El documento proporciona información sobre la anatomía de las vías respiratorias en recién nacidos, lactantes, niños y adultos, así como consideraciones para el manejo básico de la vía aérea, dispositivos de suministro de oxígeno, ventilación no invasiva y técnica de intubación endotraqueal. Describe las indicaciones para la intubación como insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, disfunción neuromuscular y fracaso en la regulación del sistema nervioso central del impul

1. Indicaciones y Técnica
de Intubación
Karla Isela Salazar Castillo- R2 Pediatría
Módulo de Terapia Intensiva

2. RN
•Nariz corta, suave, plana,
narinas pequeñas
•Válvula nasal: porción más
estrecha. 1 cm proximal al
borde alar, mide 20 mm
•Laringe alta con epiglotis al
nivel de la 1º vértebra
cervical, se superpone al
paladar blando
•Tráquea: dimensión interna de
1/3 comparada con la del
adulto. Cambios en su
diámetro tienen mayor efecto
en la resistencia por su
dimensión pequeña.
LACTANTE
•6 meses: diámetro
de las narinas se
duplica, fácilmente
se ocluyen
•Epiglotis a nivel de
la tercera vértebra
cervical y separado
del paladar
•Lengua grande en
relación con
estructuras óseas.
INFANCIA
•Mándibula pequeña y
cráneo plano.
•La mandíbula crece
hacia abajo y
adelante, aumenta en
altura-ancho, la base
del cráneo crece
redondamente dando
como resultado: VA
nasal más grande.
•Tráquea: ligeramente
elíptica en transverso,
diámetro AP >
transverso
ADULTO
• Epiglotis entre la
5º y 6º vértebra
cervical, más
rígida y plana
Consideraciones anatómicas

4. ● Depende de la evaluación rápida de la respiración del paciente y su probable
progresión de la VA
Deterioro vs mejora de la función
● La hipercapnia se tolera bien pero la hipoxia es catastrófica
● Una hipercapnia produce hipoxia a bajas fracciones de oxígeno inspirado
● Paciente que respira: atención de los signos de obstrucción de vía aérea
superior (ausencia de flujo aéreo, estertores, estridor, disociación toracoabdominal)
● Paciente con función neuromuscular normal: posición corporal normal
que minimiza obstrucción de vía aérea superior
● Paciente con función neuromuscular alterada: incapaz de mantener la
VA, no mantiene posición adecuada, tono muscular glosofaríngeo alterado
Manejo básico de la Vía Aérea

5. Vía aérea nasofaríngea
Conductos nasales hasta faringe posterior
Alivia obstrucción y es bien tolerada en la mayoría
de los pacientes
Diámetro: no debe de causar bloqueo de las fosas
nasales y el tubo debe de estar bien lubricado
Riesgos: ulceración nasal, sangrado, laceración,
ruptura de abscesos laríngeos, laringoespasmo,
sinusitis
Contraindicaciones: coagulopatía grave, fuga de
LCR, fractura de base del cráneo
Vía aérea orofaríngea
Desplazan desplazan la base de la lengua de la
pared faríngea posterior y rompen el contacto entre
la lengua y paladar
La selección del tamaño es importante: VA larga
(laringoespasmo), corta (obstrucción)
La punta debe estar en o cerca del ángulo de la
mandíbula
Colocación: siguiendo la curva de la lengua,
presionándola hacia adelante y abajo
Pueden causar traumatismo de mucosa oral o
dientes
Mal toleradas con reflejo nauseoso funcional
Útiles en ventilación con bolsa mascarilla en la
preparación para intubación

6. ● Dos puntas huecas que se proyectan desde una pieza facial hueca
● Oxígeno humidificado 100%  25-40% concentración faríngea
● Fáciles de usar, bien toleradas, livianas, económicas, desechables
● Flujo de oxígeno de 3 a 5 L/min
● Alto flujo: adsministran 40 L/min, generan presión positiva continua
(tamaño del paciente y de las VA), se limita a 4-5 cmH2O
Dispositivos de suministro de Oxígeno
Cánulas nasales

7. ● Gran variedad
● Son simples y se ajustan sin apretar
● Concentración de oxígeno varía dependiendo del índice de flujo de
O2 al sistema.
● Máscara de reinhalación parcial:
○ Bolsa debajo de la barbilla, el flujo no debe exceder la ventilación minuto del
paciente y la bolsa no debe de colapsar, se inhala poco CO2
○ Concentración de O2: 60% aproximadamente
● Máscara sin reinhalación:
○ Compuesta por máscara, depósito y válvulas unidireccionales, se deben de
ajustar perfectamete, no permiten la inspiración de aire externo
○ Concentración de O2: 100%
Máscaras

8. ● Presión positiva continua de la VA (CPAP)
● Suministra altas concentraciones de O2 y mantiene presión positiva en paciente que
respira espontáneamente
● Se aplica con fuente de O2 conectada a máscara facial o casco nasal o puntas nasales
● Permite mantener expasión alveolar y disminuye trabajo respiratorio
● BiPAP
○ Presión positiva de dos niveles, mediante una máscara, requiere ventilador para entrega de flujo de O2
○ Esfuerzo respiratorio activa el BiPAP suministrando flujo de desaceleración para alcanzar la presión
preestablecida (presión inspiratoria de la VA), presión espiratoria de la VA 5-10 mmHg
● Usos: obstrucción de VAS, atelectasia, exacerbaciones de trastornos
neuromusculares, apoyo en insuficiencia respiratoria leve a moderada, para desdete
de VMI
Ventilación positiva de presión positiva NO invasiva

9. Paciente con apnea o
dificultad respiratoria grave 
asistencia ventilatoria con
bolsa y mascarilla
Preparación para la intubación
endotraqueal o cuando no se
puede realizar la intubación.
Posicionar al paciente para
abrir VAS, lograr sello
hermético máscara-cara,
insertar VA oral o nasal si es
necesario generando un
adecuado volumencorriente
Mala técnica: oxigenación y
ventilación ineficaz, insuflación
y distensión gástrica y mayor
riesgo de aspiración.
Paceinte débil u obnubilado:
colocar cabeza sobre un cojín
delgado para causar ligera
flexión de la columna cervical
y suave extensión en la
articulación atlanto-occipital
Bebés: almohadilla delgada
debajo de los hombros
Establecimiento de una VA funcional

10. Evitar extender demasiado la
columna cervical del bebé: estirar y
comprimir la tráquea
Si persiste obstrucción: tirar del
mentón hacia delante
Maniobra de triple vía aérea (
cabeza en extensión, empuje de
mandíbula y apertura de boca): tira
efectivamente de la lengua hacia
adelante y lejos de la pared faríngea
En algunos pacientes, es necesaria
la presión positiva constante en las
vías respiratorias.
Sigue siendo inadecuada: ventilación
manual. La máscara debe asentarse
sobre el puente de la nariz y
prominencia ósea del mentón
Evitar oclusión de vías respiratorias.
Sello óptimo de la máscara

11. ● Se utilizan dos tipos de bolsas para la ventilación con bolsa mascarilla:
○ Bolsa de reanimación autoinflable
○ Bolsa de anestesia estandar
● No todos los sistemas permiten la respiración espontánea
● Reservorio: 100%, sin depósito menos del 50%
● Las bolsas de anestesia requieren flujo de una fuente de gas bajo presión para
expandirse
● Evitar reinhalación: flujo de gas fresco sea 2 o 3 veces la ventilación por minuto
● Durante la ventilación controlada, un mínimo de 100 ml/kg por minuto asegura que la
aliminación de CO2 sea proporcional a la ventilación por minutos
Adaptador para conectar a una
máscara o tubo endotraqueal,
bolsa, válvula de alivio de presión
(35 A 45 cmH2O) y puerto para la
entrada de gas fresco

12. ● Pocas intubaciones se realizan en condiciones
óptimas
● Generalmente serán paciente criticamente
inestables los que requerirán intubación repentina
● De aquí la importancia de conocer las indicaciones
y la técnica de intubación adecuada
● Minimizando las consecuencias fisiológicas
adversas de la manipulación de la VA
Intubación endotraqueal

13. Insuficiencia
respiratoria
Inestabilidad
hemodinámica
Disfunción
neuromuscular
Fracaso en la
regulación del
SNC en el impulso
ventilatorio
OTRAS
INDICACIONES

14. ● Definición: trabajo respiratorio
excesivo u oxigenación inadecuada (en
ausencia de cardiopatía congénita
cianógena) o eliminación de dióxido de
carbono
● Por disfunción en cualquier punto de la
VA que requiera ventilación mecánica
○ Vías respiratorias superiores
○ Vías respiratorias inferiores
○ Trastornos del parénquima pulmonar
● Generalmente estos pacientes se
benefician de ventilación asistida,
como componente de la reanimación
cardiopulmonar
● Intubación temprana para prevención
de colapso cardiovascular: se evita
HIPOXIA TISULAR CATASTRÓFICA
● Beneficio: redistribución del flujo
sanguíneo a los tejidos  mejor
perfusión  prevenir PARO
CARDIACO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

15. ● Al inicio el volumen corriente permanece
normal, gases en sangre normal 
presiones inspiratorias y espiratorias max
disminuyen  incapacidad para respirar o
toser = secreciones, obstrucción bronquial,
atelectasias, hipoxia, aspiración
● Necesario medir presión inspiratoria
negativa max y capacidad vital
● Ejemplo: disfunción de médula espinal por
encima de T6 o pérdida de la función del
nervio frénico o del diafragma
● Indicaciones: etiología, progresión, madurez
y nivel de consciencia del paciente,
momento de la emergencia respiratoria
● Hipoventilación mediada centralmente
 retención de CO2, en ausencia de
trabajo respiratorio elevado
● Manifestaciones: pérdida de reflejos
protectores de VA (tos, náuseas)
anomalías de pares craneales,
debilidad motora grave
● En este caso la intubación previene
ASPIRACIÓN
● Indicación: protección de VA, apoyo
ventilatorio durante sedación para
estudios diagnósticos
DISFUNCIÓN NEUROMUSCULAR
FRACASO DE LA REGULACIÓN DEL
SNC DEL IMPULSO VENTILATORIO

16. • Paciente expuesto a
altas concentraciones
de O2 o irritantes
• Hipoxia
• Hipercapnia severa
• Paciente con aumento
de presión intracraneal
• Hipertensión pulmonar
• Acidosis metabólica e
hiperpnea
Ventilación
terapéutica
controlada
Paciente con
secreciones
profusas y
espesas
Aclaramiento
mucociliar
deteriorado
Paciente con
tratamiento
de las vías
aéreas
Otras

17. Efectos
fisiológicos de la
intubación

18. Reconocimiento de la
vía aérea difícil

19. ● Clasificación de Mallampati:
○ Evalúa la VAS antes de la intubación
○ Úvula, paladar blando y pilares faciales, como guía
para facilidad de intubación
■ Clase 1: permite visualización de
estructuras
■ Clase 2: se visualizan pilares faciales y
paladar blando, pero no base de la lengua
■ Clase 3: solo paladar blando
■ Clase 4: no se ve paladar
● Clasificación de Comarck laríngea
■ Grado 1: visualización de cuerdas vocales y
glotis
■ Grado 2: solo parte de las cuerdas vocales
y glotis
■ Grado 3: solo epiglotis
■ Grado 4: no se visualiza nada

20. Proceso de
intubación

21. Preparación
Historia clínica
Exploración física
Monitorización
Preparación de personal,
material y fármacos

22. LISTA DE COMPROBACION DE EQUIPO
Precauciones universales ( guantes, mascarilla, proteccion ocular)
Monitor cardiaco, pulsioximetro, monitor de presion arterial
Detector de CO2 espiratorio final o capnografia de CO2 exhalado
Equipo de acceso IV e IO
Suministro de O2, dispositivo de bolsa mascarilla
Canulas orofaringea y nasofaringea
Tubos endotraqueales con estiletes, superior e inferior al tamaño previsto del paciente
Laringoscopio y/o video laringoscopio
Monitor de presion de balon
Jeringas de 3,5 y 10 ml para inflamado de la prueba del balon del tubo endotraqueal
Cinta o tela adhesiva o soporte de tubo endotraqueal para fijar tubo
Toalla o almohadilla para alinear la VA
Equipo especial según sea necesario para manejo de VA dificl o complicaciones anticipadas

24. ● Elegir:
○ Video laringoscopio
○ Laringoscopio estandar
● Se ha recomendado hojas rectas para bebés y niños pequeños
● Hojas curvas (Macintosh 1 o 2) misma probabilidad de buena visualización
● Punta ligeramente curvada de la hoja Miller : visualización sin levantar
epiglotis
● Hoja más ancha y calibre de la hoja Wis-Hipple: desplaza tejidos blandos
de orofaringe del bebé
● Hoja Miller no 2: niños de 3 a 10 años
● Hoja curva: niños mayores

25. ● Es importante seleccionar diametro del tubo
para ventilación mecánica efectiva y evitar
lesiones traqueales
● Fórmula de Cole:
● Tubos endotraqueales con manguitos en
niños < 8 años
○ Mejor oclusión de la VA, presión más baja de
mucosa, menor riesgo de aspiración
○ Presión dentro del manguito < 20-30 cmH2O, evitar
presiones mayores  isquemia de mucosa o daño
traqueal
Diámetro interno del
tubo:
(edad en años/4) + 4

26. Su uso tiene
beneficio
fisiológico y
psicológico
que
generalmente
superan las
desventajas
En neonatos
disminuye el
riesgo de
hemorragia
intracraneal y
fuga de aire
pulmonar
Agentes farmacológicos

27. ● Disminuyen secreciones orales, previenen bradicardia, uso no muy
recomendable
● Atropina: 0.02 mgkg IV
● Glicopirrolato: 0.01 mgkg IV
● Escopolamina: amnesia, disminuye secreciones, previene
bradicardia, efecto en 15 a 30 min
○ En <1 año  Atropina
○ 1-5 años  succinilcolina
○ > 5 años  segunda dosis de succinilcolina
AGENTES ANTICOLINÉRGICOS

28. •De acción corta, causa pérdida rápida de la conciencia y depresión respiratoria, diminuye: consumo de O2, flujo sanguíneo cerebral y PIC, sin efectos
perjudiciales
•DOSIS: 0.3 mgkg
•Efectos secundarios: vómito, mioclono, crisis convulsias, insuficiencia renal
ETOMIDATO
•Aumenta la FC, TA y GC, broncodilstador. Efecto beneficioso en sepsis. Y asma. Ventilación espontánea se conserva pero puede ocurrir laringoespasmo
•No claro en paicente con HIC (aumenta tasa metabólica, flujo sanguíneo y PIC
•Efectos secundarios: depresión miocárdica, alucionaciones, delirio
KETAMINA
•Agente de acción ultra corta con inicio rápido
•Uso limitado en intubación rápida por sus efectos
•Efectos secundarios: depresión respiratoria, desaturación, hipotensión sistémica secundaria y vasodilatación arterial
•> 6 horas de uso, se asocia con acidosis metabólica, calapso cardiovascular y muerte
PROPOFOL
AGENTES SEDANTES Y ANALGÉSICOS
Su elección depende del estado hemodinámico del paciente, nivel de ansiedad y
proceso de enfermedad subyacente.
ANESTÉSICOS

29. ● DIAZEPAM y MIDAZOLAM: alivian ansiedad, sedación y amnesia de procedimientos
nocivos. No alivian dolor.
● Poco efecto hemodinámico, rara vez interfieren con respiración espontánea
● Disminuye el cconsumo de O2 cerebral
● Se combinan mejor con analgésico narcótico  disminuyen incomodidad y dolor
asociado
● MORFINA, FENTANILO Y REMIFENTANILO
● Depresión respiratoria dosis dependiente y aumentan flujo sanguíneo intracraneal =
PCO2 (si se previene hipercapnia se reduce tasa metabólica cerebral y flujo
sanguíneo)
● Morfina: liberación de histamina y vasodilatación periférica, hipotensión sistémica
● Fentanilo: 100 veces más potente, poco efecto hemodinámico, grandes dosis
(bradicardia o rigidez de pared torácica)
● Remifentanilo: opiáceo de acción rápida, acción ultracorta, más potente
BENSODIACEPINAS
NARCÓTICOS

30. ● Causan parálisis reversible, inserción de tubo endotraqueal atraumática
● Vecuronio y rocuronio: más utilizados, agentes aminoesteroides, no tienen
efecto hemodinámico
● Vecuronio
○ Duración de acción aprox 70 min en bebés y 35 min en niños mayores
○ Se metaboliza en hígado
● Rocuronio
○ Efecto en 45-90 min, duración de 15-45 min
○ Metabolizado en hñigado, no efecto hemodinámico
● Atracurio y cisatracurio
○ Mínimo efecto hemodinámico
○ Liberación de histamina e hipotensión
○ Metabolismo por hidrolisis plasmática espontánea
○ Duración de 15 a 20 min
AGENTES DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR

31. ● Succinilcolina
○ Inicio de acción rápida de 45-60 seg
○ Duración breve de 5-10 min
○ Efectos secundarios: fasciculaciones musculares, aumento de presión
intracraneal, intraocular e intragástrica, hiperkalemia (en pacientes con lesión de
médula espinal, quemaduras graves, lesiones por aplastamiento o enfermedad
neuromuscular)
○ Desencadenante de hipertermia maligna, mioglobinuria

33. ● Se mantiene la ventilación espontánea o manual con oxígeno
suplementario mientras se administran fármacos para facilitar intubación
● Muchos pacientes que requieren intubación de emergencia tienen un
intercambio de gases gravemente afectado y pueden necesitar respirar
oxígeno al 100%
● 3 minutos de respiración espontánea con FiO2 al 100% permite
desnitrogenación con fracción de oxígeno alveolar cercana al 95% en
pacientes con función pulmonar normal
Preoxigenación

34. 1. Equipo listo
2. Persona encargada de revisar coloración, FC, TA,
saturación de O2 y administración de medicamentos
3. Niño en decúbito supino, en posición de olfateo
○ Bebés: almohadilla debajo de hombros
○ Niños: almohadilla delgada debajo del occipucio
○ Cabeza extendida para alinear eje oral, faríngeo y
laríngeo
4. Ventilación espontánea o manual con O2
suplementario se mantiene a medida que se
adsministran los fármacos
○ Preoxigenación al 100%  1-5 min con mascarilla
reservorio/cánula
Intubación

35. 5. Aplicar presión cricoidea durante la
ventilación manual ayuda a minimizar
la distención gástrica por aire.
6. Se aspira faringe y contenido de
estómago, posterior a efecto de
medicamentos y se recupera con O2.
7. En caso de paciente no sedado,
abrir mandíbula con pulgar en forma
de tijera e índice derecho

36. 8. Laringoscopio con mano izquierda, hacia faringe
y hacia la izquierda, barriendo la lengua
9. Ángulo a 45º respecto a la cama y levantar a lo
largo de la línea del mango para evitar presión
sobre labios o dientes.
10. Presión cricoidea suave por ayudante, puede ser
útil
11. Al visualizar laringe, se desplaza tubo desde
esquina derech de la boca hacia laringe
En caso de uso de tubo con manguito, inflar
a menos de 20-30 cmH20
Longitud = dmx3
Niños mayores = Edad/2 + 12

37. Comprobación
del tubo
• Observación de humedad que se condensa en el
tubo
• Auscultación torácica: sonidos respiratorios
simétricos
• Elevación simétrica del tórax
• Oxigenación efectiva
• Documentación de CO2 por capnometría
• Radiografía de tórax: entre la entrada torácica y
T4, cabeza en posición neutral
Una vez comprobada la posición del
tubo: Este debe de ser asegurado,
evitando la presión sobre los labios,
en el ángulo de la boca,
manteniendo el borde del labio libre
de cinta adhesiva

38. La oxigenación es
adecuada con la
adminsitración de
40% de oxígeno
menos
El volumen tidal
espontáneo es
superior a 3.5 ml/kg
El paciente puede
mantener una
PaCO2 normal con
una frecuencia
respiratoria casi
normal para su
edad sin
respiraciones
mecánicas ni uso
de músculos
accesorios
Las secreciones son
manejables
Los reflejos de las
vías respiratorias
superiores están
intactos
La función
neuromuscular es lo
suficientemente
buena para lograr
una capacidad
vital adecuada y
una presión
inspiratoria máxima.
Extubación
Las condiciones ideales para la extubación ocurren
cuando:

39. La presencia o ausencia de una fuga es un mal predictor del éxito de la extubación
Antes de la extubación, se pone al niño en estado NPO durante 2 a 6 horas depediendo de la naturaleza de
los medicamentos y alimentos
Aspiración de secreciones, oxígeno al 100% para proporcionar reservorio de oxígeno  laringoespasmos
Estridor post extubación: más frecuentemente afectados < 4 años
Edema de VA: TET o manguito apretado, intubación traumática o repetida, movimiento excesivo del tubo,
preexistencia de anomalías de vías respiratorias e infección de vías respiratorias
Riesgo de estridor: dexametasona 0.25 mgkgdo cada 4-6 horas por 4 dosis (casos seleccionados)
Helio: VAS estrecha

40. Pacientes con
estómago lleno por
alto riesgo de
aspiración
Aumento de la
presión intracraneal
y disfunción
neurológica
Inestabilidad de la
columna cervical
Obstrucción VAS:
edema,
inflamación, trauma
u otro proceso
ocupativo
Lesiones faciales y
laringotraqueales o
lesiones de globo
abierto por lesión
asociada en VA
Situaciones Especiales

41. PACIENTES CON ESTÓMAGO LLENO AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL Y
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA

42. COMPLICACIONES

43. BIBLIOGRAFIA
Pediatric critical care. Fuhrman & Zimmerman´s. Edition 6. Elsevier. 2022.
Chapter 127. Pages 1510- 1534