Historias clínicas de medicina

1. Historia Clínica
EQUIPO 3
Karla Marleth Gomez Castillo 1834603
Karla Patricia Reyna Almaguer 1740402
Jose Roberto Manzano Alvarado 1834457

2. Ficha de identificación
Nombre: C.Y.M.H
Registro: 1790821-7
Género: Femenino Edad: 18 años Sala: Urgencias Adultos
Ocupación: Estudiante
Lugar y fecha de nacimiento : 10 de septiembre del 2001
Domicilio: C. Ignacio Morones ,#144 , colonia Fomerrey 156, Ciénega de flores , N.L.
Motivo de Consulta: Dolor abdominal de 3 días de evolución
Fecha y hora de ingreso: 14 de febrero del 2020 a las 8:12 hrs

3. Antecedentes Personales Patológicos
Cardiovasculares: Negados
Obesidad: Negados
Dislipidemia: Negados
Diabetes: Negados
Patología tiroidea: Negados
Quirúrgicos: Negados
Alérgicos: Negados
Transfusionales: Negados
Medicamentos: Negados

4. Antecedentes personales no patológicos
Alcohol: Negados
Tabaquismo: Negados
Drogas: Negados
Tatuajes: Negados
Inmunizaciones: Completa
Otros: Negados

5. Antecedentes familiares
Padre: 34 años , padece de DMT2 , insulina con mal apego al tratamiento
Madre: 34 años, aparentemente sana
Hermanos: Negados
Otros: Abuelo paterno, desconoce edad ,padece de DMT2 , sin tratamiento.

6. Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarquia:12 años Ritmo: 28x5 F.U.M. 3 de febrero del 2020
G:0 P:0 A:0 C:0 I.V.S.A Negado
# parejas: No aplica
Uso de Métodos Anticonceptivos: No aplica Si ______ No _______

7. PEEA
Inició su padecimiento el día 8 de febrero del 2020 al presentar poliuria,
polifagia y polidipsia. Permaneció con la misma sintomatología hasta el dia 11
de febrero fecha en que se agregó dolor abdominal en epigastrio que se
irradiaba a espalda, EVN: 2/10 , dolor de tipo cólico, sin atenuantes, que se
agravaba al movimiento y se acompañaba de náuseas y vómito, permaneció
con la misma sintomatología los siguientes dos días.
El 13 de febrero decidió acudir a hospital particular donde se le solicitaron
estudios de laboratorio que mostraron datos de hiperglucemia por lo cual
acudió al hospital universitario al área de urgencias para su valoración el día
14 de febrero.

8. A la exploración física presentaba FR 23, FC 130, temperatura de 35.6,
además de presentar signos de deshidratación moderada (mucosas secas,
ojos hundidos), respiración de kussmaul , aliento con olor afrutado y
abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, por lo que se decidió
ingresarla con diagnóstico presuntivo de cetoacidosis diabética.
Se le realizaron estudios de laboratorio (química sanguínea, gases arteriales,
EGO) y se inició plan de tratamiento para el manejo de deshidratación
administrandole dos cargas de solución fisiológica con la que presentó
mejoría del estado clínico, y posteriormente se inició infusión de insulina a 0.1
UI/kg/hr.

9. DNR:
Nicturia
falta de apetito
visión borrosa
edema
cefalea
hematuria
anemia
hipertermia
Poliuria
polifagía
polidipsia
náuseas
vómito
debilidad
dolor abdominal
DPR:

10. Exploración física
Signos Vitales
T.A. 110/80mmHg F.C. 86 lpm
FR: 32 rpm T: 36.2
Peso: 61 kg Talla: 1.66 m IMC: 22

11. I.P.A.S.
Generales: astenia, cambios de peso
Nariz, Boca y faringe: polifagia
Gastrointestinales: crecimiento abdominal , dolor abdominal,polidipsia , vomito , nauseas
Cardiovasculares: negados
psiquiátricos: negados
Urinarios: poliuria
Neurológicos: negados
Respiratorio: disnea
Musculoesquelético: debilidad muscular

12. Habitus Exterior
Femenina de edad aparente a la cronológica, en estado de somnolencia,
orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona), de biotipo
endomorfo, integra, en actitud libremente escogida. Sin facies característica ni
olores característicos, con vestimenta hospitalaria, en posición decúbito
supino; marcha no valorada.

13. Exploración Física
Cabeza: Normocefalica, con correcta implantación de pabellones auriculares,
conductos auriculares permeables, membranas timpánicas íntegras, no
hiperémicas.
Cuello: Cilíndrico, sin deformidades , tráquea central , sin masas palpables ,
con presencia de acantosis nigricans.
Tórax: Sin deformaciones, ni datos de dificultad respiratoria , campos
pulmonares bien aireados , sin estertores. Ruidos cardiacos rítmicos regulares
sin presencia de soplos.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposos ,a la auscultación
peristalsis presente , dolor a la palpación con presencia de resistencia
muscular.

14. Extremidades: Eutróficas ,pulsos distales presentes . Llenado capilar 2-3
segundos.
Neurológico y estado mental: Activo , reactivo , pupilas isocóricas
normorrelecticas.
piel y mucosas : con presencia de datos de deshidratación , piel y mucosas
secas.

15. Estudios de laboratorio
EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Cloro 114.1 mmol/L 101 - 111
Sodio 135.9 mmol/L 135 - 145
Potasio 5.5 mmol/L 3.6 - 5.1
Calcio en suero 9.7 mg/dL 8.4 - 10.2
Fosforo 5.0 mg/dL 2.5 - 4.6
Magnesio en sangre 2.1 mg/dL 1.80 - 2.50
15 de febrero

16. EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Glucosa en sangre 492 mg/dL 60 - 100
Nitrogeno de la Urea 17 mg/dL 7 - 20
Creatinina 1.3 mg/dL 0.6 - 1.4
Acido urico 12 mg/dL 4.8 - 8.7
Proteinas totales 9.8 g/dL 6.7 - 8.2
Albumina 5.6 g/dL 3.2 - 5.5
Globulina serica 4.20 g/dL
Relacion A/G 1.33
AST 29 UI/L 10 - 42
ALT 55 UI/L 10 - 42
ALP 201 UI/L 38 - 126
15 de febrero

17. EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
Bilirrubina total 1.8 mg/dL 0.2 - 1.0
Bilirrubina directa 0.0 mg/dL 0.0 - 0.2
Bilirrubina indirecta 1.8 mg/dL 0.2 - 0.8
LDH 146 UI/L 91 - 180
Amilasa 221 UI/L 28 - 100
Colesterol 178 mg/dL 130 - 200
Trigliceridos 118 mg/dL 35 - 150
15 de febrero

18. EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
Cloro 101 mmol/L 101- 111
Sodio 132.4 mmol/L 135 - 145
Potasio 5.7 mmol/L 3.6 - 5.1
Calcio 10.4 mg/dL 8.4 - 10.2
Fósforo 6.6 mg/dL 2.5 - 4.6
Lipasa 657 UI/L 8 - 57
Osmolaridad 288 mOsm/L
15 de febrero
Examen General de Orina:
Cetonas +
Glucosa +

19. Gasometría
EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
pH 7.15 7.32 - 7.43
pCO2 24 mmHg 40 - 45
pO2 46 mmHg N/NA
Sodio 132 mmol/L 136 - 142
Potasio 5.1 mmol/L 3.5 - 5
Calcio 1.08 mmol/L 1.0 - 1.2
Glucosa 247 mg/dL 70 - 100
15 de febrero

20. Gasometría
EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Lactato 1.1 mmol/L 0.9 - 1.9
Hematocrito 47% 37 - 50
HCO3 8.4 mmol/L 24 - 30
Ex. base -18.7 mmol/L -2 - +2
Sat. O2 66%
Hemoglobina total 14.6 g/dl 12 - 17.4
15 de febrero

21. Gasometría
EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
pH 7.32 7.32 - 7.43
pCO2 25 mmHg 40 - 45
pO2 66 mmHg N/NA
Sodio 140 mmol/L 136 - 142
Potasio 3.9 mmol/L 3.5 - 5
Calcio 1.14 mmol/L 1.0 - 1.2
Glucosa 237 mg/dL 70 - 100
16 de febrero

22. Gasometría
EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Lactato 1.2 mmol/L 0.9 - 1.9
Hematocrito 40% 37 - 50
HCO3 12.9 mmol/L 24 - 30
Ex. base -11.5 mmol/L -2 - +2
Sat. O2 91%
Hemoglobina total 12.4 g/dl 12 - 17.4
16 de febrero

23. Lista de Problemas
1. Dolor abdominal negados
2. Náuseas
3. Vómitos
4. Hiperglucemia
5. Acidosis metabólica
ACTIVOS INACTIVOS