presentacion de caso clinico

1. Presentación de caso
clínico
Int. Med. MARMOLEJO HUACHACA,
Mario

2. 1. DESCRIPCIÓN- CASO
CLÍNICO
3. PLANTEAMIENTO
DIAGNÓSTICO
4. REVISIÓN DE TEMA
2. EXAMENES AUXILIARES

3. FILIACIÓN
Apellidos y nombres CCB
Tipo de anamnesis
DIRECTA
Historia clínica 47700128
Edad 29 años Ocupación Ama de casa
Sexo Femenino Fecha de nacimiento 07/03/1993
Raza Mestizo Lugar de nacimiento Vista Alegre - Ayacucho
Religión Católico
Lugar de
procedencia
Vista Alegre - Ayacucho
Grado de instrucción Secundaria completa DNI 47700128
Forma de ingreso Emergencia Fecha de ingreso 31/10/2022

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso de la Enfermedad
TE actual: Aprox 8 horas. insidioso Progresivo
Motivo de consulta
Sangrado a bolsa de ileostomía.
Síntomas y Signos
Sangrado, dolor abdominal, debilidad, mareo, palidez e hipotensión.

5. RELATO CRONOLÓGICO
Cuadro clínico inicia hace 3 meses, al cual paciente refiere que 4 días antes de su ingreso presentó
dolor en epigastrio y mesogastrio tipo cólico de intensidad 4/10 en EVA, que mejora al
tratamiento con medicamentos comprados en botica y no recuerda el tipo de medicamento.
Pasado los días continua el dolor abdominal que irradia a fosa iliaca derecha y mesogastrio de
tipo cólico de intensidad 6/10 a 8/10 en EVA que no cede al tratamiento farmacológico
administrado, durante este cuadro también presento SAT no cuantificada y vómitos en 3
oportunidades de contenido alimenticio y bilioso. En estas circunstancias acude a emergencia y
es hospitalizada por apendicitis complicada para intervención quirúrgica.
En la enfermedad actual paciente refiere que mientras se encontraba en reposo siente salida de
liquido por bolsa de ileostomía de color rojo – vino con restos de deposiciones, el cual motiva el
cambio en 3 oportunidades por sangrado continuo haciendo un total de 1200cc
aproximadamente, todos con características rojo – vino y restos de coágulos sanguíneo. En este
evento también se presenta dolor en epigastrio, que no irradia, de intensidad 4/10 según EVA no
se automedica, con el pasar de los minutos se agrega mareo, debilidad, frialdad de miembros
superiores e inferiores, palidez marcada en piel y decide acudir a emergencia de este nosocomio
donde es derivado a UTS.

6. TE: 3 meses CURSO: PROGRESIVO
FI: INSIDIOSO
4 días antes de la
1ª hostilización.
Dolor abdominal
tipo cólico en
epigastrio 4/10
que irradia a FID
en 6/10 a 8/10 en
EVA.
3 meses
Ileostomía y
su bolsa.
10 días hospitalizada en
servicio de Medicina y
nuevamente el
sangrado. Actualmente
continua en estudio.
8 horas
FH: 31/10/22
LINEA DEL TIEMPO
EPISODIO ACTUAL: 27 días
21/08/22
(hospitalización)
- Apendicetomía
.
- Hemicolectomí
a derecha.
- Ileostomía.
- Peritonitis.
Dolor abdominal
4/10 en EVA, Bolsa
de ileostomía de
contenido hemático
y coágulos
sanguíneo que
motivó 3 cambios.

7. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito Sed Sueño
Conservado (1 plato de
comida y 3 veces/d)
Conservado (1/2 litro
aproximadamente)
Conservado (duerme
aproximadamente 8 horas)
Orina Deposiciones
Con una frecuencia de 4-5
veces al día de regular
cantidad, 1,7 litros
aproximadamente.
Se descarga bolsa de
ileostomía 2 veces por día.

8. ANTECEDENTES
Fisiológicos Nacida por parto eutócico, menarquia a los 15 años
Patológicos
Apendicetomía complicada, Hemicolectomìa derecha, ileostomía, peritonitis el
21/08/2022
Familiares No patología
Ocupacionales Ama de casa y actividad de comercio en mercado
Epidemiológicos Domicilio con servicios básicos de agua, luz y desagüe.
Hábitos nocivos Alcohol (-), Tabaco (-)

9. EXAMEN FÍSICO
PA FC FR T Peso Talla IMC SatO2
90/60 mmHg 84 lpm 20 rpm 36.8 °C 36 Kg 1.5 m 16.0 Kg/m2 90%
FiO2: 0.21
FUNCIONES VITALES
PA FC FR T Peso Talla IMC SatO2
60/34 mmHg 136 lpm 24 rpm 36.2°C 36 Kg 1.5 m 16.0 Kg/m2 97%
FIO2
0.21
EMERGENCIA
INGRESO A HOSPITALIZACION

10. EXAMEN FÍSICO INGRESO
General: Paciente en decúbito dorsal
activo, REG, MEN, MEH, ventilando
espontáneamente sin apoyo de O2.
Piel: Tibia, elástica,, llenado capilar 2
segundos, palidez generalizada, mucosa
oral poco húmeda, no cianosis.
Linfático: no se palpa adenopatías, no
visceromegalias
Cabeza: Normocraneo, Normocéfalo, sin
alteraciones.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, no
tumoraciones, no adenopatías,
ingurgitación yugular (-).
TyP:
(I) Móvil, simétrico, amplexación
conservada, no tirajes.
(P) Timpánico en ambos campos, no
matidez
(A) MV pasa en ACP.
ACV: RCR normofonéticos. Taquicàrdicos
No soplos
ADBOMEN : plano, RHA (+) disminuido
blando, depresible, dolor difuso a
palpación, bolsa de ileostomía de
contenido hemático aprox 200cc.
Extremidades: tono y trofismo
conservado.
Neurológico: LOTEP, Glasgow 15/15, no
signos meníngeos, no focalizaciones.
TCSC: disminuida, no edema.
Genitourinario: Fenotipo femenino, PRU (-
) PPL (-)

11. EXAMEN FÍSICO ACTUAL
General: Paciente despierta en decúbito
dorsal activo, REG, MEN, REH, ventila
espontáneamente sin apoyo de O2,
portador de CVC y vía periférica.
Piel: Caliente, elástica, llenado capilar 2
segundos, mucosa oral poco húmeda,
palidez generalizada en piel y mucosa.
Linfático: No se palpan adenopatías
Cabeza: Normocraneo, Normocéfalo, sin
alteraciones
Cuello: Cilíndrico simétrico móvil no
masas.
TyP:
(I) Móvil, simétrico, amplexación
conservada, no tirajes.
(P) Timpánico en ambos campos, no
matidez.
(A) MV pasa en ACP.
ACV: RCR normofonéticos, no soplos.
ADBOMEN : plano, blando, depresible
RHA (+) normal, no doloroso a
palpación, cicatriz antigua en línea media
supraumbilical de aproximadamente 10
– 12 cm.
,
Neurológico:. Despierta, Ansiosa, LOTEP
Glasgow 15/15
TCSC: disminuido, edema en pies +/+++
Genitourinario: Fenotipo femenino, PRU (-
) PPL (-)

12. Sd. de Hipotensión
 Contenido
hemático en bolsa de
ileostomía
 Coágulos de
sangre.
Sd. Hemorrágico
Sd. Doloroso
abdominal
 Palidez de mucosa
y cutánea.
 Taquicardia
 Frialdad distal
 Palidez
 hipotensión
Sd. Anémico
 Ulcera en fondo
gástrico y curvatura
menor

13. PLAN DE TRABAJO
- Hematológico: Hb, Plaquetas y HCTO
- Perfil de coagulación: TP Y INR
- Perfil Hepático: TGO, TGP, GGTP
- Urianalisis
- Serología: HIV, sífilis, COVID 19,
Hepatitis B
PLAN DE TRABAJO

14. 1. DESCRIPCIÓN- CASO
CLÍNICO
3. PLANTEAMIENTO
DIAGNÓSTICO
4. REVISIÓN DE TEMA
2. EXAMENES AUXILIARES

15. FECHA 31/10/22 31/10/22 01/11/22 05/11/22 07/11/22 08/11/22 10/11/22 14/11/22 16/11/22 19/11/22 21/11/22
Hemoglobina (mg/dl) 7.6 10.4 11.22 11.5 11.0 10.7 10.8 10.1 10.8 8.8 9.8
Hematocrito 21.7 29 31.7 32.4 30.9 31.9 31.9 28.1 28.4 25.4 28.8
Plaquetas 257100 228000 253000 104000 274000 261000 272000 260000 212000 226000
Leucocitos 8390 6330 10600 8500 11100 5800 9800 11700 7700 6600
Neutrófilos 6544 4874 8374 6715 9879 5278 8624 10530 6822 6072
Eusinófilos 83 189 106 85 0 0 98 0 23 132
Basófilos 83 0 0 0 0 0 0 0 15 0
Bastones 167 189 106 0 555 0 784 1404 385 132
Linfocitos 1090 759 1060 1190 665 406 490 585 385 264
monocitos 587 506 636 510 555 116 588 585 462 132
TP 14.6 20.2 18.4 18.6 15.4
TTPA 37.0 42.0 18.6
INR 1.1 1.55 1.40 1.42 1.17
Dímero D 1.53 0.63 0.90 2.05
Fibrinógeno 133 136
Hematología Grupoy factor: o +
EXAMENESAUXILIARESDE LABORATORIO

16. FECHA 31/10/22 31/10/22 01/11/22 05/11/22 07/11/22 08/11/22 10/11/22 14/11/22 16/11/22 19/11/22 21/11/22 22/11/22
TGO 45.3 27.9 36.6
TGP 50 41.3 35.6
FOSFATASA ALCALINA 1283 412 1097
GLUCOSA 89.9 66.6 88.5 110.9
UREA 13.9 10.0 15.2 10.0 9.5
CRATININA 0.61 0.66 0.53 0.35 0.42
GGT 74.5 99.9 202.1
PROTEINAS TOTALES 4.43 4.42 3.76 3.87
DHL 196 301 359
CALCIO 6.42 5.56
PCR CUANTITAT. 86.6 115.86
BIL. TOTAL 0.48 0.47 1.56
BIL. DIRECTA 0.19 0.28 1.1
BIL. INDIRECTA 0.29 0.19 0.46
ALBUMINA SUERO 1.98 2.26 1.91 2.15
PCT 0.19
Bioquímico

17. URIANALISIS 04/11/2022
LEUCOCITOS: 6-10 x campo
HEMATIES: 3-6 x campo
Células epiteliales: escasos
URIANALISIS 18/11/2022
LEUCOCITOS: 0 - 2 x campo
HEMATIES: 0 – 1 x campo
Células epiteliales: 1 - 3 x Campo
PROTEINURIA 07/11/2022
PROTEINURIA: 51.5 mg/dl
PROTEINURIA (24H): 952.75 mg/dl
VOLUMEN DE ORINA (24H): 1850 ml/24h

18. INMUNOSEROLOGICO 31/10/2022
VIH: NO REACTIVO
RPR: NO REACTIVO
HBs Ag: NO REACTIVO
CORTISOL TOTAL 03/11/2022
CORTISOL TOTAL: 21.4 ug/dl
MARCADORES TUMORALES 09/11/2022
ALFAFETOPROTEINA: menor 1.0 ng/ml
CEA: 0.9 ng/ml
CA125: 61.2 U/ml
CA19-9: 5.05
COPROCULTIVO 13/11/2022
COPROCULTIVO: NEGATIVO

19. EXAMENES AUXILIARES DE IMAGEN
1.- Útero y ovario izquierdo hipotrófico.
2.- No se observa tumoración de origen
ginecológico
1.- Signos de hepatopatía difusa, asociado a
hepatomegalia
2.- Escaso líquido libre en cavidad abdominal
ECOGRAFIA DE ABDOMEN FECHA: 31/10/2022 ECOGRAFIA GINECOLOGICO FECHA: 05/11/2022

20. 1.- Liquido libre en cavidad abdominal.
2.- Hepatomegalia.
3.-Portador de ileostomía
1.- Riñones ecográficamente conservados
ECOGRAFIA RENAL. FECHA: 06/11/2022 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN. FECHA: 05/11/22

21. 1.- Lesión ulcerada infiltrativa y proliferativa del fondo
gástrico: 1.1 d/c NM 1.2 d/c linfoproliferativo.
2.- Ulcera gástrica Forrest III
3.- Gastritis crónica.
INFORME ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
19/11/2022
INFORME DE BIOPSIA: 14/09/2022
1.- TUMOR MESENQUIMAL INFLAMATORIO

22. 1. DESCRIPCIÓN- CASO
CLÍNICO
3. PLANTEAMIENTO
DIAGNÓSTICO
4. REVISIÓN DE TEMA
2. EXAMENES AUXILIARES

23. GRACIAS