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IVU: Infección de vías urinarias
- 1. INFECCION DE VIAS URINARIAS MD. CARLOS ANDRES OSORIO GOMEZ
- 2. EPIDEMIOLOGIA 40 % de las mujeres y 12 % de los hombres un episodio en la vida. 40% ivus son nosocomiales/uso de dispositivos Microorganismo mayormente aislado E.coli (79- 95%) Resistencia blee (E. coli CTX-M-15)
- 3. PATOGENESIS Vía hematógena, linfática y por ascenso retrograda (vía de colonización mas frecuente) Factores de riesgo (edad, inmunosupresión, gravidez, enf. crónicas, malformaciones de V.U) Virulencia: adhesinas (fimbrias tipo 1 y tipo p), capsulas y liposacaridos, sideróforos, hemolisina y factor citotóxico
- 4. Etiología
- 6. INFECCION DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA • Hace referencia a pacientes sin antecedentes previos de infección de vías urinarias con uroanálisis patológico sin compromiso hemodinámico puede recibir tratamiento ambulatorio con signos de alarma. (adecuada tolerancia de la vía oral puño percusión negativo, ausencia de factores de riesgo para complicación, susceptible manejo ambulatorio)
- 7. GRADO DE SEVERIDAD Grado 1 Cistitis Grado 2 Pielonefritis moderada(adecuada tolerancia de la vía oral puño percusión positiva, ausencia de factores de riesgo para complicación, susceptible manejo ambulatorio) Grado 3 Pielonefritis Severa (intolerancia de la vía oral elevación reactantes fase aguda no susceptible de manejo ambulatorio factores de riesgo DM descompensada inmunosupresión etc) Grado 4 Signos de respuesta inflamatoria sistémica deterioro clínico (intolerancia de la vía oral) Grado 5 Disfunción Orgánica Grado 6 Falla Multiorgánica
- 8. BACTERIURIA ASINTOMATICA • Aislamiento de bacterias en orina en muestra de orina tomada del chorro medio de la micción en ausencia de síntomas o signos. >100,000 UFC en 2 muestras consecutivas en mujeres y 1 en hombres.
- 9. DIAGNOSTICO • Uroanálisis y urocultivo • Aislarse mas de 100,00 UFC/ml en 2 muestras consecutivas de orina en mujeres y 1 en hombre. • O más de 100 UFC/ml de la misma especia en única prueba tomada por sonda vesical • > de 10 leucocitos polimorfonucleares por mm3 es PIURIA, común en pacientes BAS (piuria no condiciona una diferencia entre IVU y BAS)
- 11. Estudios Complementarios • Todo dependerá de la clínica del paciente • Sospecha de litiasis: ecografía, urotac • Residuo posmiccional • Cistoscopia
- 12. SINDROMES CLINICOS CISTITIS: aislada o simple • Recidivante mas de 2 episodios en 6 meses, mas de 3 en una año. • Mas común, mas en mujeres, cistitis de luna de miel. • Síndrome urinario irritativo bajo (pujo, tenesmo, polaquiuria, urgencia miccional, goteo terminal asociado a hematuria)
- 14. CISTITIS Y PIELONEFRITIS AGUDA EN ADULTOS Presentación aguda, esporádica o recurrente • >Sexo femenino • Solo una minoría de hombres llegan a presentar ivu no complicada • Factores de riesgo: relaciones sexuales, uso de espermicidas, vaginitis atrófica, prolapso de órgano pélvico, residuo post miccional aumentado, cateterismo urinario, deterioro cognitivo y ancianos. • Diabetes Mellitus por si solo predispone a ivus • SIDA relación de CD4 y bacteriuria (<200 cel/min)
- 15. Pielonefritis aguda Infección del parénquima renal y sistema pielocolectal Manifestaciones: escalofríos, fiebre, lumbagia, polaquiuria, nicturia, urgencia, disuria, Giordano positivo 20-30% de casos se acompañan de bacteremia 1/3 presenta shock septico Ancianos presentaciones atípicas Pielonefritis enfisematosa alta mortalidad
- 16. PIELONEFRITIS • Dolor lumbar, nauseas y vomito, fiebre, hipersensibilidad en Angulo costo vertebral y síntomas irritativos del tracto urinario. • > Riesgo de parto pretérmino • Alto riesgo de pielonefritis enfisematosa en DM (alta mortalidad) • Infección por lo general vía hematógena • Recuento de > 10,000 UFC • Ultrasonido importante para descartar uropatía obstructiva o litiásica • UROTAC en persistencia de fiebre después de 72 h de inicio de ATB • En embarazo solo ultrasonido o RMN
- 17. PIELONEFRITIS CRÓNICA • Inflamación con destrucción del tejido renal y signos de fibrosis, retracción, deformación pielocalciliar y depresiones corticales irregulares. • Infiltración celular linfoplasmocitaria –- glomeruloesclerosis • Atrofia de túbulos con material coloideo • Esclerosis vascular • FR: reflujo, obstrucciones, Enf. metabólicas, inmunosupresión, cirugías.
- 18. INFECCIÓN ASOCIADA A SONDA VESICAL • Causa mas frecuente de infección nosocomial • FR duración de sondaje • Mono bacteriana en menores de 1 semana y polimicrobianas en mas de 1 semana con sonda • 10 % presentan síntomas • Bacteriuria mas de 10 UFC en una muestra recogida de la sonda vesical • Síndrome miccional o síntomas sugestivos de pielonefritis • Fiebre no explicada por otra causa • Síndrome de la bolsa purpura
- 19. CULTIVOS POSTRATAMIENTO • Embarazadas • ITU complicada • ITU recurrente, anomalías del tracto urinario, alteraciones inexplicadas en análisis de orina. • Posible contaminación: mas de tres tipos de microrganismo sin uno predominante. • Recuento de 8-10 PMN/mL equivale a excretar de 400.000 PMN/hora; posible infección.
- 20. TRATAMIENTO BAS • Sin factores de riesgo • No en paciente premenopáusicas con BAS • No tratar a paciente hombres y mujeres jóvenes sin factor de riesgo de desarrollar IVU. • No tamizar pacientes sin factor de riesgo. • GESTANTES CON BAS: Asociación Colombiana de infectología recomienda tamizar y tratar BAS en esta población
- 21. TRATAMIENTO • EVITAR FLUOROQUINOLONAS COMO PRIMERA LINEA
- 22. • Embarazo cistitis aguda: penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina y nitrofurantoina (excepto en deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y 3er trimestre), trimetoprim sulfametoxazol (solo en 2do trimestre); esquemas de corto plazo (3-5 días). • En hombres no dar tratamientos inferiores a 7 días y antibióticos preferiblemente TMX o fluoroquinolona • Ajustes en TFG <20 ml/min evitar nefrotóxicos
- 23. TRATAMIENTO PIELONEFRITIS No complicadas leve y moderada, tratados con esquemas de 10-14 días. Uso de cefalosporina de 3ra generación (Cefoxitme tabletas de 100 mg, 2 cada 12 horas; 10 días) o ceftriaxona 1 gr cada 12 horas o 2 gr intravenoso cada 24 horas o cefepime 2 gr cada 8 horas ev E.coli blee y resistente a fluoroquinolonas, terapia empírica inicial con aminoglucósidos o carbapenémicos, hasta urocultivo; esquema propuesto: Gentamicina 5 mg/kg IV cada día, Amikacina 15 mg/kg IV cada día, Ertapenem 1 gr IV cada día, Imipenem /Cilastasin, 0.5/0.5 gr IV, tres veces al día, Meropenem 1 gr, tres veces al día o Doripenem 0.5 gr IV, 3 veces al día
- 24. IVU RECURRENTE EN MUJERES ADULTAS • Episodios confirmados con urocultivo • No se recomienda imágenes o cistoscopia de rutina • Puede ser útil evaluar residuo postmiccional • Prevención IVU recurrentes: educación y modificación de hábitos miccionales, medidas no antimicrobianas y profilaxis antimicrobiana.
- 25. IVU RECURRENTE EN MUJERES ADULTAS Reemplazo hormonal con estrógenos locales vaginales, han demostrado ser efectivos en la prevención de IVU recurrente. La profilaxis inmunológica con OM-89 (Uro-Vaxom®) La vacuna vaginal (Urovac®) Disminuye ligeramente las IVU recurrentes. Profilaxis antibiótica durante periodos prolongados 3 a 6 meses o dosis única post coital. Antibióticos recomendados commoprofilaxis: Nitrofurantoina 50 mg o 100 mg VO, dosis diaria o Fosfomicina trometamol 3 gr VO, cada 10 días. En pacientes embarazadas, Cefalexina 125 mg o 250 mg VO, dosis diaria. fluoroquinolonas, el Trimetoprim Sulfametoxazol NO son recomendadas
Notas del editor
- La diseminación hematógena ocurre principalmente a partir de otros focos infecciosos, aislándose gérmenes menos comunes como Staphylococcus aureus, Candida sp, Salmonella sp y Mycobacterium tuberculosis. (15,16)
- La infección hematógena de las vías urinarias se limita a unos pocos microorganismos relativamente infrecuentes, como Staphylococcus aureus, los géneros Candida, Salmonella y Mycobacterium tuberculosis, que producen primoinfecciones en otras partes del organismo. Candida albicans causa IVU clínicas por vía hematógena con facilidad, pero también es una causa poco frecuente de infección ascendente cuando existe una sonda permanente o después de un tratamiento antibiótico. Es de destacar que la E coli fue el germen identificado con mayor frecuencia y muestra un alto patrón de resistencia a la ampicilina, cefalosporinas de primera generación, gentamicina, las quinolonas y el trimetropim sulfametoxazol, con un hallazgo de resistencia a piperacilina tazobactam. Así mismo el 50% de las cepas de K pneumoniae presentan resistencia antimicrobiana a la piperacilina tazobactam e incluso un 10% a carbapenémicos.
- Pasamos imágenes de localización, duración, adquisición. Le damos nombre y apellido al diagnostico Ej: infección de vías urinarias no complicada de vías urinarias baja (cistitis) IVU recurrente: Las infecciones urinarias recurrentes (IVUR) son la reiteración del episodio con una frecuencia de 2 o más en 6 meses o más de 3 en un año. La IVUR debe diferenciarse en recaída y reinfección. Recaída: Las recidivas o recaídas corresponden a cerca del 20% de las IVUR y con frecuencia se identifican en las dos primeras semanas tras la aparente resolución de la infección urinaria, se deben a la persistencia del microorganismo original
- INFECCION DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA: hace referencia a pacientes sin antecedentes previos de infección de vías urinarias con uroanálisis patológico sin compromiso hemodinámico puede recibir tratamiento ambulatorio con signos de alarma. (adecuada tolerancia de la vía oral puño percusión positiva, ausencia de factores de riesgo para complicación, susceptible manejo ambulatorio) INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS COMPLICADA: pacientes con antecedentes previos y factores de riesgo, con compromiso hemodinámico, con intolerancia de la vía oral , inmunosuprimidos requieren manejo intrahospitalario y/ en unidad de cuidado intensivo.
- Factores de riesgo: Mujeres: coito, antimicrobianos, espermaticidas, antimicóticos, postmenopasia Hombres: aparece en edades mas avanzadas, anomalia anatómica, diminución de la actividad bactericida, prostática Cistitis recidivante: persistencia bacteriana Causas: riñon: litos infectado; ureter: remanentes uretrales; vejiga: quistes infectados, fistulas; próstata: prostatitis crónica; uretra: divertículos
- Aproximadamente la mitad de las mujeres presentaran al menos un episodio de IVU en toda su vida. Y 1 de cada 3 mujeres experimentaran al menos un IVU antes de los 24 años de edad. Caso opuesto sucede con la insuficiencia renal ya que hasta el momento no se ha podido demostrar si esta juega, o no, un papel importante en la patogénesis de las IVU dada la gran variedad de comorbilidades. Ocasionalmente se puede encontrar Enterobacterias como el P. mirabilis y la Klebsiella sp pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus de larga data es necesario tener en cuenta la presencia de vejiga neurogénica asociado a alteraciones de la dinámica miccional lo cual representa un factor de complicación relevante.
- Imágenes indicados en: Varones para descartar uropatía obstructiva Cuado no haya respuesta terapéutica Descarta abscesos intrarrenal/perinefrítico
- necrosis papilar también es común en estos pacientes resultando en cicatrización del parénquima renal.
- Las infecciones casi siempre provienen de la flora del paciente El síndrome de la bolsa de orina púrpura (PUBS, por sus siglas en inglés) es una entidad poco frecuente, pero muy llamativa caracterizada por una reacción química que involucra la orina, el plástico y ciertas enzimas de algunas bacterias productoras de sulfatasas y fosfatasas, como Proteus mirabilis, Escherichia coli y Morganella morganii, entre otras. Como consecuencia de dicha reacción la sonda vesical y la bolsa pueden teñirse de color rojo, azul o púrpura. Este fenómeno suele producirse en pacientes pluripatológicos, portadores de sonda vesical y en el seno de una infección del tracto urinario. Describimos dos casos clínicos de PUBS en dos pacientes institucionalizados portadores de sonda vesical permanente. El triptófano se degrada en indigon, indirrubina lo que ocasiona este color
- (DM, inmunosupresión, vejiga neurógena, presencia de sonda vesical, embarazo, genero masculino, cirugía urológica, nefropatía poliquística, anormalidades anatómica, litos.)
- Estos esquemas están recomendados para manejo de pacientes mujeres, pero no para hombres. La mayoría de las E. coli productores de BLEE aún son sensibles a fosfomicina. El Trimetoprim Sulfametoxazol; 160/800 mg, 2 veces por día, por 3 días, es una alternativa de tratamiento, pero solo se debe considerar como primera elección en áreas con baja Resistencia de E.coli (<20%). ser tenido en cuenta dado que la distribución de sensibilidad en nuestro país es muy variable. Aminopenicilinas altamente con resistencia perfil blee e.coli
- Nefrotoxicos: Aminoglucósidos, el uso de cefalosporinas asociado a diuréticos de asa (furosemida), nitrofurantoina y tetraciclinas con excepción de la doxiciclina.
- En nuestro país, dadas las limitaciones de seguimiento y la población que manejamos en la gran mayoría de las regiones, el seguimiento ambulatorio no es una opción confiable y los agentes orales para el manejo de esto casos es restringido, por lo cual todos deberían ser manejados de manera intrahospitalaria. En hombres con cistitis o pielonefritis se debe optar por un tratamiento de duración mínima de 2 semanas, preferiblemente con fluoroquinolonas dado la alta frecuencia de compromiso prostático Se recomienda utilizar: Ciprofloxacina, 400 mg IV, dos veces al día, Levofloxacina, 250 – 500 mg IV cada día. En aquellos pacientes en quienes no se resuelvan los síntomas los primeros 3 días de tratamiento, o en aquellos en los que se resuelvan, pero recurran antes de 2 semanas post tratamiento, es mandatorio realizar estudio de urocultivo y antibiograma, acompañado de estudios imagenológicos de extensión (ultrasonografía, TAC, Gammagrafía DMSA.
- Aumentar el consumo de líquidos, micción pre y post coital inmediata, Higiene anal adecuada post deposición (de adelante hacia atrás), uso de ropa interior de algodón o ligera, entre otros han demostrado disminuir el riesgo de IVU recurrente. Otros factores predisponentes incluyen el uso de espermicidas, relaciones sexuales con un nuevo compañero sexual, antecedente familiar de madre con historia de IVU o historia de IVU durante la infancia
- Reemplazo hormonal con estrógenos locales vaginales, han demostrado ser efectivos en la prevención de IVU recurrente, sin embargo se ha asociado a irritación vaginal entre un 6 - 20%. La profilaxis inmunológica con OM-89 (Uro-Vaxom®) ha demostrado mejores resultados en comparación con el placebo en la prevención de IVU no complicadas recurrentes en mujeres, con un buen perfil de seguridad. La vacuna vaginal (Urovac®) Disminuye ligeramente las IVU recurrentes teniendo en cuenta que la inmunización primaria seguida del refuerzo aumenta el tiempo a la re-infección. Existen otros agentes inmuno-terapéuticos parenterales que están en estudios fase III y, hasta el momento no disponemos en Colombia (StroVac® y Solco-Urovac®). En cuanto a la profilaxis antimicrobiana, ésta puede ser por periodos prolongados de tiempo hasta de 3 a 6 meses, o incluso en dosis única post coital. Sin embargo solo debe ser recomendada una vez se haya abordado factores modificables y la profilaxis no antimicrobiana haya resultado ineficiente. La profilaxis postcoital debe ser considerada en pacientes embarazadas con historia de IVU previo a su embarazo para así disminuir el riesgo de IVU durante el embarazo. Los agentes recomendados para realizar una profilaxis antimicrobiana continua son: Nitrofurantoina, 50 mg o 100 mg VO, dosis diaria o Fosfomicina trometamol 3 gr VO, cada 10 días. En pacientes embarazadas, Cefalexina 125 mg o 250 mg VO, dosis diaria. Las fluoroquinolonas, el Trimetoprim Sulfametoxazol NO son recomendadas para la profilaxis antibiótica rutinaria, excepto en ciertas situaciones especiales que lo ameriten. La profilaxis diaria prolongada con Nitrofurantoina ha demostrado efectos adversos pulmonares y hepáticos a largo plazo.