Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 27 años que ingresó al hospital con dolor abdominal. Se proporciona información detallada sobre los antecedentes personales, familiares y sociales del paciente, así como los hallazgos del examen físico. El diagnóstico preliminar sugiere ictericia colestática y la presencia de cálculos en la vesícula biliar y el conducto colédoco.

1. HISTORIA CLÍNICA
Hospital Servicio Cama
I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS:
1. Filiación:
- Nombres y Apellidos:
- DNI:
- Sexo:
- Edad:
- Celular:
- Raza:
- Ocupación:
- Religión:
- Lugar de Nacimiento:
- Fecha de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Lugar de Residencia:
- Grado de Instrucción:
- Idioma:
- Estado civil:
- Persona acompañante o responsable:
o Nombre y apellidos:
o Relación con el paciente:
o Edad:
o Número de celular:
- Fecha de ingreso al Servicio:
- Forma de ingreso:
- Motivo de Consulta:
- Fecha de elaboración de Historia clínica:
- Hora de elaboración de Historia clínica:
- Historia Clínica elaborada por:
Adolfo Guevara Velasco
166
Directa
Segundino Escalante Acurio
72102005
Masculino
27
900839110
Mestizo
Conductor
Catolico
Maras
01/06/95
Cusco
Cusco
Secundaria completa
Español/quechua
Soltero
Marleni
Pareja
27
16/05/23
Emergencia
Dolor abdominal
09/10/23
9:10 am
Jimmy Joel Manrique Carbajal

2. 2. Enfermedad actual
- Tiempo de enfermedad:
- Forma de inicio:
- Curso de la enfermedad:
3. Signos y síntomas:
5.- RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:
- AMPLIACIÓN DE LA ANAMNESIS:
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Dipsia (Sed):
- Somnia (Sueño):
- Diuresis (Orina):
- Deposiciones:
- Apetito:
- Sudoración:
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
o Tipo de parto:
o Lugar de nacimiento:
3 semanas
Progresivo
Insidioso
Disminuido
Frecuencia aumentada
Frecuencia conservada
Frecuencia disminuida, heces blancas
Disminuido
Intermitente, por las noches
Natural
Maras
Ictericia, dolor abdominal, hinchazón abdominal, vómitos, nauseas, SAT
estreñimiento, acolia, coluria
El paciente refiere que comenzó con un dolor leve a nivel epigástrico hace 3
semanas el mismo que luego empeoro, 4 días después presento estreñimiento,
náuseas, vómitos y SAT, 3 días después noto una coloración amarillenta en la
piel (ictericia) junto con acolia, coluria (turbia) y prurito los cuales persisten hasta
la realización de esta HCL, el paciente refiere acercarse a los servicios de
emergencia por dolor abdominal intenso el 16/05/23 e ingresado al servicio de
oncología para su evaluación, el paciente refiere que al momento de consumir
alimentos sólidos sufre de hinchazón estomacal por lo cual sigue una dieta
líquida.

3. o Enfermedades congénitas:
o Inmunizaciones:
o Desarrollo psicomotriz:
o Reacción ante medicamentos:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
o Enfermedades congénitas:
o Enfermedades previas:
▪ Diabetes:
▪ HTA:
▪ VIH:
▪ TBC:
o Enfermedades quirúrgicas:
o Hospitalizaciones anteriores:
o Alergias:
o Convulsiones:
o Transfusiones sanguíneas:
o Intolerancia a medicamentos:
o Traumatismos:
o Intoxicaciones:
o Medicamentos de uso actual:
ANTECEDENTES FAMILIARES
o Padre:
o Madre:
o Conyugue:
o Hermanos:
o Hijos:
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
o Viaje a zonas endémicas:
▪ Duración del viaje:
o Crianza de animales:
No refiere
El paciente refiere no saber si recibió todas sus inmunizaciones de niño
Normal
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Covid19: Si
Hepatitis: Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
El paciente refiere no tomar medicamentos
Falleció, peritonitis
ABES
ABES
7 hermanos, ABES
Sin hijos
Niega
Niega
Lima-Cusco

4. o Contacto con tosedores:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (por sistemas)
o Infecciosas:
o Cardiológicas / CV:
o Neurológicas / Respiratorias:
o Endocrino metabólicas:
o Psiquiátricas:
o Oncológicas:
o Gastrointestinales:
o Inmuno Hematológicas:
o Medicación:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
o Edad de la primera menstruación (menarca):
o Edad en la que la mujer dejó de menstruar en forma natural
(menopausia):
o Características de la menstruación:
o Fecha de última menstruación (FUM):
o Información de los embarazos:
o Antecedentes de abortos:
o Número de hijos:
o Métodos anticonceptivos:
o Fecha de último Papanicolau:
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
o Número de personas en casa:
o Número de habitaciones en el hogar:
o Tipo de Vivienda:
o Servicios Básicos:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
HÁBITOS NOCIVOS
o Alimentación
o Gaseosas:
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Niega
Paciente fue atendido por molestias estomacales hace 3 años
Niega
Ninguna
2
1
Alquiler, material noble
Cuenta con todos los servicios basicos
Si

5. o Coca:
o Sedentarismo:
o Exposición al humo de la leña:
o Alcohol:
o Tabaco:
o Té:
o Café:
o Drogas:
o Tipo de cocina:
o Sal:
o Carnes rojas:
o Promiscuidad sexual:
o Otros:
TRABAJO:
o Tipo de trabajo:
o Ambiente en el que trabaja:
III EXAMEN FISICO GENERAL
A) CONTROL DE SIGNOS VITALES:
o Frecuencia respiratoria:
o Frecuencia cardiaca:
o Temperatura:
o Presión arterial:
o SatO2:
o FiO2:
B) ASPECTO GENERAL
o Nivel de conciencia:
o Constitución:
o Posición
Si
El paciente refiere que hace actividad física
En su niñez
Si, el ultimo mes 2 veces, normalmente 1 vez al mes
Si
Si
Si
No
A gas
Si
Si
Niega
Conductor
Su auto
No evaluado
No evaluado
No evaluado
No evaluado
No evaluado
No evaluado
Despierto, orientado
Mesomorfo
Decúbito dorsal

6. o Grado de cooperación:
o Marcha:
o Peso:
o Altura:
o IMC:
o Biotipo:
ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION
• Estado general:
• Estado de nutrición:
• Estado de hidratación:
• Dispositivos:
DIAGNÓSTICO:
Alto
Normal
76 kg
1.64 m
28,26
Mesomorfo
AREG
AREN
AREH
Ictericia colestática
Cálculos en la vesícula biliar
Cálculos en el conducto colédoco