historia clinica

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Nombre: Katherine Estefania Albuja Ortega Asignatura: Clínica
Curso: M-4 15 HCAM 3 Dr: Guillermo Barragán
HISTORIA CLINICA ROTACIÓN
1. DATOS DE FILIACION
 Nombre:
 C.I:
 Edad:
 Edad aparente:
 Sexo:
 Género:
 Raza-Étnia:
 Estado civil:
 Profesión:
 Ocupación:
 Teléfono:
 Dirección:
 Instrucción:
 Religión:
 Grupo sanguíneo:
 Lateralidad:
 Alergias:
 Lugar de nacimiento:
 Fecha de nacimiento:
 Nacionalidad:
 Residencia habitual:
 Residencia ocasional:
 Casa de salud más cercana:
 Seguro:
 Correo electrónico:
 Confiabilidad:
 Jorge Geovanny Robles Narváez
 1729897603
 28
 Coincide con la edad real
 Masculino
 Heterosexual
 Mestizo
 Soltero
 Abogado
 Abogado
 0980475030
 Miraflores Alto
 Superior
 Católica
 O Rh +
 Diestro
 No refiere
 Quito- Pichincha
 31 de marzo de 1990
 Ecuatoriano
 Quito
 No refiere
 ´´ Hospital Carlos Andrade Marín´´
 No refiere
 Jorgegrn23@gmail.com
 Confiable con adecuada información del
paciente

2. DATOS DE REFERENCIA:
 Nombre: Nelly Narváez
 Parentesco: Madre
 Número: 0970647839
 Dirección: Miraflores Alto
2. MOTIVO DE CONSULTA
- Molestias urinarias
3. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Fecha aparente de comienzo:
2. Fecha real de comienzo:
3. Intensidad:
4. Causa aparente:
5. Sitio del dolor:
6. Irradiación:
7. Tipo de dolor:
8. Síntomas acompañantes:
9. Relación con el tipo de alimentos:
10. Horario:
11. Periodicidad:
12. Relación con el vómito:
13. Relación con la orina:
14. Relación con la deposición:
15. Relación con las actitudes o decúbitos:
16. Relación con los Medicamentos:
17. Evolución:
18. Estado actual:
Paciente masculino de 28 años de edad, presenta un dolor hipogástrico hace 1 día, menciona
haber tenido un dolor similar hace una semana aproximadamente, califica su dolor con una
intensidad de 10, no refiere ninguna causa aparente.
El dolor que inicialmente nació en el hipogastrio se irradio a testículos y miembro inferior
izquierdo, siendo un dolor tipo cólico, se acompaña de disuria, hematuria, polaquiria,
tenesmo vesical. No relaciona su molestia con ningún tipo de alimento, señala que la dolencia
es más frecuente en la mañana, presentándose de la misma forma en el último día, no presenta
vómito e indica que al momento de la micción presenta ardor intenso pero al terminar siente
cierto alivio, comenta que no ha realizado la deposición desde la fecha de ingreso.

3. Para atenuarsumolestar se siente mejor parado que sentado,informa haberconsumido medicamentos
pero desconoce sus nombres .Su sintomatología ha ido evolucionado desfavorablemente.
4. REVISION DE SISTEMAS
 Preguntas generales: ¿Durante la enfermedad que otras molestias ha tenido?
 Dolor: no refiere otros dolores diferentes a los de la consulta.
 Fiebre: presento alza térmica cuantificable de 40, 1O cuando empezó el dolor hace
una semana aproximadamente pero desapareció el mismo día tras administrarse
medicamentos.
 Astenia: no refiere
 Anorexia- apetito: normal
 Peso: normal
 Respiratorio
 Disnea: no refiere
 Cianosis: no refiere
 Tos: no refiere
 Expectoración: no refiere
 Hemoptisis: no refiere
 Circulatorio
 Palpitaciones: no refiere
 Edema-ascitis: no refiere
 Sincopes y lipotimias: no refiere no refiere
 Palidez o rubicundez segmentarias: no refiere
 Dolor de esfuerzo en las piernas: no refiere
 Aparato digestivo
 D.1. Boca:
 Trastornos de la masticación: no refiere
 Secreción salival: no refiere
 Halitosis: no refiere
 D.2. Esófago:
 Disfagia: no refiere
 Odinofagia: no refiere
 Pirosis: no refiere
 Regurgitación: no refiere
 D.3. Estómago y duodeno:
 Nausea: no refiere
 Vómito: no refiere
 Hematemesis: no refiere
 Acidismo: no refiere

4.  Aerofagia: no refiere
 Eructos: no refiere
 Hipo: no refiere
 D.4. Yeyuno, íleon y colon:
 Diarrea: no refiere
 Estreñimiento: presenta estreñimiento el cual ha estado presente desde hace 1 día de
la enfermedad.
 Melenas: no refiere
 Meteorismo (distensión abdominal): no refiere
 Características físicas de las heces: no refiere
 D.5. Sigma, recto y año
 Tenesmo: no refiere
 D.6. hígado y vías biliares
 Ictericia: no refiere
 Acolia: no refiere
 Coluria: no refiere
 D.7. Bazo
 Pesantez en el hipocondrio izquierdo: no refiere
 Aparato urinario
 Volumen urinario: refiere que la micción ha sido de 10 – 11 veces durante las 24
últimas horas.
 Ritmo y frecuencia urinarios: refiere que la micción durante el día son
aproximadamente 7 y durante la noche 4 que se han presentado así desde hace 1 día
de la enfermedad.
 Disuria: presenta dolor y ardor al orinar sintiendo cierto alivio al momento de
terminar la micción que ha estado presente desde hace 1 día de la enfermedad.
 Tenesmo vesical: menciona que tiene deseos de ir al baño constantemente pero que
no consigue orinar el mismo que ha estado presente desde hace 1 día de la enfermedad.
 Incontinencia: no refiere
 Enuresis: no refiere
 Características del chorro: normal
 Características físicas de la orina: presenta una coloración amarillenta normal con
aproximadamente 3 gotas de sangre el mismo que ha estado presente desde hace 1 día
de la enfermedad.
 Genital masculino
 Líbido: normal
 Potencia: normal
 Trastorno del acto sexual: no refiere
 Eyaculación: normal
 Genital femenino
 Menarquia: no refiere
 Ritmo sexual: no refiere

5.  Volumen: no refiere
 Otros caracteres físicos de la menstruación: no refiere
 Secreciones: no refiere
 Prurito vulvar: no refiere
 Dismenorrea: no refiere
 Trastornos en el acto sexual: no refiere
 Embarazos: no refiere
 Abortos: no refiere
 Número de hijos: no refiere
 Menopausia: no refiere
 G.1. Mamas
 Nudosidades: no refiere
 Secreciones: no refiere
 Sistema endócrino
 Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: no refiere
 Cambios en el color de la piel y mucosas: no refiere
 Pelo. Cantidad, disposición: no refiere
 Sudor: no refiere
 Percepción de la temperatura ambiental: no refiere
 Temblores: no refiere
 Contracturas musculares: no refiere
 Fuerza muscular: no refiere
 Sed: no refiere
 Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta: no refiere
 Sistema nervioso
 Disestesias o parestesias: no refiere
 Convulsiones: no refiere
 Parálisis: no refiere
 Trastornos de la conciencia: no refiere
 Sueño: no refiere
 Memoria: no refiere
 Cambios de carácter: no refiere
 Sistema locomotor
 Tumefacción articular: no refiere
 Motilidad articular: no refiere
 Ruidos articulares: no refiere
 Órganos de los sentidos
 K.1. Aparato ocular
 Acuidad visual: no refiere
 Escotomas: no refiere
 Visión de colores: no refiere

6.  Nictalopía: no refiere
 Ardor ocular: no refiere
 Lagrimeo: no refiere
 K.2. Faringe
 Ardor: no refiere
 Respiración bucal: no refiere
 K.3. Laringe
 Cambios en la voz- disfonía: no refiere
 Carraspeo: no refiere
 K.4. Fosas nasales y senos paranasales
 Obstrucción: no refiere
 Secreciones: no refiere
 Epistaxis: no refiere
 Olfacción: no refiere
 K.5. Aparato auditivo:
 Secreciones: no refiere
 Audición: no refiere
 Acúfenos: no refiere
 Vértigo: no refiere
5. HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICOS
 Alimentos:
- Horario: refiere que consume los alimentos 3 veces al día desayuno, almuerzo y
merienda.
- Cantidad: refiere que la cantidad es normal pero en el desayuno es mayor.
- Tipo de comida: refiere que tiene una dieta equilibrada con cereales, arroz, legumbres,
frutas, verduras, granos carne y pollo.
- Ají o condimentos: refiere que hay ciertos tipos de alimentos que consume con más
ají que otros.
 Alcohol:
- Cantidad: normal
- Periodicidad: 2 veces al mes aproximadamente.
- Qué tipo de alcohol: no refiere
 Tabaco:
- Cuantos tabacos al día: no refiere
- Contacto con leña o carbón: no refiere
 Medicamentos o sedantes:
 Drogas:

7. - Que tipo: no refiere
- Periodicidad: no refiere
 Sueño:
- Cuantas horas al día: 6 a 8 hora aproximadamente
- Es reparador: refiere que si es reparador.
 Ejercicio físico: refiere que realiza 4 aproximadamente por semana
 Lectura: refiere que debido a su profesión lee mucho.
 Sexualidad: normal
 Aseo personal: refiere que se baña todos los días y menciona que es muy cuidadoso
a la hora de lavarse las manos después de cada actividad.
 # de deposiciones: refiere que la deposición es con una frecuencia de 2 veces al día.
 # de micciones: refiere que la micción es con más frecuencia en el día que en la noche
con una frecuencia de 4 veces aproximadamente.
 Antecedentes gineco-obtétricos:
- Menarquia: no refiere
- Ciclo menstrual: no refiere
- Actividad sexual: no refiere
- Embarazos: no refiere
- Abortos: no refiere
- # de parejas sexuales: no refiere
- Uso de anticonceptivos: no refiere
- Lactancia: no refiere
6. HISTORIA PASADA PATOLOGICA
 ¿Qué enfermedades ha tenido antes?
 En la infancia
 En la escuela
 En el colegio
 En el trabajo
 Infancia

8.  Sarampión: no refiere
 Viruela: no refiere
 Varicela: refiere que presento varicela a los 11 años aproximadamente la misma
que fue tratada.
 Escarlatina: no refiere
 Rubeola: no refiere
 Tosferina: no refiere
 Difteria: no refiere
 Paperas: no refiere
 Hepatitis: refiere que presento hepatitis a los 10 años aproximadamente la misma
que fue tratada.
 Fiebre tifoidea: no refiere
 Fiebre Reumática: no refiere
 Vacunas recibidas: no refiere
 Respiratorio
 Gripes frecuentes: no refiere
 Epistaxis repetidas: no refiere
 Amigdalitis aguda: no refiere
 Bronquitis: no refiere
 Neumonías (Pulmonías): no refiere
 Tuberculosis: no refiere
 Hemoptisis: no refiere
 Asma Bronquial: no refiere
 Circulatorio
 Angina de Pecho: no refiere
 Infarto de Miocardio (Ataque al corazón): no refiere
 Hipertensión Arterial (Tensión arterial alta) no refiere
 Sífilis: no refiere
 Tomó alguna vez medicamento para el corazón. (coronario dilatadores, Digitálicos,
diuréticos etc.): no refiere
 Digestivo
 Gastritis: refiere que presenta gastritis desde hace 8 años aproximadamente y es
tratada con omeprazol.
 Ulcera péptica: no refiere
 Hematemesis-Melenas: no refiere
 Entero-colitis (Disenterías Diarreas): no refiere
 Parasitosis (Bichos): no refiere
 Alergias a alimentos o medicamentos: no refiere
 Ictericia: no refiere
 Urinario
 Glomérulo Nefritis: no refiere

9.  Pielonefritis: no refiere
 Litiasis (cólico renal): no refiere
 Cistitis: no refiere
 Hematuria: no refiere
 Infecciones agudas focales: no refiere
 Ha tomado medicamentos para los riñones? (Fenacetina, sulfas, nitrofuranos): no
refiere
 Genital Masculino
 Sífilis (Chancro): no refiere
 Blenorragia: no refiere
 Tricomoniasis: no refiere
 Genital Femenino
 Sífilis: no refiere
 Blenorragia: no refiere
 Tricomoniasis: no refiere
 Micosis (Hongos): no refiere
 Medicamentos en Embarazo: no refiere
 Sistema Nervioso
 Embarazos Accidentados: no refiere
 Epilepsia : refiere que tuvo epilepsia en el año 2010 la cual fue tratada con Valcote.
 Corea: no refiere
 Meningitis: no refiere
 Encefalitis: no refiere
 Convulsiones: no refiere
 Pérdidas del conocimiento: no refiere
 Aparato Locomotor y Metabolismo
 Focos sépticos: no refiere
 Enfermedad de las coyunturas: no refiere
 Colitis crónica. no refiere
 Gota. no refiere
 Diabetes Mellitus: no refiere
 Hipertiroidismo: no refiere
 Climaterio: no refiere
 Neuropatías: no refiere
 Hemofilia: no refiere
 Traumatismo: Fracturas. Luxaciones: no refiere
 Sangre y Órganos Hematopoyéticos
 Ingesta de Medicamentos: no refiere
 Administración de Productos radioactivos: no refiere
 Tumores Malignos: no refiere

10. 7. HISTORIA PASADA QUIRURGICA:
 Paciente refiere haber tenido una cirugía de circuncisión cuando tenía 1 año de
edad.
8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
 Respiratorio
 Tuberculosis (Tratado en ex. LEA): no refiere
 Ca. Broncógeno: no refiere
 Asma- Alergias: no refiere
 Circulatorio
 Infecciones maternas: (Rubeola, Gripe): no refiere
 Drogas durante el embarazo o lactancia: no refiere
 Hormonas sexuales o foliculínicas: no refiere
 Rx. Durante el 1er. Trimestre de embarazo: no refiere
 Cardiopatía isquémetica (Angina de pecho- Infarto de Miocardio): no refiere
 Hipertensión Arterial: no refiere
 Digestivo
 Cáncer:no refiere
 Ulcus: no refiere
 Litiasis biliar: no refiere
 Urinario
 Glomérulonefritis: no refiere
 Pielonefritis: no refiere
 Litiasis Urinaria: no refiere
 Riñón Poliquístico: no refiere
 Aparato Genital
 Sifílis de los padres: no refiere
 Fibromas uterinos en la madre: no refiere
 Aparato Ocular
 Miopía- Presbicia: no refiere
 Ceguera a colores: no refiere
 Embriopías: no refiere
 Colobomas: no refiere
 Queratocono: no refiere
 Endócrino
 Diabetes Mellitus: no refiere
 Ca. De Tiroides: no refiere
 Edad de la madre al nacer el hijo: no refiere
 Nervioso
 Accidentes cerebrovasculares:( Tronbosis, embolia cerebral): no refiere

11.  Ateroesclerosis Cerebral: no refiere
 Epilepsia esencial: no refiere
 Ataxia cerebelosa hereditaria: no refiere
 Jaqueca:no refiere
 Afecciones psiquiátricas hereditarias: no refiere
 Aparato Locomotor
 Gota: no refiere
 Poliartritis Crónica: no refiere
 Fiebre Reumáticas: no refiere
9. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS:
 Años de matrimonio: no refiere es soltero.
 Hijos dependientes: refiere que solo tiene 1 hijo el cual vive con él.
 Relación intrafamiliar: refiere que tiene una buena relación tanto con su familia
como con la madre de su hijo.
 Vivienda
 Propiedad: refiere que vive en la casa de sus padres.
 Tipo de construcción: refiere que es de cemento y no es húmeda
 Número de habitaciones: refiere que la casa tiene 4 habitaciones
independientes para cada integrante de la familia.
 Servicios básicos: refiere que la casa cuenta con todos los servicios básicos.
 Macotas: refiere que tiene un perro que vive fuera de la casa en un lugar
específico.
 Ingresos económicos: refiere que su economía es buena lo suficiente para vivir
estable él con su hijo y sus padres, y si pasara algo con él la fuente económica seria
su padre.
 Trabajo
 Tipo de trabajo: refiere debido a su profesión de abogado lee mucho, trata lo
mejor posible de tener una buena relación con sus clientes y ser lo más
responsable con su trabajo.
 Relacionescon loscompañeros: refiere que es normal no tiene una gran amistad
pero tampoco se lleva mal.
 Grado de adaptación al trabajo: refiere que le gusta mucho su trabajo y con el cual
se siente muy cómodo.
 Trabajos anteriores: no refiere