Este documento presenta la historia clínica de Kelly Johanna Oquendo Ospina, una niña de 11 años que está repitiendo el cuarto grado debido a bajo rendimiento académico, especialmente en matemáticas, español, ciencias naturales y sociales. Vive con su abuela paterna y familiares cercanos. Presenta dificultades en el aprendizaje y atención en la escuela que podrían deberse a factores familiares como consumo de drogas y alcohol por parte del padre y otros familiares.

1. Universidad de Antioquia Pediatría Social
Departamento de Pediatría y Puericultura Por el Desarrollo
Facultad de Medicina Integral de la Niñez
HISTORIA CLÍNICA
Lugar y fecha de las consultas:
Fundación Multis. Lunes 10 de septiembre de 2012. Hora 9: 00 a.m.
Fundación Multis. Lunes 17 de septiembre de 2012. Hora 9:00 a.m.
Cra. 17A No. 56H 96 interior 162 (Visita domiciliaria). Lunes 24 de septiembre de
2012. Hora 2 p.m.
Historia Clínica No.: 1000188929
Identificación:
Nombre: Kelly Johanna Oquendo Ospina
Fecha de Nacimiento: 12 de octubre de 2000 Lugar: Medellín
Edad: 11 años 11 meses Sexo: Femenino
Escolaridad: 4° de primaria Raza: Mestiza
Religión: Catolica
Lugar que ocupa en la familia: 4 - primera nieta
Nombre del Padre: Daniel Humberto Oquendo
Escolaridad: 5° primaria Edad: 30 años
Ocupación: Desempleado
Nombre de la Madre: Claudia Janeth Ospina
Escolaridad: NS/NR Edad: NS/NR
Ocupación: NS/NR
Consanguinidad: No
Nombre de la Acudiente: Nubia Higuita Higuita (Abuela paterna)
Ocupación de la Acudiente: Ama de casa.
Escolaridad de la Acudiente: Primaria incompleta.
Dirección acudiente: Cra. 17A No. 56H 96 interior 162
Barrio: 13 de Noviembre Teléfono: 2547978
Tipo de Seguridad Social: Sisben Confama
En caso de urgencias notificar a: Nubia Higuita Higuita

2. Teléfono: 3127844232
Fuente de la Historia: Nubia Higuita (Abuela paterna) y paciente
Motivo de Consulta: Acude a consulta por recomendación del programa Nutripaul
Enfermedad Actual:
Paciente de 11 años de edad quien ingresa a preescolar a los 7 años (ingreso
escolar tardío), que presenta dificultad para comprender y memorizar los temas
vistos en clase, mostrando bajo rendimiento principalmente en las áreas de
matemáticas, español, ciencias naturales y ciencias sociales. Se encuentra
repitiendo cuarto grado y sus notas actuales evidencian que no ha habido cambio o
mejoría significativa, pues lleva dos periodos académicos con calificación baja en
las áreas mencionadas.
El docente que dirige el grupo ha enviado en el reporte de notas observaciones
acerca del bajo interés y responsabilidad con las tareas asignadas, así como
también la falta de participación y compromiso con las asignaturas.
También quien se encarga de supervisarla en el internado ha presentado quejas al
respecto de la falta de responsabilidad y “pereza” al momento de realizar labores
académicas.
Revisión por sistemas
Síntomas generales: No refiere astenia, adinamia, variaciones del peso, fiebre,
escalofríos o alteraciones del sueño.
Cabeza: No reporta cefalea, masas o asimetrías del cráneo.
Órganos de los sentidos: No manifiesta alteraciones de los ojos, los oídos, la
nariz ni cavidad oral.
Cuello: Niega la presencia de dolor cervical, masas, asimetrías, pulsaciones
anormales y limitaciones en el movimiento.
Tórax: No cuenta haber tenido dolor torácico, asimetrías inflamación ganglionar.
Cardiorespiratorio: No refiere, palpitaciones, disnea, tos, expectoración.
Abdomen: Afirma no presentar náuseas, vómito, odinofagia, disfagia, distensión
abdominal ni alteraciones del hábito intestinal. Niega disuria, hematuria, nicturia.
Tampoco refiere dolor, prurito, ardor, heridas en genitales.
Osteomuscular: No manifiesta, deformidad o dolor articular, ni limitación para
ejecutar movimientos en cualquier segmento corporal, con arcos de movimiento
completos.
Sistema endocrino: No refiere variaciones en talla o peso, cambios de la
morfología de cara o cuello, alteración del patrón de distribución del vello corporal
ni tampoco relata polifagia, polidipsia o poliuria
Sistema neurológico: Niega alteraciones del estado de consciencia, de la
orientación en persona, tiempo y espacio; de la memoria a corto, mediano y largo
plazo; de la fuerza y tono muscular; la sensibilidad y la marcha.
Piel y faneras: No refiere prurito, lesiones cutáneas, no alteración en forma de
las uñas, cantidad, aspecto e implantación del cabello.

3. Emocional: No refiere depresión ni ansiedad.
Se desconocen datos acerca de historia personal, alimentación y desarrollo debido
a que la abuela recibió la custodia de la niña hace 5 años, por lo cual no relata
antecedentes previos a dicha época.
Historia Escolar:
Kelly ingreso a preescolar a los 7 años, cuando su abuela tomo su custodia, no
presento dificultades académicas hasta tercer grado. Actualmente estudia en la
Institución Educativa Gonzalo Restrepo Jaramillo, actualmente esta en cuarto
grado, en cual se encuentra cursando por segunda vez, es el único año que ha
repetido.
En la institución se relaciona con algunas compañeras, con quienes juega y
comparte su tiempo libre. No ha tenido faltas de disciplina y sobresale en las
materias de tecnología, ética, religión, artes y educación física, pero las dificultades
académicas en las áreas de matemáticas, ciencias y lenguaje generan
preocupación por su permanencia en la escuela ya que existe el riesgo de que
pierda el año por segunda vez y su cupo se pierda.
Doña Nubia manifiesta que el bajo desempeño académico es debido en parte al
cambio de docente, ya que la niña estaba habituada a recibir las clases de una
mujer, pero este año el docente encargado de las áreas básicas es un hombre,
quien a pesar de ser amable y respetuoso en el trato con sus estudiantes genera
en Kelly temor y/o desconfianza. También relata que el maestro ha enviado notas
referentes al rendimiento académico de Kelly, diciendo que no manifiesta interés
en las actividades y que pierde la atención constantemente.
Durante su tiempo libre mientras se encuentra en el internado juega con sus
compañeras y hacen actividades que las hermanas planean. En su casa los fines
de semana juega con sus hermanos y ven la televisión.
Antecedentes Personales
Patológicos, quirúrgicos, traumáticos, hospitalizaciones, transfusionales, alérgicos
y tóxicos: Ninguno.
No recibe ningún tratamiento actualmente. Esquema de vacunación desconocido.
Hábitos
Onicofagia: Ausente. Pica: Ausente.
Succión de dedos: Ausente. Trastornos del sueño: Ausente.
Tics: Ausente Otros: se muerde los labios
Historia Familiar: Kelly convivn con su abuela paterna y la pareja de ella (Evelio
Montero), sus dos hermanos y un tío (Joser David Montero), en una casa ubicada
en el sector del Encizo en la comuna 8 la cual cuenta con todos los servicios
públicos (Agua potable, energía eléctrica, alcantarillado y teléfono), la casa está
construida con materiales: cemento, ladrillo y techo con tejas de zinc, no cuenta

4. con división del espacio por paredes sino que las camas se separan por cortinas,
se aprecia un buen estado de higiene y limpieza así como también de orden.
Existen buenas relaciones interpersonales entre los miembros que comparten
unidad habitacional, pero dichas relaciones se afectan cuando el padre y otro tío
(Gonzalo Esneider Oquendo) frecuentan el entorno familiar, ya que generalmente
lo hacen bajo el efecto de sustancias psicoactivas o en estado de embriaguez.
Hace 6 años David, el padre de Kelly a causa de un accidente laboral, perdió su
trabajo y con la posibilidad de que quedara incapacitado sumado a la inestabilidad
económica se separo de Claudia, su madre. Por decisión mutua Kelly y sus
hermanos se fueron a vivir con ella, pero un año después tras los informes y quejas
que recibe su abuela, esta decide tomar la custodia de los tres hermanos, decisión
que fue apoyada por bienestar familiar y la comisaria de familia porque al evaluar a
los niños fueron encontrados con desnutrición, parasitosis y descuido de su
apariencia personal.
David, es consumidor frecuente de bebidas alcohólicas, con episodios de
embriaguez de hasta cinco días, razón por la cual no convive con sus hijos.
Ocasionalmente los visita, pero muchas veces esta ebrio y con signos evidentes de
maltrato físico.
Doña Nubia Higuita es líder comunitaria del sector, por ello es habitual que asista a
reuniones programadas por la alcaldía y entidades asociadas, debido a esta
situación los niños son dejados al cuidado de una vecina quien los cuida, pero
cuando ella no puede hacerlo los deja con su madre, quien los lleva a su
residencia, los mantiene encerados y bajo la supervisión de la pareja actual que
tiene antecedentes de drogadicción y alcoholismo.
Antecedentes patológicos familiares
Padre Hermanos Tio
Dificultades escolares Deserción académica. Repetición de años
Primaria incompleta
Trastornos del lenguaje
Trastornos auditivos
Trastornos visuales
Retardo mental
Enfermedades
Psiquiátricas
Enfermedades congénitas
Epilepsia
Enfermedades crónicas Asma

5. Drogadicción-Alcoholismo Consume alcohol y Drogadicción
marihuana
Condiciones socio-familiares:
Las normas son establecidas por la abuela en común acuerdo con don Evelio, su
pareja, son muy claras, se explican y acuerdan con la niña y sus hermanos, pero
se limitan a la realización de labores domésticas y no contemplan aspectos
relacionados con los hábitos de estudio, el número de horas de juego y televisión,
los horarios de sueño, comidas y permanencia en espacios externos al hogar; el
tipo de lugares y amigos que frecuenta, entre otros.
La figura de autoridad en el hogar es compartida, entre doña Nubia y su pareja. Se
establece mediante llamados de atención para regular comportamientos nocivos, si
estos son graves se le dan palmadas en los glúteos o en las manos dependiendo
del tipo de falta.
.
Se asignan roles y cada uno asume el comportamiento debido; así son doña Nubia
que trabaja ocasionalmente como empleada domestica, ademas de recibir ayudas,
y capacitaciones por parte de la alcaldia de Medellín para el fomento economico, y
don Evelio quien se desempeña como obrero; se encargan de la función
económica, asumen los gastos y manutención del hogar, del cuidado y bienestar
de los niños y de brindarles una adecuad alimentación , mientras los niños ayudan
con los oficios de aseo y se dedican al estudio principalmente.
Kelly cuenta que en su familia tiene muy buenas relaciones personales con su
abuela, su abuelo (Evelio), hermanos y su tío Joser David dice que a todos los
quiere mucho. Relata también que se lleva bien con su mama y que la quiere
mucho, que en ocasiones sale con ella y hablan de su colegio, de la familia y del
internado. Dice que no ve a su papa desde hace mas de un mes y que no habla
con el.
Sobre su escuela dice que le gusta ir, porque aprenden muchas cosas, pero que le
va mal porque no hace sus tareas ni estudia para las pruebas.
Manifiesta tener amigas en el internado y en la escuela con quienes maneja
buenas relaciones, con ellas juega y comparten actividades grupales organizadas
por las monjas, los fines de semana cuando se encuentra en su casa, juega con
sus hermanos a “chucha cogida” y ven televisión.
Dentro de la función afectiva se encuentra que el dialogo con la paciente es poco
frecuente respecto a sus sentimientos y las dificultades o inquietudes respecto a
las relaciones familiares, condiciones académicas y sociales, cuando se presentan
este tipo de situaciones, la abuela manifiesta que Kelly se queda callada u omite el
tema. Debido a que el comportamiento de la menor es tranquilo y obediente son
escasas las ocasiones en que doña Nubia deba reprenderla, pero si es necesario

6. hace comentarios desaprobadores respecto al mal comportamiento o falta de la
niña.
Dentro de las prácticas culturales de la familia están la celebración de navidad, año
nuevo y semana santa como fechas de congregación familiar. También se
organizan paseos o caminatas para compartir y divertirse.
EXAMEN FÍSICO
Edad: 11 años y 11 meses Peso: 39 Kg Talla: 1.44 m
Temperat.
Inspección general: Paciente en buenas condiciones generales, consciente,
orientada en las tres esferas, hidratada, colaboradora, de biotipo corporal atlético y
con una edad aparente inferior al correspondiente en edad biológica.
Signos vitales: Pulso rítmico, simétrico en las dos extremidades, de intensidad
moderada y con una frecuencia de 90 pulsaciones por minuto. Presión arterial de
110/60 tomada en el brazo izquierdo con la paciente en posición sedente. La
frecuencia respiratoria es de 22 rpm de amplitud adecuada. Se encuentra afebril
con una temperatura de 36.5 °C tomada en axila derecha.
Cabeza: Cráneo simétrico sin deformaciones ni protuberancias con buena
implantación capilar. Simetria facial con mimica adecuada
Órganos de los sentidos:
• Ojos: Cejas y pestañas implantadas de forma adecuada. Sin
alteraciones en párpados, conjuntivas, esclera, córnea ni en el cristalino.
El movimiento de los globos oculares es adecuado, no se evidencia la
presencia de forias o nistagmus, Pupilas isocoricas normorreactivas,
reflejos rojo, fotomotor directo y consensuado bilaterales presentes, no
se encuentran hallazgos anormales a la fundoscopia. No se evalúo
agudeza visual.
• Oídos: Adecuado nivel de implantación auricular, sin alteraciones en
tamaño y forma del pabellón auricular. Conducto auditivo externo
permeable. A la otoscopia se encuentra membrana timpánica sin signos
de perforación, inflamación o hemorragia. No se evidencia otorragia,
otoliquia o salida de cualquier otro tipo de secreción por los oídos. Se
encuentra conservada la función auditiva.
• Nariz: Simétrica, sin lesiones cutáneas, tabique nasal centrado sin
desviaciones aparentes. Cornetes normales.

7. • Boca y garganta: Sin presencia de queilitis angular o fisuras labiales.
Mucosa oral hidratada, de aspecto rosado y brillante sin signos de aftas,
gingivitis, gingivorragia, amigdalitis o lesiones o masas. Movilidad,
tamaño y color de lengua normales. Presencia de dos caries dentales.
Cuello: No se evidencian masas, asimetrías, pulsaciones anormales, soplos,
hundimientos, protrusiones ni limitaciones al movimiento. Glándula tiroides con
tamaño y forma normales, se palpa blanda depresible sin presencia de nódulos.
Tórax y pulmones: No hay asimetrías, lesiones cutáneas, adenopatías, masas ni
puntos dolorosos en la pared torácica; patrón respiratorio predominantemente de
tipo torácoabdominal. La percusión y auscultación del murmullo vesicular, sonido
traqueobronquial, frémito vocal y frémito táctil, no revela hallazgos anormales.
Ruidos respiratorios normales.
PMI localizado en quinto espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda,
con ruidos cardiacos rítmicos, normales sin soplo ni S3.
Abdomen: ombligo centrado, no se evidencian hundimientos, protrusiones, masas,
circulación colateral, lesiones cutáneas ni equimosis en los flancos o el
mesogastrio. La auscultación normal, sin soplos en la aorta abdominal ni en las
arterias ilíacas primitivas. Los hallazgos durante la percusión y la palpación no
indican ningún tipo de alteración.
Genitales externos: No se evaluaron.
Sistema locomotor: No hay presencia de lordosis, cifosis o alteraciones en
columna vertebral, extremidades sin limitaciones al movimiento con arcos
normales sin presencia de dolor. No se hallan crepitaciones, dolor, edema,
deformación ni masa en articulaciones. Fuerza conservada en todas las
extremidades. Tono normal. Reflejos osteotendinosos ++/++++.
Sistema neurológico: Paciente consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y
espacio. Sensibilidad conservada. Acata órdenes sencillas.
• Signos neurológicos blandos.
Signos evaluados Presente
Movimientos asociados No
Sincinesias No
Perseveración No
Hiper o hipoactividad No
Hiper o hipotonía No
Ataxia digital No
Pianoteo de las manos No
Incoordinación-dismetría de la prueba dedo nariz No
Disdiadococinesia No
Incoordinación bimanual No
Dixprasia en movimientos de oposición digital No

8. Dispraxia en el uso del lápiz No
Dispraxia construccional No
Dispraxia ocular No
Dispraxia bucolingual No
Trastornos menores de la marcha No
Incoordinación en el control postural No
Praxias del vestirse No
Agrafestesia No
Simultagnosia Si
Discriminación táctil digital No
Agnosia digital No
Prueba de shilder No se evaluó
Cruzamiento de la línea media No se evaluó
Desorientación derecha izquierda No se evaluó
Discriminación auditiva No
Piel y faneras: Piel seca. Unas y cabello íntegros de aspecto brillante.
RESUMEN: FACTORES PROTECTORES Y FACTORES DE RIESGO
Factores protectores: Acompañamiento activo de la menor por parte de su abuela
y búsqueda de soluciones para la adaptación de la niña al sistema educativo,
permanencia en el programa de Nutripaul para el seguimiento del estado
nutricional, de salud y bienestar de la menor. Ingresos económicos adecuados para
el cubrimiento parcial de sus necesidades básicas. Vivienda con servicios públicos
y abastecimiento de agua potable.
Factores de riesgo: Fallecimiento de la madre cuando la niña presentaba una
edad temprana, desnutrición a los cinco meses de edad, ausencia de figura
paterna, maltrato físico y verbal propinado por la abuela materna como único
método de castigo, deterioro progresivo del estado de salud de la abuela,
desescolarización, farmacodependencia de dos integrantes del núcleo familiar de
la paciente (el tío que vive con ella y el hermano de catorce años), alcoholismo de
la abuela hasta hace pocos años, amenazas contra la integridad física del hermano
mayor de la niña, quién habita en otro sector de la ciudad y se abstiene de visitar a
la paciente debido a este suceso; carencia de tarjeta de identidad, falta de normas
explícitas, diálogo y establecimiento claro de roles al interior de la familia;
utilización del tiempo libre en actividades que aportan poco o nada al desarrollo de
habilidades deportivas, artísticas y/o intelectuales; permanencia habitual en lugares
externos al hogar (generalmente la calle) durante períodos de tiempo prolongados
y hasta altas horas de la noche; carencia de un sistema de recompensas en el que
se reconozca abiertamente los logros obtenidos por la menor, vivienda con
condiciones higiénicas deficientes, ingresos familiares inestables e insuficientes
para suplir las necesidades básicas de todos los miembros de la familia durante el
tiempo que sea necesario.

9. DIAGNÓSTICO INTEGRAL (APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA)
Laura es una niña de once años de edad inmersa en un entorno familiar y social
conflictivo, en el que la ausencia de una figura paterna, la violencia intrafamiliar, el
consumo de sustancias psicoactivas, el ausentismo escolar, las dificultades
económicas derivadas del desempleo y la convivencia cercana con actores
pertenecientes a grupos armados al margen de la ley, constituyen elementos
propios de su cotidianidad. Ello se complementa con su permanencia continua y
prolongada en espacios diferentes al hogar y la escuela (como la calle y las casas
vecinas), el escaso interés de sus familiares por estimular el desarrollo de sus
habilidades deportivas, intelectuales y/o artísticas; la carencia de espacios para el
diálogo al interior de la familia, la falta de normas de comportamiento explícitas y
de común acuerdo, y el sometimiento continuo a maltrato físico y psicológico por
parte de su abuela.
La niña se encuentra al margen del sistema educativo desde el presente año, y
exhibe un proceso de crecimiento y desarrollo que no corresponde al de su edad
biológica. Probablemente la menor padece de un trastorno cognitivo del desarrollo
que afecta los aprendizajes pedagógicos (lectura, escritura y cálculo). Sin
embargo, es necesario considerar la posibilidad de la existencia de un retraso
mental leve o moderado. Para ello, se requerirá la realización de pruebas
psicológicas específicas que permitan determinar el CI. Esta valoración no fue
realizada durante la consulta por la carencia de las herramientas, la asesoría y el
tiempo necesario para su desarrollo.
CONDUCTA O PLAN DE INTERVENCIÓN
FIRMA DEL MÉDICO Y DE LOS ESTUDIANTES

10. COMPLEMENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA
¿Cuáles son las expectativas de la acudiente frente al programa?
Doña nubia espera poder recibir información y concejo acerca de cómo ayudar a
su nieta y evitar que pierda el cupo para que siga estudiando y pueda salir
adelante.
¿Cuáles han sido las conductas problemas del niño más frecuentes (origen,
frecuencia y manejo)?
El bajo rendimiento academico desde hace un año, sin mayor intervención que las
observaciones hechas por el docente encargado.
Timides y falta de relaciones sociales, su abuela relata que ha sido asi siempre y
que “ella es asi”
Características Emotivo – Comportamentales del Niño:
Se encuentra una niña tranquila y disciplinada, pero también temerosa y poco
sociable. Trastorno del aprendizaje no especificado