Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 70 años llamada Clara Flores Velarde que fue hospitalizada debido a dolor torácico, disnea y cefalea de 7 días de evolución. Su examen físico mostró palidez, mal estado nutricional e hidratación, y auscultación pulmonar y cardiaca pendientes. Su diagnóstico e impresión clínica inicial no están claros. Se requieren exámenes complementarios y un seguimiento de su evolución y tratamiento.
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Es obligatorio que la realice el médico, ya que constituye la basa de la relación médico-paciente. Durante la anamnesis, el medico de mantener una actitud de atención para captar todo lo que refiere el enfermo.
Asignatura: Semiología I
Tema: Defesa - Caso clínico (Bocio no tóxico)
Docente: Dr Franz Mercado
Carrera: Medicina
Período: 6to
Estudiante: Natália Bezerra
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Es obligatorio que la realice el médico, ya que constituye la basa de la relación médico-paciente. Durante la anamnesis, el medico de mantener una actitud de atención para captar todo lo que refiere el enfermo.
Asignatura: Semiología I
Tema: Defesa - Caso clínico (Bocio no tóxico)
Docente: Dr Franz Mercado
Carrera: Medicina
Período: 6to
Estudiante: Natália Bezerra
-Cálculos renales y ureterales.
-Cálculos vesicales.
-Cálculos prostáticos.
Cálculos de las vesículas seminales.
-Cálculos uretrales.
-Cálculos del prepucio.
1. HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
1.1 FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS: Clara FloresVelarde
DNI:
EDAD: 70 años
SEXO: femenino
RAZA: mestiza
IDIOMA: español
RELIGION: católico
ESTADO CIVIL: soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN:superior
OCUPACIONACTUAL: ama de casa
OCUPACIONANTERIOR: administrativo
DOMICILIO: UrbanizaciónJosé CarlosMariátegui,Manzana2, Lote 3
LUGAR DE NACIMIENTO: Puno-Puno-Puno
LUGAR DE PROCEDENCIA: Puno
PERSONA RESPONSABLE: Robert AntonioFlores TELEFONO:
DNI:
ELABORADO POR: JudithVilmaApazaYupanqui
DNI: 46482028
FECHA DE ELABORACION: 08 de abril del 2014
NUMERO DE CAMA: 15-B
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
SINTOMAS PRINCIPALES:Dolor torácico,disnea,cefalea
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 días
RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere iniciode enfermedadel díamartes01 de abril,de inicioinsidiosoycurso
progresivocondolor torácico de localizaciónesternal,de moderadaintensidad,tipolancinante,
continuo,que se irradiabaendirecciónde laorquillaesternal a lasúltimascostillasizquierdas;
ademásla paciente refiere disneaamedianosesfuerzosycefaleade localizaciónfrontaltipo
opresivo ycontinuo.Lapaciente mencionaautomedicarsecon“antalgina”yaplicarse “dencorub”
enzona de dolor,obteniendoresultadosmomentáneamente favorables.El cuadrode lapaciente
se agrava el día viernes04de abril con unaumentode intensidaddel doloresternal
exacerbándose encadamovimientoinspiratorioforzado,porloque lapaciente acude al servicio
de emergenciade este nosocomio,de donde fue enviadade nuevoasudomiciliodebidoaque el
médicoresponsablenoconsiderosucuadrode gravedad.El día 05 de abril la paciente reingresaal
serviciode emergenciadonde se decidesuhospitalización.Hoy,08de abril, lapaciente refiere
disminucióndeldoloresternal ylacefalea,peroaúnsonpersistentes ycontinuos.
2. 1.3 FUNCIONESBIOLOGICAS
APETITO: disminuido
SED: disminuido
SUEÑO: disminuido
ORINA:
COLOR: ambar
FRECUENCIA:1vez/dia
VOLUMEN:disminuido
DEPOSICIONES:
COLOR: normal
CONSISTENCIA:normal
FRECUENCIA:3 veces/semana
VARIACIONDE PESO: no presenta
1.4 ANTECEDENTES:
a. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentespersonalesfisiológicos:
Parto: eutocico
Pesoal nacer: rangonormal
Lactancia: materna
Desarrollopsicomotor: sinalteraciones
Antecedentespersonalesgineco-obstetricos
Menarquía: 14 años
FUR: hace 20 años
Menopausia: 50 años
Régimencatamenial:no refiere
Formula obstétrica GaPbcde: G1 P1001
Antecedentespersonalespatológicos:
Enfermedadesde la infancia,adolescencia,adultez:
Infeccionesrespiratoriasagudasocasionales,artritisreumatoide desde los18años,HTA, litiasis
biliarenlaadultez.
Hospitalizacionesanteriores:
Debidoa intervencionesquirúrgicasanteriores.
Intervencionesquirúrgicas:
3. Colecistectomía
Himenoplastia
Traumatismos: no refiere
Alergiase intoleranciaa alimentos: no refiere
Transfusionessanguineas:no refiere
Inmunizaciones:norefiere
Uso de medicamentosy duración: antalgina(esporádicamente)
b. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: fallecido
MADRE: fallecido
HERMANOS: 1 mujer,viva,aparentementesana
CONYUGUE:no
HIJOS: 1 varón,vivo,sano
c. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
VIVIENDA: material noble
Numerode habitaciones:6 habitaciones
Numerode habitantes:3
Serviciosbásicos: luz,agua,desague
TIPO DE ALIMENTACION:balanceada
CRIANZA DE ANIMALES: no
HABITOS NOCIVOS:no
2 EXAMENS FISICO
SIGNOSVITALES:
T°: 37°C
PULSO: 76 lat/min
FR: 21 resp/min
PA: 100/60
PESO Y TALLA: 74kg, 1.55cm
IMC: 30.8
SO2: 86
EXAMEN FISICO GENERAL
Estado general:mal estadogeneral
Estado de nutrición: mal estadode nutrición
Estado de hidratación: mal estadode hidratacion
Actitud: decúbitodorsal activo
Tipo constitucional:brevilineo
Fascies:compuesta,depresiva
Estado de consciencia:despierto,lucido,orientadoentiempo,espacioypersona