La niña de 3 años Estrella Ramírez Bustos está siendo evaluada debido a problemas de bajo rendimiento escolar y problemas en la médula. Se proporcionan detalles sobre su historial médico, desarrollo, familia y ambiente escolar. Estrella nació por cesárea a los 9 meses, no tuvo complicaciones al nacer y alcanzó hitos motores y del lenguaje de forma tardía. Vive con sus padres y hermanos en Trujillo. Actualmente asiste a la iglesia debido a la falta de cupos escolares.

1. ANAMNESIS
I.- DATOS GENERALES.-
1. Apellidos y nombre (s): Ramírez Bustos Estrella
2. Fecha de nacimiento: 28/09/15
3. Edad: 3 años
4. Sexo : Femenino
5. Lugar de nacimiento: Hospital Belén (TRUJILLO)
6. Grado de escolaridad: Todavía
7. Lugar de Procedencia: Trujillo
8. Tiempo de permanencia en Trujillo: 20 años / procedentes de Julcán
9. Dirección actual: Calle San Sebastián 1756 La posta Gran Chimú Teléfono: 939894042
10. Número que ocupa entre los hermanos: 1°
11. Informante: Víctor Andrés Ramírez Ríos
12. Entrevistador: Cinthia Rosales Trujillo/Carolina Tirado Rodríguez
13. Fecha de la entrevista: 02/10/18
II.- MOTIVO DE LA CONSULTA.-
Problema de
lectura
Problema de
escritura
Problema de Lógico
Matemática
Problema de
memoria
Problema de
atención
Problema de
lenguaje
Problema emocional Otros: Bajo
rendimiento escolar
Otros: Problemas de funcionamiento de la Médula
¿Desde cuándo se originó?
Inicial 3 años Inicial 4 años Inicial 5 años Primaria 1°
Primaria 2° Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5°
Otros: 6 meses/ después de los 6 meses
III.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.-
¿Qué factores creen que originaron el problema?
Otros: Genético/Infección
Orgánicos Afectivos Psicológicos Pedagógicos Medioambientales
IV.- EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO.-
Otros: Transfusión de sangre y/o calmantes
Altas Intermedias Bajas No tiene
V.- CONDUCTAS DEL (DE LA) NIÑO (A).-
Atento (a) Accesible Obediente Tranquilo (a) Deprimido
Comunicativo (a) Sociable Distraído (a) Terco (a) Desobediente
Inquieto (a) Alegre Parco (a) Reservado Agresivo (a)
No agresivo (a) Hiperactivo Hipoactivo (a)

2. ¿Estas conductas las practica en otras situaciones?
¿Dónde?
¿Cuántas horas de sueño tiene?
¿Tiene algún trastorno de sueño? No
Somniloquia Sonambulismo Insomnio Pavor nocturno
¿Presenta algunos de los siguientes signos psiconeuróticos?
Onicofagia Coprofagia Encopresis Bulimia Bruxismo
Enuresis Pica Anorexia Inapetencia Succión digital
Tricotilomania Voracidad
alimentaria
Hiperhidrosis
Palmar
Labilidad
emocional
Otros
VI.- HISTORIA EVOLUTIVA.-
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD QUIEN PROBLEMA QUIEN
Epilepsia Lenguaje
Diabetes Aprendizaje
Sustancias tóxicas Audición
Enfermedades
cardiovasculares
Tía por parte
de Madre
Psicológicos
Alergias Desarrollo
Malformaciones congénitas Otros
Cáncer
Otros
ANTECEDENTES PRE-NATALES
Edad de la madre en el embarazo: 16 años
Edad del padre en el embarazo: 25 años
Atención médica: SI: NO:
Embarazo deseado: SI: NO:
Embarazo planeado: SI: NO:
COMPLICACIONES: presión alta/cesárea
Medicamentos: SI: NO:
Abortos: SI: NO: Amenaza: Motivo:
Sustancias tóxicas: SI: NO:
AFECCIONES MATERNAS:
Rubéola: SI: NO: Diabetes: SI: NO: Intoxicaciones: SI: NO: Toxoplasmosis: SI: NO:
Anemia: SI: NO: Ototóxicos: SI: NO: Sífilis: SI: NO: Hemorragias: SI:
NO: Radiación: SI: NO:
Alimentación: Buena: Regular: Mala:
ANTECEDENTES PERINATALES
SI NO
4-8 horas 8 horas Más de 8 horas

3. Nació a los: 9 meses semanas.
Tipo de parto: Natural : Cesárea programada: Cesárea de emergencia:
Utilización de: Fórceps: Ventosas:
Tipo de anestesia:
Peso al nacer: 3 kilos 600 gramos Talla: 50 cm
Perímetro cefálico:
Coloración: Cianótico: Rosado: Pálido: Ictérico: Normal:
Apgar:
Complicaciones: NINGUNO
Prematuro: Sufrimiento fetal: Anoxia: Hemorragia: Hipoxia: Convulsiones:
Hiperbirrilubina: Incompatibilidad feto-madre:
ANTECEDENTES POST NATALES
Sarampión___ Rubeóla___ Varicela___ Enfermedades Respiratorias: _______ Epilepsia___ Anemia___
Asma___ VIH___ Distrofia muscular___ Diabetes___ Otitis___ Escarlatina___ Meningitis___
Bilirrubina___ Traumatismo encéfalo craneano___ Enfermedades infectocontagiosas___ Enfermedades
alérgicas: __ Enfermedades renales___ Enfermedades cardiovasculares____
Síndromes convulsivos____ Dificultades motoras___ Trastornos visuales___ Trastornos auditivos___
OTROS: ____________
DESARROLLO MOTOR
TONO MUSCULAR: Espástico: Hipotónico: Normal:
A qué edad logró:
Sentarse: 6-7 meses
Gateo: No gateo
Marcha: 1 año
¿Utiliza zapatos ortopédicos? SI: NO: Cual:________________________
Control de esfínteres: Diurno: SI: NO: Nocturno: SI: NO:
LENGUAJE
Tiene problema auditivo: SI: NO:
Utiliza auxiliares auditivos: SI: NO: Tipo: Análogo: Digital: Marca:
A QUE EDAD LOGRÓ:
Balbuceo: 4-5meses
Primeras palabras: 1año
Frases: 1 año y medio 8papá. Mamá)
Oraciones simples: 2 años
Oraciones complejas: 3 años
Discurso: años
Dificultades para pronunciar (omisión o sustitución de fonemas): SI: NO:
Reacción ante ello: Risa: Corrección: No le daba importancia:
Nivel comunicativo:
Nivel lingüístico:
Nivel de juego:
DESARROLLO PERSONAL SOCIAL
¿Le gusta jugar solo (a)?
¿Por qué? : juega con los niños
Prefiere jugar con:
Niños (as) de su edad Niños (as) menores Niños (as mayores)
SI NO

4. Al jugar :
Sobre al autocuidado:
Alimentación Independiente Dependiente
Vestido Independiente Dependiente
Aseo Independiente Dependiente
Locomoción Independiente Dependiente
DESARROLLO INTELECTUAL
Nivel de información:
Nivel de pensamiento:
Nivel de comprensión:
DESARROLLO PSICOSEXUAL
¿A qué edad el (la) niño (a) inicia su curiosidad sexual? 2 años.
¿Cuál fue la actitud del padre o madre? Normal (la miran)
¿Quién brinda información sexual al niño?
VII.- AMBIENTE ESCOLAR: Iglesia (hace de cuna)
ESCOLARIDAD EDAD
ADAPTACIÓN
A LA I.E
DIFICULATDES
EN LOS
ESTUDIOS
RELACIÓN
DOCENTE
ALUMNO
RELACIÓN DEL
DOCENTECON
SUS PADRES
RELACIÓN CON
SUS
COMPAÑEROS
Cuna Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Guardería Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Educación
Inicial
3 - 4 – 5
Años
Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Primer grado 6 años Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
ESCOLARIDAD
AMBIENTE DE
ESTUDIO
¿QUIÉN AYUDA
EN LAS TAREAS
ACTITUD DEL
NIÑO (A) HACIA
EL ESTUDIO
ACTITUD DEL
QUEAYUDA EN
LAS TAREAS
TIEMPO EN QUE
DEMORA EN
HACER LAS
TAREAS
HORARIO DE
ESTUDIO
Cuna
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
Guardería
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
Dirige a los demás Es dirigido
Padre Madre I.Educ. Amigos

5. Educación
Inicial
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
Primer grado
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES.-
Constitución de la familia:
Tipo de familia:
PARENTESCO NOMBRE EDAD ESTUDIOS OCUPACIÓN CARÁCTER
Papá
Víctor
Andrés
Ramírez
Ríos
25 años
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Taxista
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Mamá
Nancy
Bustos
Torres
19 años
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Ama de casa
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Comerciante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Comerciante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Estudiante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Estudiante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Legal Convivencia X Relación ocasional
Completa Incompleta Disgregada Extensa

6. Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Relación de pareja:
IX.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-
X.- RECOMENDACIONES.-
_________________________ ------------------------------------------------
Comunicación adecuada Comunicación inadecuada
Se restan autoridad Se desplazan autoridad
Tienen actividades recreativas No tienen actividades recreativas