Hombrodoloroso 111105165404-phpapp01

L A S S E S I O N E S D E S A N B L A S
EXPLORACIÓN DEL
HOMBRO
J. Javier Blanquer Gregori
Centro de Salud San Blas –Alicante-
5 noviembre 2011

Patrón Periarticular Patrón articular Causas extrínsecas
(el origen de la patología no está en el hombro)
• Patología tendinosa:
– Tendinitis y rotura
del manguito de los
rotadores (más
frecuente el tendón
supraespinoso).
– Tendinitis
calcificante.
– Tendinitis y rotura
del tendón largo del
bíceps.
• Patología de la bursa:
– Bursitis subacromial.
• Capsulitis retráctil:
– Hombro congelado:
asociado a diabetes
mellitus, enfermedades
tiroideas, etc.).
• Artritis glenohumeral:
– Inflamatorias (artritis
reumatoide, espondilitis
anquilosante).
– Microcristalinas (gota,
condrocalcinosis).
– Infecciosas.
• Artrosis glenohumeral:
– Postraumática.
– Secundaria a rotura
masiva del manguito.
• Artritis acromioclavicular
• Necrosis avascular
• Neoplasias primarias
o metastásicas
• Radicular de origen cervical:
– Patología de la columna cervical.
– Patología medular.
• Origen neurovascular:
– Distrofia simpático-refleja (síndrome
hombro-mano).
– Síndrome del desfiladero torácico.
– Infecciosas.
• Dolor referido:
– Patología pulmonar (tumor de
Pancoast).
– Patología cardiaca (IAM, pericarditis).
– Patología vesicular.
– Rotura de víscera abdominal.
• Otras patologías:
– Polimialgia reumática (bilateral).
– Fibromialgia.
ETIOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO
J. Javier Blanquer 2011 2
Tomado de red-ap. FAES FARMA

Clavícula
Ligamento
coracoclavicular
Ligamento
acromioclavicular
Ligamento
coracoacromial
Acromion
Bursa subacromial
Tendón del músculo
supraespinoso
Apófisis coracoides
Cabeza larga del bíceps
ANATOMÍA DEL HOMBRO

• Edad.
• Profesión y actividad laboral habitual.
• Forma de comienzo:
– Brusca.
– Insidiosa.
• Curso evolutivo:
– Agudo.
– Subagudo.
– Recidivante.
– Crónico.
• Características del dolor:
– Localización e irradiación.
– Carácter horario (diurno, nocturno, mixto).
– Tiempo de evolución.
• Desencadenantes:
– Posturas.
– Movimientos.
– Esfuerzos.
• Relación con el ejercicio, antecedente traumático.
• Características del dolor:
– Mecánico.
– Inflamatorio.
Existencia de una patología reumatológica
o sistémica previa.
• Otros síntomas:
– Fiebre.
– Pérdida de peso.
– Etc.
DATOS FUNDAMENTALES EN LA
ANAMNESIS DEL HOMBRO DOLOROSO

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Inspección
• El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o
sedestación, desvestido hasta la cintura.
• Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente,
comparando ambos lados en busca de asimetrías, atrofias,
deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.
• En la inspección anterior se valorará:
• Morfología del hombro.
• Morfología de la clavícula.
• Articulación acromioclavicular.
• Apófisis coracoides.
• Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el
desplazamiento caudal del bíceps, la asimetría de las clavículas, etc.
• En la inspección lateral se valorarán:
• Relieves del acromion.
• Espacio subacromial.
• Espina posterior de la escápula.
• Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.

Rotura del tendón largo del bíceps
(signo de Popeye)
La rotura del tendón se manifiesta por
un dolor brusco tras levantar un peso,
pudiendo aparecer un hematoma
subcutáneo y un bultoma en la masa
muscular del brazo que se desplaza
distalmente a la región del bíceps,
aumentando el diámetro del brazo.

Palpación
Buscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas
musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas.
Se deben palpar:
Relieves óseos:
– Troquíter.
– Acromion.
– Espina posterior de la escápula.
– Articulación acromio-clavicular.
– Articulación esterno-clavicular.
– Líneas articulares glenohumerales
anterior y posterior.
Tendones y partes blandas:
– Porción larga del bíceps en la corredera
bicipital.
– El espacio subacromial, que es doloroso
cuando existe una tendinitis del
supraespinoso y/o una bursitis aguda
y podrá existir una clara depresión en
caso de rotura de dicho tendón.
Palpación del espacio subacromial

• Movilidad
• Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:
• Movimientos activos
• Movimientos pasivos
• Maniobras resistidas
• La exploración se realizará siempre en los dos miembros
superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar
selectivamente el posible origen del dolor: patrón
articular, extraarticular y causas extrínsecas.

Patrón Movimientos pasivos Movimientos activos Maniobras resistidas
Articular Limitados con dolor Limitados con dolor Normales: no hay
movimiento y por tanto
no hay dolor articular
Periarticular No dolorosos Limitados con dolor Limitados (con respuesta
dolorosa a las
maniobras selectivas)
Dolor
referido
No dolorosos Normales No dolorosos
DIFERENTES PATRONES BÁSICOS DE DOLOR SEGÚN
LAS MANIOBRAS EXPLORATORIA

• Movimientos activos
• La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación
implica que la articulación y las estructuras periarticulares
no están lesionadas.
• Las maniobras de movimientos activos indicadas para el
hombro doloroso son:
• Maniobra de Apley
• Maniobra de arco doloroso medio
• Maniobra de arco doloroso superior
• Maniobra del brazo caído (drop-arm)
• Maniobra del brazo cruzado

Maniobra de Apley
Test del rascado
Se pide al paciente que pase la
mano por detrás de la cabeza
y se toque el hombro opuesto
(abducción y rotación externa)
y después que toque el ángulo
inferior del omóplato opuesto
(aducción y rotación interna).
Esta maniobra permite explorar
de manera rápida y sencilla la
movilidad de hombro.

Maniobra de arco doloroso
medio
Respuesta dolorosa a la
movilización activa entre los 60º-
100º. Nos orienta hacia tendinitis
del supraespinoso o bursitis
subacromial.
Maniobra de arco doloroso superior
Dolor a partir de 160º, aparece en la
artritis acromioclavicular.

Maniobra del brazo caído (drop-arm)
El paciente parte de una abducción
pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar
descender lentamente el brazo hasta los
90º (gracias al deltoides); el brazo caerá
bruscamente cuando exista una rotura
del supraespinoso.
Maniobra del brazo cruzado
El paciente eleva el brazo en antepulsión
de 90º y después lo lleva extendido hacia
el hombro contrario (aducción); es
dolorosa en la patología
acromioclavicular.

14
Signo del «touchdown» del tbol
americano
El paciente levanta ambos brazos por
encima de la cabeza. La ausencia de
dolor sugiere a nseca. Una
prueba positiva puede relacionarse
con a del manguito
rotador.
J. Javier Blanquer 2011
Tomado de AMF 2010;6(3)

• Movimientos pasivos
• Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del
brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe
una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad
activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa
está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos
contrarresistencia.
• Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)
• Maniobra o signo de Neer
• Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que
generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento
acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un
hombro doloroso.
• También se exploran las maniobras pasivas básicas:
• Maniobra de abducción
• Maniobra de rotación externa
• Maniobra de rotación interna

16
Maniobra de Hawkins-Kennedy
(pinzamiento o impingement)
Es la maniobra más importante
para el diagnóstico del hombro
doloroso.
El brazo en antepulsión y el
codo en 90º, el explorador con
la mano en el codo del
paciente fuerza la rotación
interna, y a continuación la
rotación externa.
Explora el atrapamiento, si
aparece dolor, es positiva.
Modificado de red-ap. FAES FARMA

17
Maniobra de Hawkins-Kennedy
(pinzamiento o impingement)
Tomado de AMF 2005;1(2):

Signo de Neer
Con el hombro en rotación
interna, se desplaza pasivamente
el brazo del paciente en
anteflexión.
Es positivo si el dolor aparece en la
mitad del arco de movimiento o
“signo
de roce positivo”.
Determina la gravedad del
atrapamiento según el ángulo en
el que se reproduce el dolor
realizando una abducción pasiva:
• Por encima de 90 grados: leve.
• Por debajo de 60 grados:
grave.

Maniobra de abducción
El explorador sitúa los
dedos de la mano sobre el
ángulo inferior de la
escápula, con la otra
mano eleva el brazo del
paciente hasta los 90º, y
comprueba que la
escápula no se mueve.

Maniobra de rotación externa
Con los codos pegados al
cuerpo llevamos las manos
hacia fuera hasta conseguir
un ángulo cercano a los 90º.
Maniobra de rotación interna
El explorador llevará la mano del
paciente, por detrás del cuerpo,
hasta tocar el punto más alto que se
pueda en la columna dorsal,
comparando con la altura
alcanzada con el brazo sano.

• Maniobras resistidas
• El paciente intenta realizar un movimiento con un
determinado músculo-tendón y el explorador impide que
se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología
tendinosa.
• Maniobra de Yocum
• Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)
• Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de
Patte)
• Maniobra de rotación interna contrarresistencia
• Maniobra de Speed
• Maniobra de Yergason
• Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps

Maniobra de Yocum
ó test de impingement
El paciente lleva el brazo doloroso
hacia el hombro opuesto con el
codo pegado al cuerpo y el
explorador impide que el paciente
despegue el brazo del tórax.
Tiene el mismo significado clínico
que la maniobra de Hawkins.
Se trata de otra maniobra para
valorar el atrapamiento. Esta vez
contrarresistencia.

Maniobra de Yocum
ó test de impingement

24
Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”
Maniobra de abducción
contrarresistencia
Test del músculo supraespinoso.
El paciente intenta elevar los brazos
contrarresistencia con los codos
extendidos, los brazos en abdución de
90º y los pulgares hacia abajo.

25
Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”
Maniobra de abducción contrarresistencia
Explora el tendón del supraespinoso en
una maniobra contrarresistencia.

26
Test del llenado de la jarra
Paciente en n con
los brazos elevados a la altura
del hombro en el plano de la
pula, con los pulgares
alando hacia arriba. Se pide
al paciente que resista la fuerza
que el explorador le aplica
hacia abajo.
Es positivo si manifiesta dolor,
debilidad muscular o ambas

27
Test de Patte
El infraespinoso y el redondo menor
se pueden valorar con n
externa contrarresistencia con el
codo pegado al cuerpo y con el
hombro en n de 90o
Partiendo del brazo en 90o de
n y 30o de n se
pide al paciente que realice la
n externa contra resistencia

Maniobra de rotación externa
contrarresistencia
(Maniobra de Patte)
Con los codos en flexión de 90º
pegados al cuerpo, el paciente
intenta rotar externamente y el
explorador se lo impide. Explora el
músculo infraespinoso.

29
Test de Yegason
Explora la integridad del n
del ceps.
Con el codo a 90o, el paciente
realiza n del antebrazo
contrarresistencia del explorador.
Supinación resistida de la mano,
con el codo en flexión de 90º.
Explora el tendón bicipital.

Maniobra de rotación interna
contrarresistencia
El paciente intenta girar hacia el
interior y el explorador opone
resistencia al giro.

Maniobra de Speed
Flexión contrarresistencia con el
codo y el hombro extendidos 90º.
Explora el tendón biccipital.

Maniobra de estiramiento del
tendón del bíceps
Se trata de la extensión pasiva
forzada hacia atrás del brazo, con
el codo en extensión, y palpando
al mismo tiempo el tendón
bicipital. Resulta muy dolorosa en
la tendinitis bicipital.

33
Test de Gerber
Explora el tendón del
subescapular.

Maniobras positivas Clínica Diagnostico
• Movimientos activos y pasivos
limitados y dolorosos.
Dolor de hombro generalizado
con signos inflamatorios.
• Artritis glenohumeral.
• Brazo cruzado.
• Arco doloroso superior.
Dolor en la parte superior del
hombro y al palpar la articulación acromioclavicular.
• Artritis acromioclavicular.
• Limitación de movimientos
activos y pasivos.
Mujeres de edad media con
patologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).
• Capsulitis adhesiva.
• Hombro congelado.
• Hawkins.
• Arco doloroso medio.
Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos
inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.
• Bursitis subacromial.
• Apley.
• Arco doloroso medio.
• Hawkins.
• Jobe.
• Yocum.
Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. • Tendinitis del supraespinoso.
• Brazo caído.
• Arco medio doloroso.
Postraumático en pacientes jóvenes.
En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro
doloroso crónico y debilidad para la abdución.
• Rotura del supraespinoso.
• Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. • Tendinitis del infraespinoso.
• Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. • Tendinitis del subescapular.
• Speed.
• Yergason.
• Estiramiento.
Dolor en la cara anterior del brazo. • Tendinitis del bicipital.
SIGNIFICADO CLÍNICO DE LA EXPLORACIÓN DEL
HOMBRO DOLOROSO

35
E n e l a n á l i s i s d e r e g r e s i ó n l o g í s t i c a r e a l i z a d o p o r p a r k s e m o s t r ó q u e s i e l t e s t d e
h a w k i n s , e l s i g n o d e l a r c o d o l o r o s o y e l d e l m ú s c u l o i n f r a e s p i n o s o e r a n p o s i t i v o s , l a L R
e r a 1 0 , 5 6 . E n o t r a s p a l a b r a s , l a p r o b a b i l i d a d d e q u e u n p a c i e n t e c o n l o s t r e s s i g n o s
p o s i t i v o s t u v i e r a u n S P S e r a m a y o r d e l 9 5 % y s i e r a n n e g a t i v o s l a p r o b a b i l i d a d p o s t e s t
d e u n S P S e r a m e n o r d e l 2 4 %
GRADO DE RECOMENDACIÓN B

ACTUACIÓN PRÁCTICA
• Ante un paciente con dolor de hombro se debe descartar en
primer lugar la posibilidad de causas que precisen atención
inmediata (infecciones, sospecha de neoplasia, lesiones
neurológicas), traumatismos o causas de dolor referido.
• La mayoría de las pruebas exploratorias que valoran el manguito
de los rotadores tienen elevada sensibilidad y baja especificidad.
Muchas de estas pruebas son positivas en pre-sencia de otras
enfermedades, y el clínico debería conside-rar la historia clínica
del paciente.
• Si se sospecha pinzamiento subacromial se recomienda usar varias
pruebas exploratorias. La mejor combinación diagnóstica es la
coexistencia de un arco doloroso (signo de pinzamiento),
debilidad en la rotación externa (test del infraespinoso) y debilidad
del músculo supraespinoso (empty can o test de Jobe).
• Ante un traumatismo agudo con pérdida de función en el hombro
y exploración sugerente de rotura del manguito de los rotadores
debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de que se produzca
atrofia musculotendinosa.

MIEMBRO SUPERIOR:
HOMBRO
TRA UMA TOLOGÍ A DE PA RTES BLA NDA S: RECURSOS
TERA PÉUTI COS PA RA EL M ÉDI CO DE FA MI LI A

HOMBRO
SÍNDROME SUBACROMIAL
• El síndrome subacromial es la causa más frecuente
de dolor y disfunción en el hombro.
• Engloba diversas alteraciones del espacio
subacromial, incluidas la tendinosis del manguito
rotador y del bíceps, la tendinitis calcificante, la
bursitis subacromial y la rotura del manguito.
38

HOMBRO
39
Ejercicios
pendulares
Automovilización con barra
FISIOTERAPIA BÁSICA

HOMBRO
40

HOMBRO
41

REFERENCIAS DE INTERÉS
• a Velasco G. El hombro doloroso ¿Tiene un
síndrome de pinzamiento subacromial?. AMF
2010;6(1):12-17.
• Tejedor Varillas A. Miraflores Carpio JL. Caba
Doussoux P. Hombro doloroso. AMF 2005;1(2):63-74.
• Aceba R. Rodríguez JJ. Tendinosos del hombro.
AMF. 2010;6(3):153-158.
• Grupo de Traumatología en Atención Primaria.
Hombro, Síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-
252.

43
A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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