Medicina

1. Infecciones Urinarias
En este tema se revisan las infecciones del tracto urinario en función de su
ubicación (bajas y altas), clasificación clínica (no complicada, complicadas,
asociadas a catéter, recurrentes. A continuación se abordan los aspectos clínicos,
diagnóstico y tratamiento en distintos escenarios (ancianos, gestantes,
catéteres, reflujo…
PONENTE: Dr. Victor A. Flores Velasco
UNIVERSIDAD: UNIFRANZ
HOSPITAL: Hospital del Norte

2. RELEVANCIA
• Elevada prevalencia.
• Puede afectar a cualquier rango de edad y género.
• Diagnostico clínico confirmable con tira o cultivo.
• Se puede iniciar un tratamiento resolutivo
empírico de forma inmediata.
• Se conocen factores de riesgo de aparición y
recurrencia.
• Se conocen medidas preventivas eficaces.
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3. EPIDEMIOLOGÍA-FACTORES DE RIESGO
• Las ITUs son las infecciones bacterianas más prevalentes.
• Más frecuentes en mujeres:
Premenopaúsicas (actividad sexual, diabetes, ITUs
previas, antecedentes familiares...)
Postmenopaúsicas (déficit estrogénico, ITUs previas,
incontinencia urinaria…)
• Más frecuentes en hombres con hipertrofia prostática y con
sintomatología obstructiva.
• Ambos sexos en casos de anomalías anatómicas, litiasis
obstructivas o no, manipulaciones de la vía urinaria…etc.
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4. CLASIFICACION POR UBICACIÓN
• ITU de vía urinaria baja:
Uretritis.
Cistitis.
Prostatitis.
• ITU de vía urinaria alta:
Pielonefritis.
Absceso intrarrenal
Absceso perinefrítico.
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5. CLASIFICACION CLÍNICA
• ITU no complicada (mujer sana no gestante):
– Disuria, polaquiuria y urgencia miccional si ITU es baja.
– Fiebre, dolor y puño percusión renal positiva si ITU es alta.
• ITU complicada (pacientes con condiciones de riesgo):
– Mujeres gestantes y hombres con patología prostática.
– Inmunosuprimidos incluyendo trasplantados renales.
– Trastornos neurológicos.
– Presencia de Insuficiencia renal o litiasis obstructiva asociada.
• ITU asociada a catéter (sondaje permanente).
• ITU recurrente: 3 ITUs/año, ó 2 ITUs en últimos 6 meses.
• Urosepsis: ITU con choque séptico y disfunción orgánica.
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6. PATOGENIA
• Vía ascendente más frecuente: colonización del
introito vaginal por flora uropatógena fecal.
• Ascensión vía uretral (escasa longitud en la mujer)
a vejiga ITUbaja.
• Ascensión por uréteres a riñones ITU alta, suele
haber antecedente de ITU baja no tratada.
• Poco frecuente la ITU alta vía hematógena (salvo
tuberculosis y abscesos).
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7. ETIOLOGÍA DE LAS ITUs
• Más frecuente 1 sólo germen (E Coli en 80%).
• Menos frecuentes: Enterococos, Klebsiella…
• En ITUs complicadas también E Coli más frecuente
pero más fácil varios gérmenes y que aparezcan
cocos gram + y hongos tipo Cándida.
• Para usar cualquier tratamiento antibiótico
empírico en tu zona, la resistencia local debe ser
< 20% en ITUs bajas y < 10% en ITUs altas.
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8. CLÍNICA
• ITU baja:
– Disuria, polaquiuria, urgencia miccional.
– Dolor suprapúbico.
– Hematuria (inconstante).
• ITU alta:
– Fiebre > 37,7oC y escalofríos.
– Dolor en flanco.
– Sensibilidad en el ángulo costovertebral.
• Determinados pacientes con síntomas más
larvados y sutiles.
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9. DIAGNÓSTICO
• Básicamente clínico.
• Tira de orina útil (piuria, microhematuria…)
• Si síntomas de ITU alta descartar ITU complicada
con ECO renal y vías porque podría precisarse
intervención urológica para evitar sepsis urinaria
potencialmente mortal.
• Urocultivo para ver idoneidad de tratamiento
empírico pautado y siempre en embarazadas e
inmunosuprimidos. Hemocultivo en ITU alta.
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10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Vaginitis. Hay flujo.
• Uretritis. Hay exudado.
• Cistitis intersticial (diagnóstico de exclusión)
• Vejiga hiperactiva. Urgencia predomina
• Enfermedad inflamatoria pélvica. Dolor
moderado de larga evolución. Tira orina normal
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11. TRATAMIENTO ITU Baja
• Empírico en general:
– Nitrofurantoina 1200 mg/12 h, 5 días. ó
– Trimetoprim 160/Sulfametoxazol 800/12 h, 3 días. ó
– Fosfomicina 3 gramos, dosis única.
• Alternativas en alergia o sospecha de resistencia:
– Amoxicilina Clavuamico 500/12h, 7 días.
– Cefalosporinas orales de 2ª o 3ª generación, 7 días.
– Quinolonas, 7 días.
• Ajustar según urocultivo y antibiograma.
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12. TRATAMIENTO ITU Alta no complicada
• Si tratamiento ambulatorio: Fluorquinolona.
En caso de sospecha de resistencia/intolerancia:
dosis inicial parenteral de Ceftrioxona, Ertapenem o
Aminoglucósidos seguidos de 14 días de
tratamiento oral con Amoxicilina-Clavulámico, TMP-
SMX o cefalosporinas de 3ª generación orales.
• Ingreso hospitalario si dificultad para mantener
nutrición y/o hidratación o hay dificultad para
bajar la temperatura, controlar el dolor o la
debilidad, o asegurarse el cumplimiento.
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13. MEDIDASPREVENTIVAS DE LAS ITUs
• Orinar con frecuencia para evitar acumulo de orina.
• Ingerir altos volúmenes de líquidos por efecto «arrastre».
• Después de miccionar, limpiarse de adelante a atrás.
• Realizar una micción postcoital también por «arrastre».
• Evitar el uso de espermicidas.
• Uso de pomadas de lactobacilos.
• Pomadas de estrógenos en mujeres postmenopaúsicas.
• Limpieza eficaz de la zona mediante ducha.
• Sustitución diaria de ropa interior.
• Evitar uso de Tampones.
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14. OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS
• Ingesta de Arándano rojo americano que dificulta
el establecimiento y crecimiento bacteriano.
• En infecciones recurrentes a veces se pauta una
dosis vespertina de un antibiótico.
• En casos de infección recurrentes relacionadas con
actividad sexual se podría pautar una dosis de
antibiótico postcoital.
• En algunos casos de recurrencia se puede utilizar
una vacuna liofilizada sublingual.
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15. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
• 105 ó más UFC/ml sin síntomas. Frecuente en:
– Mujeres, sobre todo gestantes.
– Diabéticos
– Ancianos institucionalizados.
– Vejiga neurógena.
– Sondaje vesical crónico (hasta en el 100%).
• Su tratamiento indiscriminado ha contribuido a la
aparición de resistencias. Sólo beneficia a:
– Gestantes. Tratar con betalactámicos o Fosfomicina.
– Antes de procedimientos urológicos invasivos.
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16. Predisponentes para ITUs COMPLICADAS
• Hombres.
• Mujeres gestantes.
• Niños y ancianos.
• Diabetes Mellitus
• Inmunosupresión de cualquier origen.
• Obstrucción de la vía urinaria.
• Cuerpo extraño en la vía urinaria (catéter o litiasis)
• Personas institucionalizadas u hospitalizadas.
• Vaciado vesical incompleto (residuo postmiccional)
• Manipulación reciente de la vía urinaria.
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17. Manejo de las ITUs complicadas
• Los patógenos más frecuentes son también las
enterobacterias como E.coli, son frecuentes
Pseudomona, Serratia y Enterococos.
• El manejo terapéutico incluye la corrección de la
alteración subyacente si es posible.
• Siempre cultivo. Hasta antibiograma tratamiento
empirico según severidad y resistencias locales.
• Obligatorio realizar una prueba de imagen para
objetivar factores predisponentes y
complicaciones del proceso.
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18. ITU EN ANCIANOS
• Importancia: Suponen el 25% de sus infecciones,
15 %de sus ingresos hospitalarios y 6% de su
mortalidad.
• Causas de la mayor susceptibilidad:
– Más comorbilidades asociadas.
– Mayor frecuencia de patología vesical.
– Sistema inmunológico menos potente.
– Mayor frecuencia de hospitalizaciones.
– Institucionalización más común.
• Tratamiento similar, más resistencias a fármacos.
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19. ITU EN GESTANTES
• Infección más frecuente en el embarazo debido a los
cambios estructurales de la vía urinaria inducidos.
• Bacteriuria asintomática favorece la ITU sintomática.
• Gérmenes similares a los de la ITU en población general.
• Hacer siempre urocultivos de despistaje y tratar las
bacteriurias asintomáticas 4-7 días.
• Especial precaución con las prescripciones:
– Evitar fluoroquinolonas porque inducen abortos.
– Evitar Nitrofurantoina y Trimetoprim.
– Evitar ceftriaxona días previos al parto.
– Son seguros betalactámicos y Fosfomicina.
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20. CATÉTERES URINARIOS
• Son dispositivos de poliuretano, silicona o látex
que se usan para evacuar orina por vía:
– Transuretral: sonda vesical. Colector.
– Percutánea transvesical: talla suprapúbica.
– Percutánea a través de la pelvis renal: nefrostomía.
– Transureteral: Dobles J y catéteres ureterales.
• Pueden colocarse de forma transitoria o crónica
con recambios periódicos en cuyo caso se prefiere
material más rígido como la silicona.
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21. ITU Y CATÉTERES URINARIOS
• La cateterización urinaria:
– Altera los mecanismos de defensa de la mucosa.
– Favorece la incursión rápida de bacterias.
– En permanencias largas se forma capa de biofilm que
es un nicho bacteriano que escapa a las defensas y
dificulta la acción de los antibióticos.
• Patógenos más frecuentes: S Aureus, Enterococos.
E coli, Klebsiella, Pseudomona. Más fácil la
multiresistencia antibiotica y Cándidas (hongos)
• Sólo indicado tratamiento en sintomáticos.
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22. URETRITIS
• Es una enfermedad de trasmisión sexual.
• Las uretritis infecciosas pueden ser:
– Gonocócicas.
– No Gonocócicas: Clamydia, Ureaplasma, Tricomonas o
Hemophylus.
• Clínica: Escozor uretral, disuria, eritema meatal, exudado
uretral.
• Diagnostico: cultivo del exudado uretral.
• Tratamiento: Ceftrixona 500 mg im,monodosis + Doxiciclina
100mg/12 h 7días. Metromidazol si Tricomonas. Estudiar y
tratar a la pareja.
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23. PROSTATITIS
• Aguda en varones de edad media, asociada a ITU con los
mismos gérmenes.
– Proceso súbito que impresiona de gravedad con fiebre y
disuria. Próstata muy dolorosa al tacto. Leucocitosis, piuria
y bacteriuria.
– Tratamiento empírico: TMP-SMX o Fluorquinolonas (21
días).
– Si retención aguda de orina (RAO) prohibido sondar.
• Crónica infecciosa: Aguda recidivante por gérmenes
acantonados en la periferia. Tto igual pero 3 meses o dosis
única diaria de forma prolongada.
• Crónica sin evidencia de infección.
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24. ORQUIEPIDIDIMITIS
• Inflamación de ambas estructuras, casi siempre unilateral,
en adultos jóvenes y por los mismos gérmenes de las ITU
bajas. Fiebre o no.
• Clínica de dolor escrotal agudo con inflamación del
epidídimo que es doloroso a la palpación. Si orquitis dolor
y aumento de tamaño del teste.
• Maniobra de Prehn: dolor mejora al elevar el teste.
• D. diferencial con torsión de teste: Ecodoppler.
• Tto < 35 años: AINEs+tto de uretritis+ suspensorio.
• Tto > 35 años: AINEs+fluorquinolonas+ suspensorio.
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25. TUBERCULOSIS URINARIA
• Siempre secundaria (pulmón). Vía hematógena.
• Afectación: 1º corteza, 2º médula y 3º vía excretora.
• La afectación vesical puede dar lugar a microvejiga.
• Clínica con polaquiuria con piuria esteril. Hematuria.
• Radiología: Típico el riñón mastic (autonefrectomía),
uréteres arrosariados, papilas desflecadas…
• Diagnóstico: BK en orina y cultivo en Löwenstein.
• El tratamiento médico suele ser suficiente, a veces
nefrectomía, plastias de ampliación vesical…
• Afectación epididimaria: nódulo al tacto.
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26. REFLUJO VESICO URETERAL
• Anomalía urológica más frecuente en la infancia, con el
crecimiento las formas leves tienden a desaparecer.
• Es más frecuente en niñas y unilateral. Etiología:
– Primario, más frecuente, por acortamiento congénito
del uréter submucoso.
– Secundario, asociado a anomalías que lo favorecen
como las válvulas uretrales posteriores, uréter doble,
Ureterocele o hipospadias.
• Clínica: Asintomático, dolor en flanco al orinar, ITUs
frecuentes, puede provocar Nefropatía por reflujo que es
una nefropatía túbulo intersticial crónica.
• Diagnóstico= cistouretrografía miccional.
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27. OTRAS INFECCIONES I
• Absceso renal y perirrenal, vía ascendente por E Coli o
vía hematógena ó S Aureus. Sospechar en Pielonefritis
que no mejora o en nefrolitiasis + obstrucción.
Diagnóstico con pruebas de imagen y tratamiento
quirúrgico si más de 3 cm.
• Pielonefritis bacteriana focal: forma de PNA más
agresiva con clínica más grave y menor respuesta inicial
al tratamiento que debe ampliarse a 21 días.
• Pielonefritis y cistitis enfisematosa: más frecuente en
diabéticos, presencia de gas por fermentación
bacteriana por E Coli. Diagnostico por TAC requiere
drenaje quirúrgico.
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28. OTRAS INFECCIONES II
• Pielonefritis xantogranulomatosa: Pielonefritis
cronificada en un contexto de obstrucción crónica por
litiasis infectiva que produce una litiasis coraliforme que
no da infección aguda sino una destrucción crónica con
colecciones y deterioro de la función renal no reversible,
suele precisar nefrectomía
• Gangrena de Fournier: Fascitis necrotizante de la región
del periné y abdomen inferior de extrema gravedad que
requiere desbridamiento quirúrgico agresivo. Se inicia
como una celulitis perineal de etiología polimicrobiana,
los factores de riesgo más frecuentes son la edad
avanzada, diabetes, alcoholismo y obesidad mórbida.
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29. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
• Las infecciones urinarias son frecuentes sobre todo en
determinados grupos de población.
• Hay que distinguir infección urinaria no complicada de la
complicada ya que el diagnóstico y tratamiento son
diferentes.
• Bacteriuria asintomática no se debe tratar de modo
generalizado.
• Se debe tener en cuenta la comorbilidad de los
pacientes a la hora del diagnóstico y tratamiento.
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