Este documento presenta la información básica sobre la historia clínica de un paciente. Explica que la historia clínica es un documento médico-legal que contiene datos personales e información sobre la salud del paciente. Incluye secciones sobre antecedentes, exploraciones físicas, resultados de pruebas, diagnósticos y tratamientos. Además, destaca la importancia de mantener la confidencialidad de la información del paciente y el derecho de este a acceder a su propia historia clínica.
2. • Documento médico-legal que surge del contacto entre
el profesional de la salud y el paciente donde se recoge
la información necesaria para la correcta atención a los
pacientes. Documento válido desde el punto de vista
clínico y legal, que recoge información de tipo
asistencial, preventivo y social. Importante reiterar el
valor legal.
• Se origina con el primer episodio de enfermedad o
control de salud en el que se atiende al paciente
Historia Clínica
3. • El paciente tiene derecho a la comunicación o
entrega, a petición del interesado, de un ejemplar
de su historia clínica o de determinados datos
contenidos en la misma, sin perjuicio de la
obligación de su conservación en el centro
sanitario.
• El paciente tiene derecho a la confidencialidad de
toda la información relacionada con su proceso y
con su estancia en instituciones sanitarias públicas
o privadas que colaboren con el sistema público
4. CARACTERÍSTICAS
• Datos identificativos del paciente
• Anamnesis y exploración clínica: Información surgida de
entrevista clínica y proporcionada por el propio
paciente
• Juicio clínico previo o impresión diagnóstica
• Evolución clínica
• Exploraciones complementarias • Tratamiento instaurado
o procedimientos terapéuticos
• Pronóstico o juicio diagnóstico
7. COMPONENTES ESENCIALES
• Datos subjetivos proporcionados por el paciente
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y
complementaria
• Diagnóstico
• Tratamiento
9. ¿CÓMO ABORDAR AL PACIENTE?
• Ambiente adecuado y cómodo
• Explicar detalladamente el procedimiento a realizar
• Generar preguntas claras y concisas
• Mantener un ambiente de confianza
• Respeto.
10. Doña Rosita
• 65 años
• Pensionada
• Acude por comezón en un
dedo del pie y una "uñita de
color raro"
• Diabética e hipertensa
• No toma diario sus medicinas
• Maestra
• Todas sus vacunas
• Usa plantillas
• Mide 1.65 metros
• Pesa 80 kilos
13. CONCLUSIÓN
• Cada paciente debe ser atendido de forma integral, con debido respeto y una atención
completa.
• Los paciente deben ser inspeccionados de forma general y proseguir a la especificidad.
• Parte de una atención de calidad es saber mantenernos en vanguardia respecto a nuevos
estudios y recomendaciones actualizadas.
• Toda información dada en el la historia clínica es vital para el diagnóstico y tratamiento
correcto y oportuno.
