La paciente consulta por dolor en el hombro derecho de varios meses de evolución, agravado recientemente. Presenta limitación de la movilidad del hombro. Las maniobras exploratorias (arco doloroso, Neer y Hawkins) son positivas, lo que sugiere una rotura del manguito de los rotadores. Se propone un tratamiento conservador inicial con analgésicos e infiltraciones, y cirugía si no mejora.

1. HOMBRO DOLOROSO
ALEJANDRA BERNÉ PALACIOS
R1 ALMOZARA
IRENE MARIN SUBERO
R1 TORRERO-LA PAZ

2. CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los
52 años. Exfumadora hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses
de evolución agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento”
movilizando a un paciente durante el ejercicio de su trabajo, que limita la
movilidad del brazo

3. INTRODUCCION
El hombro es la articulación con mayor movilidad a
expensas de una menor estabilidad que otras
articulaciones.
Su gran movilidad origina roces entre las estructuras
articulares y sobrecargas en los musculos y tendones
que la estabilizan provocando una serie de síntomas
que se engloban dentro del cuadro de “hombro
doloroso”

4. EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia año 70-200 casos por 1.000 habitantes/año en
población adulta
Es la tercera patología osteomuscular más frecuente en
atención primaria por detrás del dolor lumbar y cervical
Es una de las primeras causas de absentismo laboral:
aproximadamente un 30% de los pacientes que lo padecen
precisan una baja médica en los 6 meses siguientes

5. RECUERDO ANATOMICO I
3 Huesos

6. RECUERDO ANATÓMICOII
Articulaciones
 Verdaderas:
- Glenohumeral
- Acromioclavicular
- Esternoclavicular
 Falsas:
- Escapulotorácica
- Subacromial
Sólo el 25% de la cabeza humeral contacta directamente con la fosa glenoidea

7. RECUERDO ANATÓMICO III
Partes
blandas
Músculos
Bolsas
sinoviales

8. RECUERDO ANATOMICO IV

9. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia en población general 11,2 casos/1.000 pacientes/año
• La causa más frecuente de hombro doloroso es la afectación del manguito rotador
• Incidencia: 3,7 casos/100.000 pacientes/año
• Sexo :
• Masculino: 50 -60 años
• Femenino: 60-70 años
• Proceso degenerativo (ancianos)
• Un 18% en población adulta cuya actividad laboral implica una serie de repeticiones de movimientos fijos
• Tendón más afectado: supraespinoso
• Factores de riesgo:
• Actividad laboral
• Tabaco
• Genética
• Variaciones anatómicas
• Discinesia escapular
• Inestabilidad glenohumeral
• Hiperlaxitud

10. ETIOLOGIA DEL HOMBRO
DOLOROSO
Según el origen del dolor hay 3 tipos de dolor en el hombro:
 LOCAL
 REFERIDO
 IRRADIADO

11. PATRÓN DE DOLOR LOCAL
90 %
PERIARTICULAR (partes blandas)
• Patología tendinosa:
- Tendinitis MR (70%)
- Tendinitis calcificante
- Tendinitis bicipital
- Rotura tendón del MR / PLB
• Patología bolsas sinoviales:
- Bursitis subacromiodeltoidea
• Patología ósea:
- Síndrome acromioclavicular
- Síndrome coracoclavicular
10%
ARTICULAR (art.glenohumeral)
• Capsulitis adhesiva “hombro congelado”
• Artritis:
- Acromioclavicular
- Inflamatoria: AR,
espondiloartropatías,
conectivopatías
- Microcristalina: gota,
condrocalcinosis, hombro de
Milwaukee
- Séptica
• Artrosis
• Hemartros
• Inestabilidad glenohumeral: luxación
• Artropatía amiloide
Secundario a patología de estructuras osteoarticulares y de partes blandas

12. PATRÓN DE DOLOR IRRADIADO
• PROCESOS NEUROLÓGICOS
- Compresión de raíces nerviosas C5-C6, de nervio supraespinoso…
- Lesiones de plexo braquial
- Lesiones en cordón espinal
- Enfermedad en columna cervical (hernias lumbares, traumatismos…)
- Neuralgia amiotrófica
- Esclerosis Lateral Amiotrófica
• SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO
• PROCESOS INFECCIOSOS: Hérpes zóster
Secundario a procesos extrínsecos

13. PATRÓN DE DOLOR REFERIDO
• Patología ABDOMINAL:
- Enfermedad hepato-bilio-pancreática
- Abscesos subfrénicos
- Rotura de víscera abdominal
• Patología CARDIOVASCULAR:
- Isquemia miocárdica
- Trombosis de vena axilar
- Disección aórtica
• PATOLOGÍA TORÁCICA
- Neumonía del lóbulo superior
- Tumores apicales de pulmón (Pancoast) o metástasis
- Embolismo pulmonar
- Neumotórax
- Edema pulmonar
- Pericarditis, pleuritis
Por procesos viscerales próximos al diafragma (irritación del nervio frénico)

14. MANIOBRAS
EXPLORATORIAS DEL
HOMBRO

15. MANIOBRA DE APLEY
Para saber si el dolor se trata de
un problema intrínseco del
hombro o por el contrario es un
problema irradiado o referido de
otra localización

16. EXPLORACION DEL ESPACIO SUBACROMIAL
Arco doloroso
Maniobra de
Hawkins-Kennedy Maniobra de Neer Maniobra de Yocum
Positivas si hay lesión del manguito de los rotadoresPositivas si hay lesión del manguito de los rotadores

17. EXPLORACION DEL
SUPRAESPINOSO
Maniobra de Jobe
Signo del brazo caído
Positiva si la lesiónPositiva si la lesión
del manguitodel manguito
rotador es porrotador es por
lesión dellesión del
supraespinoso y ensupraespinoso y en
rotura del manguitorotura del manguito
rotadorrotador

18. Rotación externa
contra resistencia
EXPLORACIÓN DEL INFRAESPINOSO

19. EXPLORACIÓN DEL
SUBESCAPULAR
Maniobra de Gerber
Positivas si laPositivas si la
lesión del manguitolesión del manguito
rotador es porrotador es por
lesión dellesión del
subescapularsubescapular
Signo de Napoleón

20. EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DE LA
PORCIÓN LARGA DEL BICEPS
Maniobra de Speed
Maniobra de Yergason
Signo de Popeye
Positivas enPositivas en
tendinitis deltendinitis del
tendón de latendón de la
porción larga delporción larga del
bícepsbíceps
Positiva en roturaPositiva en rotura
del tendón de ladel tendón de la
porción larga delporción larga del
bícepsbíceps

21. EXPLORACIÓN
ACROMIOCLAVICULAR
Test de O`Brien
Compresión de la articulación
acromioclavicular
Arco doloroso
Positivas en lesiónPositivas en lesión
de la articulaciónde la articulación
acromioclavicularacromioclavicular

22. CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años.
Exfumadora hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución
agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente
durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo
EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso,
Neer y Hawkins (+)

23. PATOLOGÍA INTRÍNSECA
FRECUENTE DEL HOMBRO

24. PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE
LOS ROTADORES
TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS
ROTADORES
ROTURA DEL MANGUITO DE LOS
ROTADORES
ETIOPATOGENIA <40 años-inestabilidad articular
>40 años-sobrecarga hombro
>55 años-degeneración manguito
Jóvenes-antecedente traumatismo
Edad media/avanzada-tendinitis
previa
CLINICA Dolor ↑ con extensión brazo
Dolor en región acromioclavicular
Dolor con los movimientos pasivos del
hombro pero sin limitación
Las roturas parciales pueden ser
asintomáticas
Limitación de los movimientos activos y
pasivos del hombro
EXPLORACIÓN Arco doloroso, Neer y Hawkins (+) Signo del brazo caído y Jobe (+)
TRATAMIENTO Conservador Conservador y/o cirugía

25. OTRAS PATOLOGÍAS
INTRÍNSECAS DEL HOMBRO FRECUENTES
TENDINITIS
CALCIFICANTE
TENDINITIS
BICIPITAL
ROTURA DEL
TENDON LARGO
DEL BICEPS
CAPSULITIS
ADHESIVA
PATOLOGIA
ACROMIO-
CLAVICULAR
ETIOPATOGENIA Mujeres>
Hombres
Hábito sedentario
Edad media y ancianos
Ancianos, mujeres,
DM, EPOC, Parkinson,
ACV, hipotiroidismo,
inmovilidad
Jóvenes-
traumatismo sobre
brazo en adducción
Mayores-osteoartritis
bilateral-sospechar
AR
CLINICA Sintomáticos o
asintomáticos
En ocasiones es
bilateral
Dolor a la flexión y supinación del
codo
Limitación funcional
en todos los planos
del movimiento del
hombro
Dolor y limitación de
la movilidad activa
del hombro
EXPLORACIÓN No suele estar
alterada
Speed y Yergason
(+)
Signo de
Popeye (+)
Test de O'Brien y
compresión activa
de la articulación (+)

26. CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años.
Exfumadora hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución
agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente
durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo
EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso, Neer y Hawkins
(+)
Impresión diagnóstica: Sospecha de rotura del manguito de los rotadores

27. TRATAMIENTO I
A) TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Reposo y modificación de la actividad
 Uso de cabestrillo
 Analgesia:
- Primera elección  PCT/AINES
- Segunda elección  Infiltraciones con corticoides TRIAMCINOLONA o METILPREDNISOLONA +/- LIDOCAÍN
 Infiltraciones con ácido hialurónico
 Crioterapia
 Fisioterapia precoz
 Acupuntura
 Radiofrecuencia del nervio supraescapular
- Radiofrecuencia neuroablativa: aplica temperaturas elevadas provocando una neurolísis térmica definitiva del tejido
- Radiofrecuencia pulsada: utiliza temperaturas más bajas produciendo un bloqueo temporal y no destructivo.
- CONTRAINDICADAS en sospecha de rotura de tendón manguito rotador
- No > 3 infiltraciones/año; Separadas entre sí por 2-4 semanas
- Efectos secundarios: dolor local, atrofia cutánea, despigmentación,
hiperglucemia y rotura MR
- Inconvenientes: atrofia tendinosa  peores resultados de la cirugía

28. TRATAMIENTO CONSERVADOR
“Cerca del 50% de los pacientes consiguen alivio y mejoría de la movilidad”
Los resultados son peores en pacientes con:
- Largos períodos sintomáticos (6-12 meses)
- Roturas > 3 cm de diámetro
“El tamaño de las roturas aumenta con el tiempo; un 40% de los pacientes en
tratamiento conservador acusaban aumento del tamaño a los 5 años; un 20%
permanecía asintomático”

29. TRATAMIENTO II
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones:
- Mala respuesta al tratamiento conservador
- Persistencia de sintomatología dolorosa
- Limitación funcional
Opciones terapéuticas:
1. Vía clásica (cirugía abierta): acromioplastia +/- sutura del MR
2. Vía artroscópica y técnica miniopen
Peores resultados quirúrgicos en:
- > 65 años
- Diabéticos, fumadores
- Roturas de gran tamaño
- Rotura de PLB
- Movilización disminuida
- Mala calidad del tejido
VENTAJAS: menor dolor, pérdida de sangre,
estancia hospitalaria, mayor estética
INCONVENIENTES: aumento de la incidencia de
renorroturas ante roturas iniciales > 3 cm

30. CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años. Exfumadora
hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución agravado
hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente durante el ejercicio de
su trabajo, que limita la movilidad del brazo
EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso, Neer y Hawkins (+)
Impresión diagnostica: Rotura del manguito de los rotadores
Tratamiento:
• Conservador: reposo, cabestrillo y analgesia
• Derivación a traumatología para valorar cirugia

31. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Persistencia de dolor tras 36 meses de tratamiento
conservador.
Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo.
Sospecha de rotura del manguito de los rotadores.
Diagnóstico dudoso.
Presencia de signos de alarma que hagan sospechar
afectación extrínseca del hombro

32. ¡GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN!