Este documento describe la etiología, sintomatología y tratamiento del hombro doloroso. El hombro doloroso es uno de los motivos de consulta más frecuentes y puede deberse a diferentes causas como tendinitis, bursitis, capsulitis o artritis. La anamnesis y exploración física son clave para el diagnóstico, incluyendo maniobras como Hawkins y Neer. El tratamiento inicial suele consistir en reposo, antiinflamatorios e intervención fisioterápica para romper el círculo
"Hoy en día se considera al pie plano benigno asintomático por muchos médicos ya no como una enfermedad sino más bien como una variante anatómica normal que presentan algunas personas."
El pie plano es la ausencia o pobre definición del arco longitudinal, sobre el cual se realiza el apoyo. El arco del pie es una estructura que se va haciendo evidente con el crecimiento.
Debemos diferenciar al pie plano benigno o flexible al rígido o patológico en el cual sí puede traer consigo mismos síntomas el cual son además de dolorosos.incapacitantes por causas como alteraciones congénitas en la formación o posición de los huesos del pie, uniones anormales entre éstos o pérdida del arco debida a parálisis o debilidad de los músculos de la pierna como el caso del tibial posterior.
Todos los niños menores de 3 años no tienen este arco. El arco longitudinal no está presente al nacimiento. Todos los recién nacidos presentan un aparente pie plano. La presencia de una almohadilla de grasa en la planta del pie y la gran flexibilidad de los ligamentos del niño hace que sea difícil observar el arco antes de los dos años y, por lo tanto hasta este momento, no es posible diagnosticar el pie plano flexible o Benigno.
Las personas con pie plano benigno asintomático hoy en día no reciben ningún tratamiento, en el caso de los benignos con alguna molestia el uso de plantillas puede ser de alguna utilidad, así también los ejercicios de risser para pies planos flexibles o rígidos en donde no se va corregir el problema pero puede ayudar a disminuir los sintomas de dolor y cansancio en los pies.
Para finalizar, las únicas indicaciones en la actualidad de cirugía de los pacientes con pies planos, sean estos inicialmente flexibles o rígidos, son el dolor y las callosidades plantares progresivas, o sea las alteraciones funcionales, no estéticas, que no responden a los tratamientos convencionales (plantillas, realces del calzado o fisio-kinesioterapia). Menos del 5% de los pies planos definitivos, o sea después de los 8 años, requieren tratamiento quirúrgico.
ES UNA PRESENTACIÓN QUE ABORDA DE MANERA INTEGRAL LA FISIOPATOLOGIA INCIDENCIA, FACTORES DESENCADENANTES TRATAMIENTO Qx, FARMACOLÓGICO, Y FISIOTERAPEUTICO
El llamado codo de tenista corresponde a una alteración de la inserción de los tendones extensores de la muñeca, especialmente el extensor radial corto del carpo o 2º Radial externo, en una prominencia ósea del borde externo del extremo distal del húmero en la cara lateral del codo, llamado epicondilo y del cual nace el nombre técnico de Epicondilitis, con el cual también se conoce a esta lesión.
Sin embargo, es necesario hacer algunas aclaraciones al respecto.
Primero, este es un fenómeno degenerativo de larga evolución producido por una sobrecarga (deportiva o no) y que presenta elementos degenerativos e inflamatorios teniendo un período variable de tiempo en forma subclínica (sin síntomas).
Es así que el uso del sufijo ´itis´, que refleja inflamación aguda no es el que mejor lo refleja y debiera hablarse de entesopatía (entesis es el nombre de la unión tendón-hueso) que describe mejor el trastorno.
Segundo, esta lesión se produce en los deportes con raquetas, golf y natación, pero asimismo en actividades laborales o en amas de casa, siendo la fisiopatología diferente.
"Hoy en día se considera al pie plano benigno asintomático por muchos médicos ya no como una enfermedad sino más bien como una variante anatómica normal que presentan algunas personas."
El pie plano es la ausencia o pobre definición del arco longitudinal, sobre el cual se realiza el apoyo. El arco del pie es una estructura que se va haciendo evidente con el crecimiento.
Debemos diferenciar al pie plano benigno o flexible al rígido o patológico en el cual sí puede traer consigo mismos síntomas el cual son además de dolorosos.incapacitantes por causas como alteraciones congénitas en la formación o posición de los huesos del pie, uniones anormales entre éstos o pérdida del arco debida a parálisis o debilidad de los músculos de la pierna como el caso del tibial posterior.
Todos los niños menores de 3 años no tienen este arco. El arco longitudinal no está presente al nacimiento. Todos los recién nacidos presentan un aparente pie plano. La presencia de una almohadilla de grasa en la planta del pie y la gran flexibilidad de los ligamentos del niño hace que sea difícil observar el arco antes de los dos años y, por lo tanto hasta este momento, no es posible diagnosticar el pie plano flexible o Benigno.
Las personas con pie plano benigno asintomático hoy en día no reciben ningún tratamiento, en el caso de los benignos con alguna molestia el uso de plantillas puede ser de alguna utilidad, así también los ejercicios de risser para pies planos flexibles o rígidos en donde no se va corregir el problema pero puede ayudar a disminuir los sintomas de dolor y cansancio en los pies.
Para finalizar, las únicas indicaciones en la actualidad de cirugía de los pacientes con pies planos, sean estos inicialmente flexibles o rígidos, son el dolor y las callosidades plantares progresivas, o sea las alteraciones funcionales, no estéticas, que no responden a los tratamientos convencionales (plantillas, realces del calzado o fisio-kinesioterapia). Menos del 5% de los pies planos definitivos, o sea después de los 8 años, requieren tratamiento quirúrgico.
ES UNA PRESENTACIÓN QUE ABORDA DE MANERA INTEGRAL LA FISIOPATOLOGIA INCIDENCIA, FACTORES DESENCADENANTES TRATAMIENTO Qx, FARMACOLÓGICO, Y FISIOTERAPEUTICO
El llamado codo de tenista corresponde a una alteración de la inserción de los tendones extensores de la muñeca, especialmente el extensor radial corto del carpo o 2º Radial externo, en una prominencia ósea del borde externo del extremo distal del húmero en la cara lateral del codo, llamado epicondilo y del cual nace el nombre técnico de Epicondilitis, con el cual también se conoce a esta lesión.
Sin embargo, es necesario hacer algunas aclaraciones al respecto.
Primero, este es un fenómeno degenerativo de larga evolución producido por una sobrecarga (deportiva o no) y que presenta elementos degenerativos e inflamatorios teniendo un período variable de tiempo en forma subclínica (sin síntomas).
Es así que el uso del sufijo ´itis´, que refleja inflamación aguda no es el que mejor lo refleja y debiera hablarse de entesopatía (entesis es el nombre de la unión tendón-hueso) que describe mejor el trastorno.
Segundo, esta lesión se produce en los deportes con raquetas, golf y natación, pero asimismo en actividades laborales o en amas de casa, siendo la fisiopatología diferente.
Mi paciente consulta por ...Hombro dolorosoManuel Sanchez
En el término “hombro doloroso” (HD), se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro. El HD es comun y afecta al 47% de la poblacion general, aunque muchos pacientes no consultan a su medico. La prevalencia en AP oscila del 7 al 26%. Incidencia en MF del 11/1000. El Sindrome del Pinzamineto Subacromial (SPS) y en concreto la tendinitis del manguito de los totadores son las causas mas comunes ( 48 y 29%)
A partir de la historia clínica podemos realizar el establecimiento de hipotesis diagnosticas, asi:
• Dolor poco localizado y ausencia de signos clinicos positivos: causa extrinseca o psicologica
• Dolor en cuello, irradiado hasta codo y acompañado de parestesias: dolor de origen cervical.
• Dolor en cara anterolateral nocturno, agravado al subir el brazo por encima de la cabeza: SPS
• Dolor de SPS acompañado de perdida de fuerza: Rotura tendinosa.
• Dolor con localizacion especifica, surco bicipital o articulacion acromioclavicular con conservacion de la movilizacion pasiva: causa extraglenohumeral.
• Dolor y rigidez como sintoma inicial: capsulitis adhesiva (diabetes o enfermedad tiroidea)
• Dolor mal localizado, profundo asociado a inestabilidad: Rotura del rodete ( luxacion)
• Dolor en cara anterior del brazo que empeora al levar o levantar objetos con el codo flexionado: alteracion del biceps.
La exploración física se hará con el paciente de pie o sentado y desnudo de cintura para arriba. Como siempre lo primero será la inspección (anterior, dorsal y lateral) para detectar asimetrías, posturas antiálgicas, tumefacción, lesiones locales o atrofia musculares. Seguidamente se procederá a la palpación en busca de puntos dolorosos a la presión, zonas de aumento de temperatura o fluctuación en la articulacion acromioclavicular, de las correderas bicipitales y de las caras anterior y posterior de cada hombro
El SPS, es descrito como síndrome subacromial por Codman, en 1972. Neer introdujo por primera vez el concepto de impingement (pinzamiento, choque o roce) del manguito de los rotadores en la literatura, indicando que resulta del pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. Además puede existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial. Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de flexión anterior y rotación interna.
Es de destacar, la maniobra de Apley: El test de Apley nos sirve para explorar inicialmente la movilidad del hombro y resulta util para valorar la respuesta al tratamiento. Si esta maniobra la realiza con normalidad y no es dolorosa, debemos pensar que la articulación del hombro está conservada. Una vez que identificamos que la causa del dolor se debe a una patolo
Examen fisico y motivos de consulta columna y extremidades
Hombro doloroso
1. HOMBRO DOLOROSO
JOAQUÍN CASADO PARDO
R1 DE MEDICINA DE FAMILIA Y
COMUNITARIA
C.S. FRANCIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
FUENLABRADA (ÁREA 9)
2. INTRODUCCIÓN
El cuadro clínico de “hombro doloroso” es uno de los
motivos de consulta más frecuente en AP y urgencias, el
tercero dentro de la patología musculoesquelética
después de la lumbalgia y cervicalgia.
Incluye diferentes entidades clínicas que cursan con
dolor periarticular, que pueden originarse tanto en
estructuras del hombro, como en otras localizaciones, y
que se expresa como dolor referido de origen externo.
Alta prevalencia en la población general, que oscila entre
el 6.9 y el 34%, y que llega hasta un 21% en mayores de
70 años, más frecuente en mujeres.
3. El complejo articular del hombro es una estructura
con gran movilidad, muy inestable y que para
movilizarse requiere de una articulación mayor:
glenohumeral, y de 3 articulaciones menores:
acromioclavicular, esternoclavicular y
escapulotorácica; lo que implica la participación
simultánea de las estructuras periarticulares para
mantener la estabilidad y motricidad del hombro.
4. ETIOLOGÍA
Patrón periarticular
Patología tendinosa
Tendinitis y rotura del manguito de los
rotadores (más frecuente el tendón
supraespinoso)
Tendinitis calcificante
Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps
Patología de la bursa
Bursitis subacromial
6. Causas extrínsecas: el origen de la patología no está en el hombro
Radicular de origen cervical
Patología de la columna cervical
Patología medular
Origen neurovascular
Distrofia simpática refleja (síndrome hombro-mano)
Síndrome del desfiladero torácico
Dolor referido
Patología pulmonar (tumor de Pancoast)
Patología cardiaca (IAM, pericarditis)
Patología vesicular
Rotura de víscera abdominal
Otras patologías
Polimialgia reumática (bilateral)
Fibromialgia
7. ANAMNESIS
Debe recoger: edad, actividad laboral y deportiva,
antecedentes traumáticos, enfermedades sistémicas,
tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.
Respecto al dolor es importante recoger:
Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
Características del dolor: localización e irradiación, carácter
horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución.
Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.
Interrogar sobre la existencia de: rigidez, limitación
funcional o debilidad del hombro.
8. EXPLORACIÓN
La clave para el diagnóstico. Diagnóstico clínico.
INSPECCIÓN
El hombro se debe examinar con el paciente en bipesdestación o
sedestación, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspección
del cuello y el tronco del paciente comparando ambos lados en busca
de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios,
hematomas, etc.
Inspección anterior: morfología del hombro, clavícula, articulación
acromioclavicular, coracoides; en busca de atrofia del deltoides,
desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de clavículas, etc.
Inspección lateral: relieves del acromion, espacio subacromial,
espina posterior de la escápula y masa muscular del supra e
infraespinoso.
9. PALPACIÓN
Relieves óseos: troquiter, acromion, espina posterior de
la escápula, articulaciones: acromioclavicular y
esternoclavicular y líneas articulares glenohumerales
anterior y posterior.
Tendones y partes blandas:
Porción larga del bíceps en la corredera bicipital: con
rotaciones del brazo el tendón gira bajo los dedos.
Espacio subacromial: doloroso cuando hay tendinitis
del supraespinoso (depresión en caso de rotura del
tendón) y/o bursitis aguda.
10. MOVILIDAD
Sistemática: movimientos activos pasivos maniobras
resistidas, comparando de forma bilateral ambos brazos.
Patrones funcionales
Patrón Movimientos Movimientos Maniobras
pasivos activos resistidas
Articular-Capsular Limitados con Limitados con Normales. No hay
dolor dolor movimiento. No
hay dolor articular
Periarticular Normales Limitados con Limitados (con
dolor dolor a las
maniobras
selectivas)
Dolor referido Normales Normales Normales
11. La realización de movimientos activos sin dolor ni
limitación, implica que la articulación y las
estructuras periarticulares no están lesionadas.
12. Movimientos activos:
Abducción: 180º. Aducción: 45º. Flexión: 160º. Extensión: 60º.
Rotación externa: 45-60º. Rotación interna: 55-60º
Maniobra de rascado de Apley: permite explorar de rápida y
sencillamente la movilidad del hombro y la integridad del manguito
de los rotadores.
Abducción y rotación externa.
Aducción y rotación interna.
Maniobra de arco doloroso medio: dolor a la movilización activa
entre los 60-100º. Orienta a tendinitis del supraespinoso o bursitis
subacromial.
Maniobra de arco doloroso superior: dolor a partir de 160º.
Maniobra del brazo caído: indica rotura del supraespinoso.
Maniobra del brazo cruzado
13. Movimientos pasivos: permiten comprobar si hay verdadera
limitación funcional.
Maniobras de abducción
Maniobra de rotación externa
Maniobra de rotación interna.
Maniobra de Impingement de Hawkins o maniobra de
pinzamiento pasiva: maniobra más importante para el
diagnóstico de hombro doloroso.
Maniobra o signo de Neer: “signo de roce positivo”
Ambas maniobras muy sensibles, generan una compresión
en el espacio subacromial: “pinzamiento subacromial” y si
son negativas casi se puede descartar hombro doloroso.
14. Maniobras resistidas: dolorosas en patología tendinosa.
Maniobra resistida de impigement (supraespinoso y
bursa subacromial), de pinzamiento resistida o de
Yocum
Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe
Maniobra de rotación externa contrarresistencia de
Patte
Maniobra de rotación interna contrarresistencia de
Gerber
Maniobra de Speed
Maniobra de Yergason
15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Maniobras positivas Clínica Diagnóstico
Movimientos activos y Dolor de hombro Artritis glenohumeral
pasivos limitados y generalizado con signos
dolorosos inflamatorios
Maniobra del brazo Dolor en parte superior del Artritis acromioclavicular
cruzado hombro y al palpar la
Arco doloroso superior + articulación
(Maniobra de bostezo de la acromioclavicular
articulación
acromioclavicular dolorosa)
Limitación de movimientos Mujeres en edad media Capsulitis adhesiva.
activos y pasivos con enfermedades Hombro congelado.
asociadas (diabetes,
enfermedades tiroides)
16. Hawkins + Dolor muy intenso en todo el Bursistis subacromial
Neer + hombro, con signos
Arco doloroso medio + inflamatorios y dolor a la
presión en espacio
subacromial
Apley + Dolor nocturno en cara lateral Tendinitis del supraespinoso
Arco doloroso medio + del hombro
Hawkins +
Yocum +
Jobe +
Maniobra de Jobe (el brazo Antecedentes de Rotura del supraespinoso
cae con facilidad con una traumatismos violentos en
presión mínima) pacientes jóvenes.
Maniobra del brazo caído En mayores de 40 años
Arco medio doloroso comienzo gradual con
hombro doloroso crónico y
debilidad para la abducción
17. Maniobra de Patte Dolor en cara Tendinitis del
lateral del hombro infraespinoso
Maniobra de Dolor de Tendinitis del
rotación interna localización poco subescapular
resistida específica
Maniobra de Speed Dolor en cara Tendinitis del
Maniobra de anterior del hombro bicipital.
Yergason
Maniobra de
estiramiento
18. TRATAMIENTO
Se realiza de forma escalonada.
REPOSO
En fases iniciales de dolor agudo intenso. Mantener el hombro en
descarga, en posición de ligera abducción y rotación externa,
evitando la postura antiálgica natural de aducción y rotación interna.
Utilizar un cabestrillo con reposo relativo y movimientos pasivos
ocasionales. No debe prolongarse innecesariamente para evitar
anquilosis, rigidez y pérdida de tono muscular.
AINES
Tratamiento de primera línea (Ibuprofeno 600 mg/8h vo), con
precauciones si se trata a medio plazo (recomendación clase B).
El empleo de Aines tópicos en el tratamiento del dolor
musculoesquelético es muy controvertido.
19. TRATAMIENTO REHABILITADOR,
FISIOTERAPIA
Su objetivo es romper el círculo: inmovilidad, dolor y pérdida
funcional, con pérdida de autonomía. Cuanto más precoz,
mejores son los resultados funcionales.
INFILTRACIONES CON GLUCOCORTICOIDES
Inyección intra o periarticular de glucocorticoide, anestésico
local o ambos. Su objetivo es reducir la inflamación y el dolor,
eliminar el círculo dolor-inmovilidad-pérdida funcional y
poder restablecer la funcionalidad de la unidad articular
afectada.
21. BIBLIOGRAFÍA
LIBROS:
Revista de Medicina de Familia. Formación acreditada On-line.
Traumatología para el Médico de Familia.
ENLACES DE INTERNET:
www.fisterra.com
www.jano.es