Importante

1. Historia clínica pediátrica

2. Anamnesis
•Nombres y apellidos: Josué Alejandro Zerpa Hernández
•Sala o cuarto: cuarto clínico cama 6
•Servicio: cuarto clínico
• Edad: 10 años
• Sexo: masculino
•Ocupación: ninguna
•Fecha y lugar de nacimiento: 24/09/2013
•Dirección completa: Juan Montalvo barrio: Tarqui
• Religión: católica
•Informante: mixta (madre y paciente)
•Fecha y hora de ingreso: 02/02/2023

3. • Madre de 34 años de edad actualmente; con antecedentes g/o
g3 - c2 - p2, embarazo controlado en Venezuela, ecografías
Con reporte normales, desconoce infecciones de vías urinarias,
niega complicaciones - no hospitalizaciones, niega consumo de
drogas y alcohol, refiere que si recibió inmunizaciones en el
embarazo, si toma hierro y acido fólico
Antecedentes
prenatales
• Producto de la 2da gesta, nace por parto cesárea, no recuerda
sg, en Venezuela, egresa a las 48 horas de vida.
Inmunizaciones: completas para la edad (no trae carnet)
Antecedentes
postnatales

4. Antecedentes patológicos personales: Asmático ?? Hospitalizado al año de
edad de cuadros obstructivos bronquiales, además con algia crónica de
extremidades inferiores y parestesia de extremidades izquierdas
Antecedentes alérgicos: No refiere
Antecedentes hospitalarios: No refiere
Antecedentes patológicos familiares: No refiere Niega contacto covid

5. Motivo de
consulta
Vómitos
cefalea

6. Enfermedad actual
Josué de 10 años de edad, de nacionalidad venezolana con app de
cuadros obstructivos bronquiales, además con algia crónica de
extremidades inferiores y parestesia de extremidades izquierdas que
ingresa pro cuadro clínico desde hace 1 semana presenta cefalea de
leve a moderada intensidad de predominio frontal sin horario que cede
con el reposo y paracetamol, presenta vómitos de moderada intensidad
en más de 10 ocasiones por lo que acude a emergencia, se inicia
tolerancia oral pero al resultar fallida se decide ingreso, se solicitó tac
de cerebro, la que impresiona normal, pendiente recabar informe. Al
momento paciente tranquilo no ha presentado perdidas enterales,
refiere cefalea de moderada intensidad

7. Mantropométricas
Peso: 45 kg
Talla: 1.41
c m
Signos
vitales Fc 84 lat por
min
Fr 20 resp
por min
Sat 98% con
apoyo de o2
Pa 100/60
mmhg
Temp 36.6
grados

8. Exámenes de
laboratorio
Glóbulos blancos
37.1 10³/l 4 - 10
Monocitos (%)
5.41 % 2 - 10
Hematocrito 41.9
% 45 - 55
Hemoglobina
14.2g/dl 14.5 -
18.5
Linfocitos (%) 3.03
% 25 - 40
Neutrófilos (%)
90.46 % 55 - 65
Plaquetas 400
10³/l 150 - 450
Sodio 133.7
Potasio 4.19
Cloro 99,5
Glucosa 121.4
Urea 21.12

9. Examen físico
Campos pulmonares
ventilados
Ruidos cardiacos
rítmicos no agregados
Abdomen blando,
levemente doloroso a la
palpación profunda
Pulsos presentes
112/73 (percentil 50 -
75)
Glasgow 15/15
Pupilas isocóricas
reactivas
Llenado capilar dos
segundos
Uresis
conservadaExtremidad
es no edema

10. Neurológico: despierto,
alerta, activo, reactivo,
orientado, colaborador
espiratorio: buen patrón
ventilatorio, saturación de
o2 99% al aire ambiente
Digestivo: no vómitos
hoy, tolerando la vía oral
Hemodinámico: bien
perfundido, llenado
capilar 2 sg, pulsos
periféricos palpables
Renal: uresis conservada
Infeccioso: realiza pico
febril, leucocitosis con
predominio de neutrófilos,
con reactantes de fase
aguda elevado
Examen físico por sistemas

11. Diagnostico
R508 Fiebre persistente, con
escalofrió o con temblores
tipo principal
E86x depleción del
volumen tipo principal

12. Tratamiento
• Sol. Salina al 0.9% 1000 cc + cloruro de
potasio 7 cc intravenoso pasar a 120 cc
hora
Hemodinámico
• Ceftriaxona 2 gramos iv cada 12 horas
Infeccioso
• -paracetamol 730 mg/intravenoso cada 6
horas
• -ondansetron 4 mg por razones necesarias