Cómo abordar la historia clínica en podología.

1. ANTECEDENTES
GENERALES.
Historia clínica

2. • Documento médico-legal que surge del contacto entre
el profesional de la salud y el paciente donde se recoge
la información necesaria para la correcta atención a los
pacientes. Documento válido desde el punto de vista
clínico y legal, que recoge información de tipo
asistencial, preventivo y social. Importante reiterar el
valor legal.
• Se origina con el primer episodio de enfermedad o
control de salud en el que se atiende al paciente
Historia Clínica

3. • El paciente tiene derecho a la comunicación o
entrega, a petición del interesado, de un ejemplar
de su historia clínica o de determinados datos
contenidos en la misma, sin perjuicio de la
obligación de su conservación en el centro
sanitario.
• El paciente tiene derecho a la confidencialidad de
toda la información relacionada con su proceso y
con su estancia en instituciones sanitarias públicas
o privadas que colaboren con el sistema público

4. CARACTERÍSTICAS
• Datos identificativos del paciente
• Anamnesis y exploración clínica: Información surgida de
entrevista clínica y proporcionada por el propio
paciente
• Juicio clínico previo o impresión diagnóstica
• Evolución clínica
• Exploraciones complementarias • Tratamiento instaurado
o procedimientos terapéuticos
• Pronóstico o juicio diagnóstico

5. CARACTERÍSTICAS
• Confidencialidad
• Seguridad
• Disponibilidad
• Única
• Legible

6. COMPONENTES
• Antecedentes personales y hábitos
• Antecedentes familiares
• Anamnesis por aparatos
• Exploración física
• Pruebas complementarias

7. COMPONENTES ESENCIALES
• Datos subjetivos proporcionados por el paciente
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y
complementaria
• Diagnóstico
• Tratamiento

8. INSTRUMENTO

9. ¿CÓMO ABORDAR AL PACIENTE?
• Ambiente adecuado y cómodo
• Explicar detalladamente el procedimiento a realizar
• Generar preguntas claras y concisas
• Mantener un ambiente de confianza
• Respeto.

11. Doña Rosita
• 65 años
• Pensionada
• Acude por comezón en un
dedo del pie y una "uñita de
color raro"

13. Doña Rosita
• 65 años
• Pensionada
• Acude por comezón en un
dedo del pie y una "uñita de
color raro"
• Diabética e hipertensa
• No toma diario sus medicinas
• Maestra
• Todas sus vacunas
• Tiene un perro

15. Doña Rosita
• 65 años
• Pensionada
• Acude por comezón en un
dedo del pie y una "uñita de
color raro"
• Diabética e hipertensa
• No toma diario sus medicinas
• Maestra
• Todas sus vacunas
• Tiene un perro
• Mide 1.65 metros
• Pesa 80 kilos

17. Doña Rosita
• 65 años
• Pensionada
• Acude por comezón en un
dedo del pie y una "uñita de
color raro"
• Diabética e hipertensa
• No toma diario sus medicinas
• Maestra
• Todas sus vacunas
• Tiene un perro
• Mide 1.65 metros
• Pesa 80 kilos

22. MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN :)