Mielitis transversa

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Dr. Ramón Alejandro Gómez Escalante
PEDIATRIA II
Bautista Cruz Gabriela
Borjon Olvera José Daniel
Díaz Rincón Beatriz Adriana
García Arredondo Thiara Sarahí
García Rodríguez Graciela Agustina
Hernández Corona Yazmin Aneth
García Zecaida Offer

Nombre: T.G.O.V
Edad: 9 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 25 de julio del 2006
Lugar de nacimiento: Panuco, Ver.
Religión: Católica
Domicilio: 5 de Mayo #10 Zona Centro Panuco
Grupo sanguíneo: O+
Escolaridad: 4to de primaria
Tipo de interrogatorio: Directo
HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Padre: N.O.C
Vivo
Edad: 48 años
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Ing. Civil
Religión: Católica
Aparentemente sano
Toxicomanías negadas

Madre: S.V.A
Viva
Edad: 45 años
Escolaridad: Preparatoria
Ocupación: Ama de casa
Aparentemente sana
Hermanos
25,23 y 8 años
Aparentemente sanos

ANTECEDENTES PRENATALES
Madre:
Gestas: 4 Partos: 4 Cesáreas: 0 Aborto: 0
Control prenatal: 9 consultas
Sin complicaciones durante el embarazo.
Alimentación adecuada durante el embarazo.

ANTECEDENTES PERINATALES
Semana de gestación: 39 semanas
Parto sin complicaciones
Peso al nacer: 4.200 kg
Talla: 50 cm
Alimentación: Leche materna
Ablactación: 3 meses
Destete: 13 meses

DESARROLLO PSICOMOTOR
Siguió objetos: 2 meses
Sostén cefálico: 5 meses
Sonrió: 2 meses
Se sentó: 6 meses
Camino: 12 meses
Hablar: 9 meses
Dentición: 8 meses
Control de esfínteres:
Vesical: 24 meses
Anal: 26 meses

VIVIENDA:
Casa de cemento de un piso y 2 cuartos, en la
cual habitan 4 personas, las habitaciones
tienen una buena ventilación, cuentan con un
baño.
Servicios: Gas, Agua intradomiciliaria, Luz y
Drenaje.

ALIMENTACIÓN:
Carne: 1/7
Pollo: 2/7
Pescado: 2/7
Fruta: 7/7
Verduras: 7/7
Leche: 7/7
Huevo: 4/7
Leguminosas: 7/7
Cereales: 2/7
Refrescos: 1/7

HIGIENE:
Baño: Diario
Cambio de Ropa: 2 veces al día
Lavado de dientes: Diario
ZOONOSIS: (-)
INMUNIZACIONES: Completas para la edad
COMBE: (-)
HOOBIES: Jugar Futbol

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades propias de la infancia refiere varicela a los 6
años
Fracturas negadas
Hospitalizaciones negadas
Transfusiones negadas
Alergias negadas
Antecedente de pie plano

MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea, visión borrosa, vértigo, disnea y
pérdida del equilibrio en bipedestación.

Inicia su padecimiento actual el día 13 de Abril con
cefalea intensa de predominio frontal, visión borrosa,
vértigo, así como pérdida del equilibrio en
bipedestación, presentado un episodio de lipotimia, el
cual ocasiono una leve contusión frontal sin secuelas,
por lo que fue llevada a una clínica en Pánuco donde no
recibió atención y regreso a su casa.
Al día siguiente, presento un cuadro similar sin
lipotimia, agregándose temblor y escalofríos.
Por lo anterior fue traída por sus padres al servicio de
urgencias del Hospital Carlos Canseco, donde es
hospitalizada para su valoración.

Signos Vitales:
Peso: 32 kg
Talla: ----
FR: 24 rpm
FC: 98 lpm
T/A: 90/60 mmHg
Temperatura: 36°C
EXPLORACIÓN FISICA

Habitus Externo: Edad aparente a la real, tranquila, consciente
y ubicado en sus tres esferas.
Con cráneo normocéfalo, buena implantación de cuero
cabelludo, ojos simétricos, pupilas isocóricas, oídos bien
implantados sin otorragia ni otorraquia, narinas permeables.
Cavidad oral integral, cuello cilíndrico sin adenomegalias ni
alteraciones aparentes.

Tórax normolíneo, sin presencia de estertores o
crepitantes, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen plano
depresible, no doloroso.
Extremidades integras y funcionales, pulsos distales
presentes y llenado capilar de dos segundos.

• Reflejos oculares (+)
• Campimetría: Refiere dolor en cuadrante inferior del ojo
izquierdo.
• Prueba de nariz-índice-nariz (-)
• Reflejo de Babinski (-): Presenta dolor.
• Reflejo del Bíceps (+)
• Reflejo del Tríceps (+)
• Reflejo Rotuliano (+)
• Reflejo Aquíleo (+)
• Pruebas sensitiva (+): Presenta dolor en extremidad superior
e inferior izquierda.

BIOMETRIA
HEMÁTICA
RESULTADOS VALORES DE
REFERENCIA
FORMULA ROJA
ERITROCITOS 4.63x10ˆ6/µl 4.1 5.4
HEMOGLOBINA 13.3 g/dL 10.5 15.0
HEMATOCRITO 40.3% 31.5 45.0
VOLUMEN GLOBULAR
MEDIO
87.7fL 83 100
CONCENTRACION
MEDIA DE
HEMOGLOBINA
28.6 pg 28 32
CONCENTRACION
MEDIA DE
HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR
32.9 gr/dL 32
RDW 12.8 % 11.5 15.0
PLAQUETAS 355.0x10ˆ3/µl 150 450
VPM 7.8 fL 7.4 11.0

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
BIOMETRIA
HEMATICA
RESULTADOS ABSOLUTOS VALOR DE
REFERENCIA
FORMULA BLANCA
LEUCOCITOS
TOTALES
7.54x10ˆ3/µl 13530 /uL 4500
13500
LEUCOCITOS
TOTALES
52.9 % 9863 / uL 1500
8000
EOSINOFIOS 1.6% 122/uL 0
BASOFILOS 0.3% 149/ uL 0
MONOCITOS 5.8% 1109/uL 0
LINFOCITOS 36.5% 1421/ uL 1500

QUIMICA SANGUINEA
RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
GLUCOSA SÉRICA 90 mg/dL 65-100
UREA SÉRICA 23 mg/dL M:19-42 F:14-36
BUN 10.75 mg/dL M:9-20 F:7-17
CREA-S 0.5 mg/dL M: 0.8-1.5 F: 0.7-1.2

PRUEBA DE
FUNCION HEPATICA
RESULTADO VALORES DE
REFERENCIA
BILIRRUBINA
CONJUGADA
0.0 mg/dL 0.0 0.4
BILIRRUBINA DIRECTA 0.1 mg/dL 0.0 0.4
BILIRRUBINA NO
CONJUGADA
0.1 mg/dL 0.0 1.1
BILIRRUBINA TOTAL 0.2 mg/dL 0.2 1.3
ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA (TGO)
20 U/L 17.0 59.0
ALANINA AMINO
TRANSFERASA (TGP)
11 U/L 21.0 495.0
FOSFATASA ALCALINA 310 U/L 200.0 495.0

ELECTRÓLITOS SÉRICOS
Na 148 mmol/L
K 4.3 mmol/L
CL 107 mmol/L

ANÁLISIS FÍSICO-QUÍMICO
Densidad 1.010
pH 6.0
Glucosa Negativo
Proteínas Negativo
Sangre Negativo
Cuerpos cetonicos Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinogeno 0.2 u/dl
Nitritos Negativo
Esterasa
leucocitaria
Negativa
EXAMEN MACRÓSCOPICO
Color Amarillo
Aspecto Claro
EXAMEN GENERAL
DE ORINA

ENZIMAS CARDÍACAS RESULTADOS VALORES DE
REFERENCIA
FORMULA ROJA
ASPARTO AMINO
TRANSFERANSA (TGO)
20 U/L 14.0 36.0
DESHIDROGENASA
(DHL)
532 U/L 313.0 618.0
CREATINFOSFOQUINASA
(CK)
67 U/L 30.0 135.0
CREATINFOSQUINASA
CK-MB
18 U/L 0 16.0
% CK-MB 26.87 4.0 25.0
PROTEÍNA C REACTIVA
2.0 mg/L 0.7 10.0

VELOCIDAD DE ERTROSEDIMENTACIÓN
7 mm/hora 1 20

DIAGNÓSTICO:
Mielitis transversa en estudio.

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