.
• Los menores de 10 cc
no presentan efecto
masa significativo y
aquellos mayores de
30 cc están asociados
a malos resultados.

42. Admisión:
9015
¿Me podrías pasar
con Neurocirugía?

43.  Se contacta con neurocirujano de guardia (reflejar
nombre) y con UCI-HRT (reflejar nombre).
 Paciente que precisa IOT con VM, para aislamiento de
vía aérea, requiriendo perfusión de Midazolam y
perfusión Cl mórfico. Hemodinámicamente con
tendencia a la HTA. Se administra bolo de Manitol
20% 100cc.

44.  Hemorragia intraparenquimatosa abierta a ventrículos
con desviación de la línea media.
 Escala GRAEB 8 puntos.
 MICH Score 4 puntoS.
 Se deriva a HUVR - HRT
Si no cumplen criterios quirúrgicos, serán
**Pacientes derivados de «otros centros»
(nuestro caso) ingresarán centro de origen,
remitidos nuevamente al por Puerta del H.
excepto pacientes que cumplan criterios de
de Traumatología (HRT) y serán valorados
observaciónMédico de Urgencias ypasadas
por el en OBS-HRT 24-48h, el
las cuales, volverán a su centro
Neurocirujano.

46.  Protocolo de manejo integral en adultos en los
HH.UU. Virgen del Rocío.