INFORME DE GESTION 2016_CONSOLIDADO

Carrera 14 # 22-200, Teléfono 7834234, Fax 7868191 – 7868102
Email: hjeronimom@yahoo.com Montería – Córdoba
E.S.E HOSPITAL SANJERONIMO
DE MONTERIA
INFORME DE GESTIÓN CONSOLIDADO
VIGENCIA 2016

JUSTIFICACIÓN
La elaboración del Informe de Gestión se hace a partir del enfoque Sinérgico de la
oficina de Planeación y la articulación de las diferentes áreas de la entidad,
teniendo como referente los planes de acción, programas y proyectos formulados
por todas y cada una de las áreas en consonancia con el Plan de Desarrollo
Institucional,
El esquema que se utilizó para la elaboración del presente informe, parte de los
informes elaborados técnicamente por las diferentes dependencias de la ESE
Hospital San Jerónimo en los cuales se detallan las acciones desarrolladas e
indican los alcances obtenidos con referencia de tablas y gráficos que posibiliten la
verificación de sus actuaciones de conformidad con el objeto misional y dentro del
marco legal que regulan los actos de la ESE en función de su objetivo misional
realizadas en la vigencia correspondiente al periodo comprendido en este informe.

INFORME DE GESTIÓN AREA
DE PLANEACION 2016

INTRODUCCIÓN
El informe final de gestión de la vigencia del 2016, es el producto del desarrollo y
avance del Plan de Acción Anual, en observancia a la plataforma estratégica de la
E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería y en cumplimiento de los objetivos
contemplados en el Plan de Desarrollo Institucional 2012-2016 Hacia una Atención
con Calidad
El informe refleja los aspectos desarrollados en concordancia con los procesos, en
los componentes asistencial y administrativo:
La Planeación Institucional Anual fundamentalmente contempla dos elementos
programáticos: el Plan de Acción Anual 2016, y La programación del Presupuesto
de Funcionamiento y de Inversión, siendo estos últimos los que dan sustento a la
operación del plan de acción anual de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de
Montería
Es de anotar que la elaboración de los Planes de Acción de la entidad, es el
producto de la participación de todas las áreas de la ESE, que bajo el liderazgo de
la Oficina de Planeación, y bajo un proceso de planificación se plantean los
objetivos a alcanzar con los cuales se espera satisfacer las necesidades que
demanda la población cordobesa en salud

MARCO LEGAL
 La Constitución Política de 1991 artículos 80, 106, 298, 339 a 355,
establece la obligatoriedad de elaborar un Plan Nacional de Desarrollo con
propósitos y objetivos de largo plazo y planes de las entidades territoriales los
cuales estarán conformados por una parte estratégica y un plan de inversiones de
mediano y corto plazo.
 Ley 87 de 1993 artículo 4 ordena a las entidades: “Establecer objetivos y
metas tanto generales como específicas, así como, la formulación de los planes
operativos que sean necesarios”.
 Ley 152 de 1994 artículo 29 establece que: “Todos los organismos de la
administración pública nacional deberán elaborar con base en los lineamientos del
Plan Nacional de Desarrollo y de las funciones que señale la ley un plan indicativo
cuatrienal con planes de acción anuales que se constituirá en la base para la
posterior evaluación de resultados”.
 Ley 1474 de 2011. Artículo 74. Plan de acción de las entidades públicas. A
partir de la vigencia de la presente ley, todas las entidades del Estado a más
tardar el 31 de enero de cada año, deberán publicar en su respectiva página web
el Plan de Acción para el año siguiente, en el cual se especificarán los objetivos,
las estrategias, los proyectos, las metas, los responsables, los planes generales
de compras y la distribución presupuestal de sus proyectos de inversión junto a
los indicadores de gestión”.
“A partir del año siguiente, el Plan de Acción deberá estar acompañado del
informe de gestión del año inmediatamente anterior.”
 Decreto 2482 de 2012. “Por el cual se establecen los lineamientos
generales para la integración de la planeación y la gestión”.

PLATAFORMA ESTRATEGICA
Hospital San Jerónimo de Montería
 MISION:
Es Misión de la Empresa Social del Estado Hospital San Jerónimo de Montería, ofrecer
servicios de salud de mediana y alta complejidad a la población del Departamento de
Córdoba y zona de influencia, apoyados en un Talento Humano competente con recursos
técnicos y tecnológicos suficientes, enmarcados en políticas de trato humanizado y
seguridad del paciente.
 VISION:
La E.S.E Hospital San Jerónimo de Montería será en 2020 una empresa líder en la
prestación de servicio de salud, alcanzando estándares superiores de calidad con alta
capacidad de respuesta.
 PRINCIPIOS
 Calidad
 Eficiencia
 Equidad
 VALORES
 Ética
 Mejoramiento continúo
 Integridad
 Compromiso
 Solidaridad

 OBJETIVO GENERAL
Brindar atención integral a nuestros usuarios con criterios de eficiencia, eficacia y
efectividad, cumpliendo los estándares de calidad establecidos según la normatividad
vigente.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Contar con un Talento Humano competente que garantice una atención con trato
humanizado y seguridad del paciente.
 Promover ambiente seguro a los clientes internos y externos.
 Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios, apoyándonos en el
cumplimiento de sus derechos y deberes.
 Ofrecer a las Entidades Promotoras de Salud y demás personas naturales o
jurídicas que los demanden, tarifas competitivas en el mercado.
 Garantizar mediante un manejo gerencial la rentabilidad social y financiera de la
empresa.
 Garantizar los mecanismos de participación ciudadana y comunitaria
establecidos por la Ley y los reglamentos.
 POLITICAS DE CALIDAD
Mediante la prestación de servicios de salud de excelente calidad, es prioridad para nuestra
institución la satisfacción de las necesidades de nuestros clientes, bajo la filosofía de
mejoramiento continuo en los procesos internos, sustentados en la seguridad del paciente,
atención humanizada y principios de eficacia, equidad y oportunidad.
 OBJETIVOS DE LA CALIDAD
 Brindar a los usuarios una atención equitativa e integral, orientada al
restablecimiento de su condición de salud en un ambiente adecuado, cómodo y
seguro.

 Optimizar la utilización de los recursos, instalaciones y equipos para la
prestación de un excelente servicio de salud. Dando cumplimiento a la
normatividad vigente y políticas institucionales.
 Retroalimentar permanentemente el sistema de gestión de la calidad,
garantizando así el mejoramiento continuo de los procesos y el cumplimiento de
los requisitos de calidad de los usuarios.
 OBJETIVOS CORPORATIVOS
Para desarrollar la misión de la ESE HOSPITAL SAN JERONIMO se implementarán los
siguientes objetivos corporativos:
 Principio por la dignidad humana: Garantizado mediante sus servicios en el
mejoramiento de la calidad de vida.
 No Discriminación: Atender a todos los pacientes sin ninguna discriminación de
raza, religión, edad o clase de afiliación al Sistema de Seguridad Social de Salud.
 Calidad: Atención oportuna, personalizada, humanizada a todas y cada uno de
los pacientes que soliciten los servicios, con el mínimo riesgo y máxima
satisfacción en la atención.
 Compromiso social: Disposición de contribuir al desarrollo de la población
poniendo todo lo que esté a su alcance para responder a las necesidades sociales
afines a su razón.
 Legalidad: Respeto del marco legal vigente relacionadas con la prestación de
servicios de salud.

ALINEACIÓN ESTRATÉGICA Y OBJETIVOS ESTRTÉGICOS.
El Plan de Acción de la oficina de Planeación 2016 se encuentra alineado con las
estrategias del cuatrienio definidas en el Plan de Desarrollo estratégico Institucional 2012-
2016 “Hacia una Atención con calidad” , de igual forma para cumplir con la misión
institucional se plantearon los objetivos estratégicos los cuales se relacionan a continuación
de acuerdo a la perspectiva:
PLAN DE DESARROLLO ESTRATÉGICO INSTITUCIONAL
2012 – 2016
“HACIA UNA ATENCIÓN CON CALIDAD”
 OBJETIVOS ESTRATEGICOS
 Dirección Y Gerencia
 Desarrollo Financiero
 Gestión Clínica Y Asistencial
 Desarrollo Del Talento Humano
 Desarrollo Del Ambiente Físico
 Consolidación Y Renovación Tecnológica
 PROGRAMAS
 Consolidación gerencial y organizacional
 Fortalecimiento financiero
 Sistema de información e informática
 Fortalecimiento de la gestión clínica y asistencial
 Gerencia del talento humano
 Infraestructura física y medio ambiente
 Renovación tecnológica

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES REALIZADAS
Al igual que en los anteriores informes, el presente tiene como objetivo evidenciar el
avance en la gestión con relación a los objetivos planteados en el Plan de Acción (poa),
señalando las diferentes actividades en que se ha avanzado para obtener el cumplimiento
total de los objetivos propuestos por la dependencia de Planeación.
En el Plan de Acción para la vigencia, se establecieron seis (6) objetivos
1. OBJETIVO: COORDINAR Y CONSOLIDAR LOS PLANES DE ACCIÓN
ANUALES DE LAS DIFERENTES AÉREAS DE LA E.S.E.
La elaboración de los planes de acciones de las diferentes dependencias de la entidad para
final del periodo finalmente se pudo obtener el 69% de cumplimiento, lo anterior obedece a
la falta de cultura organizacional que existe en algunos jefes de aéreas o de procesos que
ayuda a dar ordenamiento a la organización acorde a los cambios para alcanzar las
exigencias que plantea el camino hacia la calidad, en los términos en que ha sido normada
por las autoridades correspondientes, de igual forma persiste la sensación de
desconocimiento de la importancia de este documento de planeación al punto que su
elaboración no se hace con el cuidado aplicando el principio de planeación que demanda
dicho documento ya que a través de éste se hace una planeación de las metas y actividades
a realizar durante la vigencia, el Plan de Acción es una herramienta que en la estructura del
MECI pertenece al componente de direccionamiento estratégico fundamental de gestión
que hace parte de la Planeación Estratégica
Alguna de las definiciones y finalidades del Plan de Acción se detallan a continuación.
El plan de acción es una herramienta de planificación empleada para la gestión y control
de tareas o proyectos. Como tal, funciona como una hoja de ruta que establece la manera en
que se organizará, orientará e implementará el conjunto de tareas necesarias para la
consecución de objetivos y metas.

La finalidad del plan de acción, a partir de un marco de correcta planificación, es optimizar
la gestión de proyectos, economizando tiempo y esfuerzo, y mejorando el rendimiento, para
la consecución de los objetivos planteados.
Los planes de acción son muy útiles a la hora de coordinar y comprometer a un conjunto
de personas, organizaciones o, incluso, naciones, a involucrarse y trabajar juntas con la
finalidad de conseguir determinadas metas.
Para la vigencia del 2016, la elaboración y entrega del Plan de Acción tuvo el siguiente
comportamiento, de conformidad con los datos que se registran en la oficina de Planeación
CUMPLIMIENTO ENTREGA POR AREAS - PLAN DE ACCIÓN_2016
(POA)
# AREA
PLAN DE ACCION
(2016)
1 Subdirección Administrativa y Financiera OK
2 Subdirección Científica OK
3 Área de glosas OK
4 Área Jurídica OK
5 Área De Control Disciplinario OK
6 Área De Presupuesto OK
7 Área De Suministros OK
8 Laboratorio Clínico N/C
9 Urgencia de adultos N/C
10 Clínica de heridas OK
11 Área de Cirugía OK
12 Área De Tesorería OK
13 Archivo y Gestión Documental OK
14 Costos y activos fijos OK
15 Área De Contabilidad OK
16 Área de Mercadeo OK
17 Área de Cartera OK
18 Recursos Humanos OK
19 Gestión Ambiente OK
20 Servicios Farmacéuticos N/C
21 Área De Estadística OK
22 Banco De Sangre OK
23 Área De Enfermería OK
24 Puerperio N/C
25 Quirúrgica N/C
26 Pensionado A N/C

27 Pensionado B N/C
28 Pediatría N/C
29 Medicina Interna OK
30 Urgencias Pediátricas N/C
31 Consulta Externa OK
32 Área De Epidemiologia OK
33 Sala De Partos N/C
34 Subdirección Operativo N/C
35 Bienestar Social N/C
36 Control Interno Contable OK
37 Neonatos N/C
38 Control Interno de Gestión OK
39 Calidad OK
40 Planeación OK
41 Atención al Usuario (SIAU) OK
CUMPLIMIENTO (OK) 68%
Al inicio de la vigencia se le solicito la elaboración del Plan de Acción a 41 dependencias
de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, cumpliendo con esta obligación 28
dependencias para un cumplimiento del 68%
El porcentaje de aéreas que incumplieron con esta obligación corresponde a 13
dependencias equivalente al 32%, y que igualmente fueron presentadas extemporáneamente
Durante la vigencia se amplió el número de aéreas que se les solicitó Plan de Acción a 54
aéreas, o sea 13 aéreas más que las requeridas inicialmente

El siguiente cuadro muestra el seguimiento que realizó la oficina de planeación con
respecto al cumplimiento que tuvieron las diferentes aéreas de la E.S.E. Hospital San
Jerónimo de Montería a los que se les solicitó la elaboración del Plan de Acción
Las aéreas a las que se les solicitó posteriormente la elaboración del Plan de Acción
obedece a un acuerdo establecido con el subdirector administrativo y financiero de la
E.S.E., en virtud a que esa aéreas eran ocupadas por funcionarios contratados por bolsas de
empleo, y que posteriormente fueron ocupados por personal vinculados a la ESE por
# AREA PRINCIPAL AREA
PLAN DE
ACCION
(2016)
PRIMER SEGUIMIENTO
TRIMESTRAL POA
(2016)
SEGUNDO
SEGUIMIENTO
TRIMESTRAL POA
(2016)
1 Banco De Sangre OK 55% OK
2 imágenes diagnosticas OK N/C N/C
3 Laboratorio Clinico N/C N/C N/C
4 nutricion y dietetica N/C N/C N/C
5 patologia OK N/C N/C
6 Servicios Farmacéuticos OK 61% N/C
7 CIRUGIA Cirugía OK OK N/C
8 CLINICA DE HERIDAS Clínica de heridas OK 98% OK
9 CONSULTA EXTERNA Consulta Externa OK OK N/C
10 ENFERMERIA Enfermería OK 72% OK
11 Medicina Interna OK 58% N/C
12 Neonatos OK 58% N/C
13 Pediatría OK 58% N/C
14 Pensionado A OK 58% N/C
15 Pensionado B OK 58% N/C
16 Puerperio OK OK N/C
17 Quirúrgica OK OK N/C
18 unidad de cuidados intensivos (UCI)1 OK 58% N/C
19 unidad de cuidados intensivos (UCI)2 OK 58% N/C
20 Epidemiologia OK 76% N/C
21 Sala De Partos N/C N/C N/C
22 auditorias medicas N/C N/C N/C
23 Subdirección Científica OK 70% N/C
24 trabajo Social N/C N/C N/C
25 Urgencia de adultos OK OK OK
26 urgencias ginecologicas N/C N/C N/C
27 Urgencias Pediátricas N/C N/C N/C
28 Cartera OK 98% N/C
29 Contabilidad OK N/C N/C
30 Estadística OK N/C N/C
31 Jurídica OK 88% N/C
32 Mercadeo OK 98% OK
33 Presupuesto OK N/C N/C
34 Tesorería OK 100% OK
35 admisiones N/C N/C N/C
36 Archivo y Gestión Documental OK 80% OK
37 Atencion al Usuario (SIAU) OK 68% N/C
38 Calidad OK 55% N/C
39 Control Disciplinario OK N/C N/C
40 Control Interno Contable OK N/C N/C
41 Control Interno de Gestión OK 100% OK
42 Costos y activos fijos OK 75% OK
43 facturacion N/C N/C N/C
44 Gestión Ambiente OK N/C N/C
45 glosas OK N/C N/C
46 ingenieria hospitalaria N/C N/C N/C
47 lavanderia N/C N/C N/C
48 Planeación OK 100% OK
49 Recursos Humanos OK 73% N/C
50 Servicios generales OK OK N/C
51 sistemas N/C N/C N/C
52 Subdirección Administrativa y Financiera OK 85% OK
53 Subdireccion Operativo N/C N/C N/C
54 Suministros OK 95% N/C
AREASADMINISTRATIVASAREASASISTENCIALES
CUMPLIMIENTO ENTREGAS POR AREAS
APOYO DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO
HOSPITALIZACION
SUBDIRECCION CIENTIFICA
URGENCIAS

Contratos de Prestación de Servicios, así las cosas, se amplió el número de aéreas a las que
se les solicitó el Plan de Acción a un número total de 54 áreas, de manera más específica,
27 en la parte asistencial y 27 en la parte administrativa.
De las 28 aéreas que elaboraron y enviaron su Plan de Acción a comienzo de la vigencia, se
sumaron 13 áreas más, después de un acompañamiento que se realizó a las aéreas restantes
que no habían elaborado su Plan de Acción.
Como conclusión, en resumen que se puede realizar al balance de la gestión realizado al
Plan de Acción en lo que concierne a su elaboración y envío a la Oficina de Planeación, de
un total de aéreas a las que se les solicitó el Plan de Acción son 54 aéreas, de estas
cumplieron con su elaboración 41 aéreas, y no cumplieron con esta obligación 13 aéreas
2. CONTINUAR EL ACOMPAÑAMIENTO DE ACTUALIZACIÓN DEL
SISTEMA MECI DURANTE LA VIGENCIA 2016
Para la vigencia 2016, la oficina de Planeación como representante de la alta gerencia en la
actualización del MECI, sirviendo de facilitador en esta labor y en coordinación con los
líderes de procesos y jefes de las diferentes dependencias de la E.S.E. Hospital San
Jerónimo de Montería, se logró actualizar los productos que hacen parte del sistema MECI

y que son de interés para la entidad ya que ellos ayudan a coadyuvar en la consecución de
la misión de la entidad
Lo anterior obedeció a una fase de planeación que se realizó de conformidad con lo
siguiente
Los principales cambios estructurales que se realizaron en la actualizacion Sistema de
Control interno MECI, se pueden apreciar en el siguiente cuadro
Objetivo General del MECI: Proporcionar una estructura con los elementos necesarios para
construir y fortalecer el Sistema de Control Interno, a través de un modelo que determine
los parámetros de control necesarios para que al interior de las entidades se establezcan
acciones, políticas, métodos, procedimientos, mecanismos de prevención, verificación y
evaluación en procura del mejoramiento continuo de la administración pública.

Propósito fundamental: Servir como herramienta gerencial para el control a la gestión
pública, fundamentado en la cultura de control y en compromiso y responsabilidad de la
Alta Dirección para su implementación y fortalecimiento.
De acuerdo con los lineamientos establecidos en las normas para la actualización de
Sistema de Control interno, en la entidad E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería se
pudo actualizar los siguientes productos:
 Mapa de Riesgos,
 Plan Anticorrupción y atención al ciudadano
 Código de ética
 Plan anual de mantenimiento
 Plan de capacitación
 Actualización proceso de cartera, glosa, facturación y cuentas por pagar
 Procesos y procedimientos de manual de supervisión e Interventoría
 Proceso y procedimiento del área de jurídica
 Actualización del plan bienal de inversión en salud publica
 Actualización de informe de seguimiento al plan de acción
 Se hace seguimiento al informe trimestral que debe rendir la E.S.E. Hospital San
Jerónimo de Montería a la Superintendencia Nacional De Salud de conformidad con
la Circular Única de la Superintendencia Nacional De Salud
 Se firmó un Plan de mejoramiento con las diferentes dependencias para Actualizar
los procesos y procedimientos del área de Lavandería y para implementar los
procesos y procedimientos del aéreas de Costurería con lo cual esperamos que estas
dos dependencias mejoren sus procesos
3. GESTIONAR RECURSOS A TRAVÉS DE LA SUSCRIPCIÓN DE
PROYECTOS DE INVERSIÓN

Para la vigencia 2016 se inscribieron en la Plataforma de Planes Bienales de Inversión en
Salud de la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria - Ministerio de Salud
y Protección Socia, los siguientes proyectos:
Del listado anterior, fueron elaborados para la vigencia correspondiente, dos (2) proyectos
los cuales fueron enviados a la Secretaria de Salud Departamental para que se expidan los
correspondientes certificados de viabilidad para presentarlos ante el Ministerio de Salud y
Protección Social para su aprobación y posterior ejecución, desafortunadamente la
Secretaria de Salud Departamental no adelantó las correspondientes gestiones a fin de
asegurar los debidos certificados para poder seguir adelantando los proyectos ante
Ministerio de Salud y Protección Social, los proyectos que se elaboraron fuero los
siguientes.

I. Adquisición de una Ambulancia medicalizada y dotada para mejorar la prestación
de servicio de salud mediante un servicio de traslado con alta tecnología y
capacidad de respuesta el cual tiene un costo de $241.000.000 millones de pesos
II. Adquisición de una unidad móvil para el banco de sangre para mejorar la calidad y
cantidad de la captación de unidades de sangre el cual tiene un costo de
$510.000.000 millones de pesos
Se espera que estos proyectos se puedan seguir adelantando las gestiones correspondientes
a que haya lugar ante la Secretaria de Salud Departamental y ante el Ministerio de Salud y
Protección Social a fin de lograr la consecución de los recursos correspondiente para lograr
la compra de los activos requeridos ya que es de suma importancia para la labor que
adelanta la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería
Con relación al proyecto Adquisición de un Sistema de aire medicinal y adecuación del
área física de la entidad, este no se ha podido elaborar ya que se requiere adelantar un
diagnóstico del actual sistema de aire con que cuenta el hospital, dado que se tenía firmado
un contrato con la empresa Chaher S.A.S. para realizar dicho diagnostico el cual no se
realizó debido a que la nueva interventora doctora Inés Loaiza estimó conveniente hacer
una invitación publica para que empresas interesadas en vender el sistema de aire
medicinal, realizaran el diagnóstico y presentaran al E.S.E. Hospital San Jerónimo de
Montería sus ofertas del sistema de aire medicinal, se está a la espera de llevar a cabo la
decisión de la doctora Inés Loaiza agente especial interventora
Con relación a los demás proyectos, no se ha tenido decisión de la administración con
relación si se van a presentar ya que esto requiere que el Hospital disponga de unos
recursos para su ejecución, ya sea que se decida ejecutarlo en su totalidad con recursos
propios o que se gestionen recursos de otras entidades tales como la Gobernación de
Córdoba o el Ministerio de Salud y Protección Social
4. LOGRAR EL CUMPLIMIENTO DE TODOS LOS PLANES DE
MEJORAMIENTO SUSCRITOS CON LOS ENTES DE CONTROL

Para el primer informe de avance de actividades, la oficina de Planeación tenia firmados un
Plan de Mejoramiento con la oficina de Control Interno el cual se suscribe a raíz de una
auditoria que realizó la Oficina de Control Interno de la E.S.E., realizada en la vigencia del
2015 con el fin de emitir un concepto sobre la gestión de la Oficina de Planeación a partir
de la evaluación de las funciones asignadas en cuanto a cumplimiento normativo.
El plan de mejoramiento de la vigencia 2015 contenía siete observaciones (7) y siete (7)
hallazgos, de los cuales para corregirlos se concertaron con la Oficina de Control Interno un
total de treinta y cinco (35) actividades, tendientes a eliminar las mismas.
Con corte al 31 de junio del 2016, el Plan de Mejoramiento formulado con la oficina de
Control interno, se le ha dado total ejecución conforme a las fechas y acuerdos establecidos
en el mismo, por lo anterior, el Plan de mejoramiento se le dio cabal cumplimiento
5. MANTENER COMUNICACIÓN CON LAS AÉREAS DE LA ESE QUE
PERMITA DIVULGAR EL PLAN DE DESARROLLO COMO ELEMENTO
FUNDAMENTAL PARA LA TOMA DE DECISIONES
La Oficina de Planeación viene realizando esta gestión de conformidad con lo señalado en
su primer informe, como son las interacciones a través de comunicación con los
funcionarios de la E.S.E. a través de los canales de información y comunicación interna que
tiene la entidad como son la comunicación escrita, presencial y telefónica, las cuales son
procesadas a través del sistema de gestión documental de la oficina de archivos de la
entidad, transcendental señalar, igualmente, que es de gran importancia para esta labor las
publicación de sus diferentes productos en la página Web de la entidad los cuales se pueden
consultar en la siguiente dirección: http://www.esesanjeronimo.gov.co/ese/,
Para la oficina de Planeación, es de vital importancia fomentar la comunicación entre los
miembros que forman parte de la entidad, la comunicación ayuda a fomentar la
participación y el compromiso de los funcionarios, aunque no se le da la importancia que
merece en muchos casos, es importante crear una identidad corporativa interna de
comunicación que genere cultura organizacional en todos los integrantes de la empresa y en

la que se sientan identificados, la comunicación siempre está presente, es necesario que
fluya entre sus asociados obteniendo sus respuestas, una política de comunicación
ascendente surgiendo desde los empleados es un método eficaz para que los superiores
conozcan, sus sugerencias, ideas y quejas, insumos necesarios para la toma de decisión
La mayoría de las organizaciones posee gran cantidad de datos pero escasa información de
gestión. La gestión consiste en la transformación de información en acciones mediante
criterios. Ante una gran acumulación de datos y poca información de gestión se suele caer
en el error de pedir más y más información, esto dio origen a un nuevo concepto de gestión
empresarial que fue bautizado como Gestión de Recursos de Información (GRI).
6. CREAR UN AMBIENTE LABORAL QUE PROPICIE LA CULTURA
ORGANIZACIONAL PARA FORTALECER EL COMPROMISO CON LA
INSTITUCIÓN.
La cultura organizacional es la forma tradicional en que los integrantes de la empresa hacen
las actividades en las empresas y que los nuevos integrantes deben aprender y aceptar.
La cultura es como la configuración de una conducta aprendida, cuyos elementos son
compartidos y transmitidos por los miembros de una organización.
La cultura determina la forma como funciona una empresa, ésta se refleja en las estrategias,
estructuras y sistemas implementados a lo largo de los años de funcionamiento de la
misma.
Para la Oficina de Planeación es importante fortalecer la Cultura Organizacional a partir de
la plataforma estratégica la cual es una herramienta de suma importancia para la
consecución de las metas y objetivos misionales
De conformidad con lo establecido en el objetivo del Plan de Acción para la vigencia 2016
de la Oficina de Planeación “Crear un ambiente laboral que propicie la cultura
organizacional para fortalecer el compromiso con la institución,” la oficina de Planeación
ha adelantado gestiones tendientes a crear cultura organizacional a partir de
comunicaciones internas hacia las diferentes dependencias donde instruye a los jefes de
aéreas y responsables de procesos a cerca de orientaciones sobre la obligación de elaborar
los diferentes productos de planeación y control que deben levantarse en cada vigencia de

conformidad con las normas y leyes vigentes, a través de este documento que se envía a las
dependencias, se genera cultura de organización ya que los responsables de su elaboración
van creando el buen habito de elaborar estos productos que son exigidos por las normas y
que se requieren para una buena planificación y control de las actividades de la entidad,
entre estos productos que se generan y actualizan anualmente están
 Plan de Acción (POA)
 Informe de Gestión por áreas o dependencias
 Elaboración y Actualización de Mapa de Riesgo
 Actualización del Sistema de Control Interno - MECI
 Plan de Compras
 Actualización Plan Anticorrupción y atención al ciudadano
 Actualización Manual de Contratación
 Preparación y presentación anteproyecto de presupuesto
 Elaboración, ejecución y seguimiento plan de compras Gastos Generales e Inversión
 Entre otros

INFORME DE CONTROL
INTERNO DE GESTIÓN 2016

INTRODUCCIÓN
En cumplimiento a la Ley 87 de 1993 y su decreto reglamentario 1826 de 1994, Ley 1474 de 2011,
Decreto 943 de 2014 y plan de acción elaborado para la vigencia 2016, la Oficina de Control Interno,
presenta al Comité Coordinador de Control Interno y a la Oficina de Planeación para los fines pertinentes
y oportunos, informe de actividades de gestión correspondiente a la presente vigencia.
La Ley 87 de 1993, define a la Oficina de Control Interno, como uno de los componentes del sistema de
control; encargado de medir y evaluar la eficiencia, eficacia y economía de los demás controles,
asesorando a la Dirección en la continuidad del proceso administrativo, la reevaluación de los planes
establecidos y en la introducción de los correctivos necesarios, mediante el control preventivo que
ejerce la oficina de Control Interno, para el cumplimiento de las metas u objetivos previstos.
El equipo de trabajo de la Oficina de Control Interno a corte 31 de Diciembre de 2016, estuvo
conformado de la siguiente manera:
ANUAR ABISAAD CHEJNE
JEFE OFICINA DE CONTROL INTERNO
 PEDRO OTERO GUERRA
Contador Público Contratista
 NAYDA URZOLA LUNA
Abogada Contratista
En este orden de ideas a la Oficina de Control Interno como elemento asesor, evaluador y dinamizador
del Sistema de Control Interno le corresponde desarrollar los siguientes roles (Decreto 1537 de 2001,
Art. 3):
 Acompañamiento y Asesoría
 Evaluación y Seguimiento
 Fomento de la Cultura del Autocontrol
 Relación con Entes Externos.
 Frente a la Administración de Riesgo.

1. EVALUACION Y SEGUIMIENTO
1.1 EVALUACION
En cumplimiento al Plan Anual de Auditorías Internas elaborado para ejecutar en la presente vigencia,
aprobado por el comité Coordinador de Control Interno en reunión de fecha 22 de Marzo de 2016, el
cual fue diseñado teniendo en cuenta La Intervención Forzosa Administrativa de la E.S.E. Hospital San
Jerónimo de Montería por la Súper Intendencia Nacional de Salud, el Informe Final de Visita Autos 1692
y 1805 de 2013 de la Súper Salud (Recibido el 20.10.2014 y suscrito Plan de Mejoramiento Súper salud
el 04 de Noviembre de 2014), la Auditoría Gubernamental practicada por la C.G.D.C. más Actuación
Especial Auditoría Gubernamental con enfoque Integral de la Contraloría General Departamental de
fecha 05 de Noviembre de 2013 y el Decreto Nacional 943 de 2014 - DAFP “Actualización MECI-2014”,
Auditoría Gubernamental con enfoque integral vigencia fiscal 2013 segundo semestre y vigencia o
periodo 2014
En ese orden de ideas y atendiendo el rol de evaluación al sistema de control interno de la ESE la
oficina de Control Interno ha realizado a la fecha las siguientes Auditorías internas y Autoevaluaciones
a los macro procesos de:
 Servicio Hospitalización Puerperio – Mayo 2016.
 Línea Financiera: Cartera, Contabilidad, Cuentas por pagar, Presupuesto y Tesorería -
Mayo 2016.
 Auto Evaluación Proceso Hotelería Hospitalaria “Lavandería, Costurero, Ropa Clínica,
Ropa Quirúrgica y Ropa Contaminada, Mantenimiento, limpieza, Vigilancia, entre otros”
 Macro proceso Gestión jurídica – Julio 2016.
 Auto evaluación Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud Septiembre
2016
 Auto evaluación Sistema de administración de facturación, procedimientos auditorías
médicas de cuentas y procedimiento auditoría concurrente. Septiembre de 2016
 Proceso de Apoyo de Radiología e Imágenes Diagnósticas Septiembre 2016
 La Auditoría realizada al servicio de hospitalización puerperio (Abril- Mayo) dejó en
firme los siguientes hallazgos:
1. DESCONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA (MÓDULOS, COMPONENTES Y ELEMENTOS DE
CONTROL) DEL MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO – MECI 2014.

2. EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN PUERPERIO NO HA ELABORADO PLAN DE ACCIÓN NI MAPA
DE RIESGOS PARA LA VIGENCIA 2016; ASI MISMO NO HA PRESENTADO EL INFORME DE
GESTIÓN CORRESPONDIENTE A LA ANTERIOR VIGENCIA 2015
3. DEBILIDAD MANIFIESTA EN LA EJECUCIÓN DE LOS PROCESOS DEL SERVICIO DE
HOSPITALIZACIÓN PUERPERIO POR FALTA DE EQUIPOS MÉDICOS.
4. PROCESOS DE APOYO LABORATORIO CLÍNICO Y RAYOS X NO SE ESTÁN EJECUTANDO
OPORTUNAMENTE CON LOS PROCESOS DE HOSPITALIZACIÓN DEL SERVICIO DE PUERPERIO
5. INFRAESTRUCTURA NO CUMPLE CON LOS ESTANDARES DE HABILITACIÓN DISPUESTOS POR EL
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL.
6. DEBILIDAD EN EL PROCESO DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS. RIESGO
FINANCIERO
7. FALTA DE PLANEACIÓN PARA CUBRIR AUSENCIAS TEMPORALES DE RECURSO HUMANO (PLAN
DE CONTINGENCIA)
8. PROCESOS, PROCEDIMIENTOS, GUÍAS Y PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
PUERPERIO NO HAN SIDO AJUSTADOS Y/O ACTUALIZADOS DESDE 2013.
9. CARRO DE PARO NO CONTIENE LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA ATENDER LAS
EMERGENCIAS VITALES
10.HOTELERIA HOSPITALARIA DEFICIENTE.
 La Auditoría realizada Línea Financiera: Cartera, Contabilidad, Cuentas por pagar,
Presupuesto y Tesorería - Mayo 2016 dejó en firme los siguientes hallazgos:
 HALLAZGOS AREA DE CARTERA
1. NO EXISTE INFORME DE GESTIÓN VIGENCIA FISCAL 2015
2. NO SE REALIZAN CONCILIACIONES DE SALDOS ENTRE LAS AREAS DE CARTERA,
FACTURACIÓN Y GLOSAS
3. ENVEJECIMIENTO DE LA CARTERA DE LA E.S.E. H.S.J.M. MAYOR A 360 DÍAS.
4. FALTA DE UN PROCESO O PROCEDIMIENTO EN EL ÁREA DE CARTERA PARA REALIZAR UN
SEGUIMIENTO MENSUAL DEL GIRO DIRECTO.
5. DEPURACIÓN DE SALDOS DE CARTERA.
 HALLAZGOS AREA CONTABILIDAD
1. NO SE REALIZAN INFORMES O DICTÁMENES SOBRE LA RAZONABILIDAD DE LOS ESTADOS
FINANCIEROS DE LA E.S.E.
2. DEFICIENCIA PROVISIÓN DE CARTERA MÉTODO GENERAL MAYOR A 360 DÍAS.
3. ACTUALIZACIÓN MANUAL DE INDICADORES DE LA E.S.E.
4. CLASIFICACIÓN DE LOS PASIVOS CORRIENTES Y NO CORRIENTES EN EL BALANCE GENERAL
VIGENCIA FISCAL 2014 Y 2015
5. SALDO DE ACTIVOS FIJOS REFLEJADOS EN LOS ESTADOS FINANCIEROS VIGENCIA FISCAL 2015.
6. NO PUBLICACIÓN DE LOS ESTADOS FINANCIEROS EN LA PÁGINA WEB DE LA E.S.E.
7. AJUSTE COMITÉ DE LAS NIIF Y CREACIÓN DE LAS POLÍTICAS.
8. FALTA DE CONCILIACIÓN DE SALDOS DE LAS ÁREAS FINANCIERAS CON EL ÁREA DE
CONTABILIDAD.

9. NO TIENE FORMULADO PLAN DE ACCIÓN VIGENCIA FISCAL 2015.
10.DESCONOCIMIENTO DEL MAPA DE RIESGO DEL ÁREA DE CONTABILIDAD.
 HALLAZGOS CUENTAS POR PAGAR.
11. NO TIENE FORMULADO MAPA DE RIESGO PARA LA VIGENCIA FISCAL 2016.
12. NO TIENE FORMULADO PLAN DE ACCIÓN PARA LA VIGENCIA FISCAL 2016.
13. NO TIENE FORMULADO INFORME DE GESTIÓN VIGENCIA FISCAL 2015.
14. INCONSISTENCIAS DE LOS SALDOS DE LA RENDICIÓN DE CUENTAS REALIZADOS A LA
CONTRALORÍA VIGENCIA FISCAL 2015 VS SALDOS DE BALANCE GENERAL CUENTAS POR PAGAR
VIGENCIA FISCAL 2015.
15. DEPURACIÓN DE LAS CUENTAS POR PAGAR.
 HALLAZGOS PRESUPUESTO.
16. NO EXISTE COMITÉ DE PRESUPUESTO EN LA E.S.E. H.S.J.M.
17.FALTA DE PLANIFICACIÓN EN LA EJECUCIÓN DE INGRESOS VIGENCIA FISCAL 2016.
18.AJUSTES PRESUPUESTALES AL PLAN DE MANTENIMIENTO HOSPITALARIO DE LA ENTIDAD
VIGENCIA FISCAL PRIMER TRIMESTRE 2016.
 HALLAZGOS TESORERÍA.
19.NO TIENE FORMULADO PLAN DE ACCIÓN 2015.
20.NO TIENE FORMULADO INFORME DE GESTIÓN 2015.
21.EL ÁREA DE TESORERÍA NO TIENE FORMULADO EL PAC “PROGRAMA ANUAL MENSUALIZADO
DE CAJA” VIGENCIA FISCAL 2015.
22.EL ÁREA DE TESORERÍA NO REALIZA CONCILIACIÓN DE SALDOS DE BANCOS CON EL ÁREA DE
CONTABILIDAD.
23.INCONSISTENCIA RENDICIÓN DE CUENTAS INFORME DE RECURSOS DE TESORERÍA C.G.D.C.
 HALLAZGOS SISTEMA CONTROL INTERNO CONTABLE
24.DEBILIDADES ÁREA DE CONTROL INTERNO CONTABLE DE LA E.S.E.
 HALLAZGOS FONSAET
25. DEFICIENCIA EN LA EJECUCIÓN DE LOS RECURSOS DEL FONSAET “FONDO DE SALVAMENTO Y
GARANTÍA PARA EL SECTOR SALUD”
 La Auto Evaluación realizada al Proceso Hotelería Hospitalaria “Lavandería, Costurero,
Ropa Clínica, Ropa Quirúrgica y Ropa Contaminada, Mantenimiento, limpieza,
Vigilancia, entre otros” dejó en firme las siguientes Observaciones:
1. ÁREA DE COSTURA
 OBSERVACIONES:
1- INDUCCIÓN Y RE-INDUCCIÓN. (SE REALIZÓ EN EL MES DE ABRIL EN EL AUDITORIO)

2- MANUAL DE FUNCIONE(AUSENCIA EN EL MAPA DE PROCESO ESTE PROCEDIMIENTO EN LA
ESE)
3- REGISTRO DIARIO DE PRODUCCIÓN
4- MONITOREO A LOS PROCESOS
5- MONITOREO A LAS ACTIVIDADES DIARIAS
6- FALTA DE MANTENIMIENTO A LOS EQUIPOS (*MAQUINAS DE COCER)
2. ÁREA DE LAVANDERÍA
 OBSERVACIONES:
1. FALTA DE CONOCIMIENTO DEL MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTO.
2. INDUCCIÓN Y RE-INDUCCIÓN. (ESPECÍFICAMENTE EN PROCESOS DE LAVANDERÍA ESE)
3. FALTA DE MANTENIMIENTO EN LOS EQUIPOS Y MAQUINARIA UTILIZADAS*
4. FALTA DE SEGUIMIENTO AL REGISTRO SANITARIO, SEGURIDAD INDUSTRIAL.
5. FALTA DE PLANCHADO Y ACOPLE.
6. FALTA DE UN BUEN SUMINISTRO DE MATERIAL (MEJOR CALIDAD) PARA DESMANCHE,
DESINFECCIÓN, SUAVIZANTES, BLANQUEADORES, JABONES EN SECO Y PROTECCIÓN DE
LAS PRENDAS.
7. FALTA DE LAVADORA CENTRIFUGA.
DIAGNÓSTICO ACTUAL SERVICIOS FUNCIONALES HOTELEROS
AREA ASISTENCIAL-SUBDIRECCION CIENTIFICA- SERVICIOS DE SALUD HABILITADOS EN LA
E.S.E. HSJM-2016
 OBSERVACIONES:
1. FALTA DE SABANAS.
2. FALTANTE DE MANTENIMIENTO, CAMAS, CLOSETS, TECHO.
3. FALTANTE EN SERVICIOS GENERALES.
4. FALTANTES DE PINTURA GENERAL EN EL ÁREA
5. FALTA DE FUMIGACIÓN ( PRESENCIA DE ROEDORES, COMEJÉN, CUCARACHAS
6. FALTANTE CANECAS DE BASURAS (PEQUEÑAS)
7. FALTANTE DE SILLAS PARA LOS PASILLO
8. FALTA DE ARREGLO DE AIRE A LOS CONSULTORIOS… ETC.
 OBSERVACIONES GENERALES:
 PROCESOS DE INDUCCION Y REINDUCCION NO SE REALIZAN A TODO EL PERSONAL DEL
SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y SERVICIOS GENERALES Y FALTA DE SOCIALIZACION PLAN
DE CAPACITACION INSTITUCIONAL.
 ANALISIS DEBILIDADES ELEMENTOS DE CONTROL MECI -2014

 ADVERTENCIA GENERAL “NO” CUMPLIMIENTO E.S.E. HSJM NORMA DE HABILITACIÓN
MINSALUD.
 La Auditoría realizada al Macro proceso Gestión jurídica – Mayo y Junio de 2016, dejó en
firme los siguientes hallazgos:
1. GESTIÓN CONTRACTUAL DEFICIENTE ( Informe final de auditoría C.G.D.C. 2014)
2. DEBILIDAD REINCIDENTE DE SEGUIMIENTO ADMINISTRATIVO, TECNICO, FINANCIERO Y LEGAL
DE LOS SUPERVISORES DE LA E.S.E. H.S.J.M.
3. RENDICIÓN DE CUENTAS FISCAL FINAL ANUAL ANTE LA C.G.D C
4. AJUSTES Y ACTUALIZACIÓN RESOLUCIÓN N° 340 DE 2016 – COMITÉ DE CONCILIACIÓN Y
ADOPCIÓN POLÍTICAS DE RIESGOS ANTIJURÍDICO DE LA E.S.E.
5. AJUSTES A MATRIZ DE RIESGO DEL MACRO PROCESO DE JURÍDICA (ADMINISTRACIÓN DE
RIESGOS)
6. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEBIDAMENTE AJUSTADOS POLÍTICAS DE OPERACIÓN.
7. DEBILIDAD EN LA IMPLEMENTACIÓN DE GESTIÓN DOCUMENTAL
8. PUBLICACIONES EN EL SISTEMA ELECTRONICO DE CONTRATACIÓN PÚBICA –SECOP.
9. FALTA DE CONTROLES A EVASIÓN Y ALUSIÓN DE LOS APORTES DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD.
 La Autoevaluación realizada al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en
Salud Septiembre 2016 dejó en firme las siguientes Observaciones:
1. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL AL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD AL INTERIOR DE
LA E.S.E. H.S.J.M.
2. DIAGNÓSTICO SISTEMA OBLIGATORIO GARANTÍA DE LA CALIDAD “S.O.G.C.S.” DE LA E.S.E.
H.S.J.M.
3. CAPÍTULO I DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉTICO
4. CAPÍTULO II SISTEMA DE APOYO
5. CAPÍTULO III GESTIÓN DE RECURSO HUMANO
6. CAPÍTULO IV AMBIENTE FÍSICO
7. CAPIÍTULO V SISTEMA DE INFORMACIÓN
8. CAPITULO VI ATENCIÓN EN SALUD
9. CAPITULO VII MEJORAMIENTO CONTINUO
10. ENCUESTA MECI – CALIDAD
 La Autoevaluación realizada al Sistema de administración de facturación,
procedimiento auditorías médicas de cuentas y procedimiento auditoría
concurrente, dejó en firme las siguientes Observaciones:
1. FACTURACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
2. ADMISIÓN DEL PACIENTE
3. PROCEDIMIENTO AUDITORÍAS MÉDICAS DE CUENTAS
4. AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE
5. MERCADEO Y CONTRATACIÓN

6. MANUAL DE GLOSAS
7. PLAN DE ACCIÓN VIGENCIA FISCAL 2017.
 La Auditoría realizada al proceso de apoyo de Radiología e Imágenes
Diagnosticas, dejó en firme los siguientes hallazgos:
1. NO SE HA EJECUTADO EL PLAN DE ACCIÓN DISEÑADO PARA LA PRESENTE VIGENCIA, NI SE ESTÁ
APLICANDO CORRECTAMENTE LA MATRIZ DE RIESGO EN LA ADMINISTRACIÓN DE LOS MISMOS.
2. DEBILIDAD MANIFIESTA EN LA EJECUCIÓN DE LOS PROCESOS DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E
IMAGÉNES DIAGNÓSTICAS POR EL NO CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES DE HABILITACIÓN.
3. EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGÉNES DIAGNÓSTICAS NO CUENTA CON LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO.
4. COMPONENTE SISTEMA OBLIGATORIO DE LA GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD NO SE
ESTÁN CUMPLIENDO EN EL SERVIICO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS.
5. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS SE
ENCUENTRAN DESACTUALIZADOS.
6. MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS
7. PROTECCIÓN RADIOLOGICA A OPERADORES DE EQUIPOS DE RAYOS X E IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
8. NECESIDAD DE MATERIALES PARA EVELADO DE LAS IMÁGENES DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS
9. SOFTWARE DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS QUE PERMITE VISUALIZAR LAS IMÁGENES NO SIRVE
10. CARRO DE PARO NO CONTIENE LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA ATENDER LAS
EMERGENCIAS VITALES.
La Oficina de control interno posterior a los procesos evaluativos brinda asesoría a los líderes de los
procesos auditados, para que el diseño y suscripción del plan de mejoramiento, se realice
oportunamente y que las acciones propuestas se ajusten a lo requerido y recomendado por el auditor.
(Respecto del seguimiento de avance a los planes de mejoramiento se hará referencia en el ítem
correspondiente a ello)
Todas las auditorías realizadas en la presente vigencia fiscal tienen suscrito ante la oficina de control
interno los planes de mejoramientos correspondientes, a los cuales se les ha hecho seguimiento acorde
al PAAI socializado y aprobado por el Comité Coordinador de Control Interno para el año 2016.
1.2 CONTROL INTERNO CONTABLE.
Las funciones de control interno contable de la ESE HSJM, son ejercidas por la funcionaria ISBELIA
HERRERA PAEZ, asignadas mediante Resolución interna N° 0035 de 19 de febrero de 2013; la cual debe
estandarizar el procedimiento para la ejecución de controles al proceso contable público de acuerdo a lo
dispuesto en el ámbito de aplicación del régimen de contabilidad pública.
La Jefatura de control interno ha manifestado reiterativamente a las Administraciones de turno; así
mismo a los Agentes interventores, las falencias y debilidades evidenciables del incumplimiento de las
funciones obligatorias en cuanto a los controles preventivos y correctivos a los procesos contables y

financieros que deben estar implementados en la ESE de acuerdo a lo dispuesto en la ley 87 de 1993,
Ley 734 de 2002 y el régimen de contabilidad pública.
El pasado 01 de Julio se emitió carta de control N° 220.41.05.066.2016 dirigida a la funcionaria
responsable del control interno contable, donde se le manifestó las inconsistencias en la variable o
unidad de medida que permite determinar el grado de cumplimiento de la meta del Hallazgo N° 11 de
auditoría practicada por la C.G.D.C. a la E.S.E. para las vigencias Junio- Diciembre 2013 y 2014, aportada
para consolidar el informe de seguimiento de avance del plan de mejora suscrito ante el ente de control
el pasado 17 de enero, al cual el ente de control dio conformidad el 27 de enero.
Se recomendó aplicar principio MECI Autocontrol, estudiando y analizando el plan de mejoramiento, en
especial la unidad de medida correspondiente a sus acciones correctivas, puesto que debe existir
coherencia entre el plan de mejora propuesto y las evidencias que soportan el informe de seguimiento
sobre los avances porcentuales del plan de mejoramiento; informe que no ha se ha remitido a la
Contraloría toda vez que este indicador de encuentra en 0% en el avance, lo que le resta a la diligencia
aportada por los demás responsables de las actividades de mejora y/o indicadores o unidades de
medidas.
Por otro lado, no observa la oficina de control fortalecimiento continúo del control contable; a pesar de
haberse reactivado el comité técnico de sostenibilidad contable y el comité de depuración de saldos de
cartera, estos no son objetivos ni operativos, en cuanto es demostrable que no se está cumpliendo con
el propósito para el cual fueron implementados en la institución, los comités institucionales sirven de
apoyo a la administración; las decisiones tomadas en los mismos, previo análisis de eventos particulares,
deben causar un impacto positivo dentro de la organización, evidenciándose el mejoramiento continuo
de los procesos y procedimientos.
Desde el control interno contable se presentó en fecha oportuna el informe de evaluación de Control
interno Contable ante la Contaduría General de la Nación de conformidad a la Resolución N° 248 de 2007
expedida por la Contaduría General de la Nación.
Para la presente vigencia no conoce la oficina de control interno Plan de acción, Plan Anual de Auditorías
internas, ni mucho menos auditorías, controles o asesorías realizadas desde el control interno contable a
las áreas financieras de la institución.
En cuanto al control interno contable de la institución se puede concluir entonces; que muy a pesar de
las acciones correctivas adelantadas por la oficina de control interno, las debilidades del control contable
de la institución persisten; ocasionando un alto riesgo a las finanzas y operatividad de la ESE, Por lo que
se debe propender a mitigar las mismas en busca de un sistema contable eficiente de conformidad con
la Resolución N° 357 de 2008 de la C.G.N, ente rector en materia de las técnicas contables en Colombia.
1.3. SEGUIMIENTO
PLANES DE MEJORAMIENTO: Son elementos de control del módulo de evaluación y seguimiento que
permiten el mejoramiento continuo y cumplimiento de los objetivos institucionales de la entidad pública.
“Integran las acciones de mejoramiento que a nivel de sus procesos debe operar la entidad para
fortalecer el desempeño institucional.”

1.3.1. SEGUIMIENTO PLAN DE MEJORAMIENTO SUPER SALUD: La E.S.E. suscribió ante la Súper Salud, plan de
mejoramiento, radicado en fecha 04 de Noviembre de 2014, NURC 1-2014-109671, el cual propone
actividades de mejora a implementar para minimizar las debilidades señaladas dentro del proceso
auditor y optimizar el desarrollo de la gestión administrativa; a pesar de las visitas realizadas por el
órgano de control y vigilancia, en el primer semestre de la vigencia a informar, nunca se hizo
requerimiento formal a la oficina de control interno para realizar el respectivo seguimiento de avance de
las mejoras propuestas; de igual manera tampoco se conoce a la fecha informe que notifique el cierre de
los hallazgos que contiene las actividades propuestas en el plan de mejora suscritos ante ellos.
1.3.2. SEGUIMIENTOS PLANES DE MEJORAMIENTO SUSCRITOS ANTE LA CONTRALORÍA GENERAL DEL
DEPARTAMENTO DE CÓRDOBA.
1.3.2.1. GUBERNAMENTAL CON ENFOQUE INTEGRAL MODALIDAD ESPECIAL: La E.S.E. Hospital San
Jerónimo de Montería como sujeto de vigilancia y control fiscal, recibió visita de la Contraloría General
del Departamento de Córdoba en la pasada vigencia; con la finalidad de realizar *Auditoría con enfoque
integral, modalidad especial, vigencia II semestre de 2013 y Vigencia 2014.
Cumplidas las etapas propias de la actividad auditora, quedaron en firme hallazgos y/o debilidades
reportadas y notificadas a través de informe final de auditoría, consecuencialmente, se diseñó y suscribió
ante el Ente de Control Plan de Mejoramiento que contiene las actividades que mitigaran y/o subsanaran
los hallazgos señalados.
En fecha 25 de Enero de 2016, el ente de Control determinó la conformidad a través de documento
radicado 005-03-01-0033 al plan de mejoramiento presentado acorde a lo dispuesto en la Resolución
0384 de septiembre de 2015, expedida por la C.G.D.C.
La oficina de control interno en desarrollo de sus roles y funciones y acorde al PAAI 2016, a través de
documento de fecha 29 de marzo de 2016 con radicado N° 220.06.004.2016, notificó a los funcionarios
líderes de procesos y responsables de actividades de mejoras propuestas en el plan de mejoramiento
suscrito ante el ente de control, el seguimiento de avance al mismo el cual consistía en el aporte de
evidencias que soportan el cumplimiento de las actividades señaladas, verificando los avances
correspondientes.
En ese orden de ideas, el 20 de junio de 2016, se vuelve a notificar a todos los funcionarios
(responsables) el término dispuesto por la C.G.D.C. Para la presentación del informe de avance de
seguimiento (I Semestre) al respectivo plan de mejoramiento y así mismo se indica fecha máxima para
para hacer llegar a la oficina de control interno, los soportes y evidencias que harían parte del primer
informe de avance al plan de mejora vigencia II semestre 2013, vigencia 2014.
Al despacho de la agente especial interventora de ese momento, se remitió documento radicado N°
220.41.05.067.2016. Con primer informe semestral de avance de plan de mejoramiento vigencia fiscal II
semestre 2013 y vigencia 2014, de conformidad con la resolución N° 01-001-17-0384/2015-C.G.D.C.
Informando que el plan de mejoramiento había logrado un nivel de cumplimiento igual o menor al </=
79%

Para el Segundo semestre de esta vigencia fiscal, La OCI notifica nuevamente a todos los funcionarios
responsables de gestiones a las actividades de mejora del plan de mejoramiento ya referenciado, a
través de documento de fecha 30 de Noviembre de 2016, la responsabilidad y obligación de reportar
para el segundo informe de avance (II semestre 2016) en la fecha máxima indicada, los soportes y
evidencias que harían parte del segundo informe de avance al plan de mejora Vigencia II semestre 2013,
vigencia 2014.
1.3.2.2. AUDITORÍA GUBERNAMENTAL CON ENFOQUE INTEGRAL MODALIDAD ÉXPRES: La C.G.D.C.
visitó a la E.S.E. en la presente vigencia, con el propósito de practicar Auditoría Gubernamental con
enfoque integral modalidad exprés – vigencia 2015-2016; cumplidas las etapas propias de la actividad
auditora, quedaron en firme hallazgos y/o debilidades reportadas y notificadas a través de informe final
de auditoría, consecuencialmente, se diseñó y suscribió ante el Ente de Control Plan de Mejoramiento
que contiene las actividades que mitigaran y/o subsanaran los hallazgos señalados.
En fecha 26 de septiembre de 2016, el ente de Control, determinó a través de documento radicado 005-
03-01-0500 la conformidad al plan de mejoramiento suscrito y presentado acorde a lo dispuesto en la
Resolución 0384 de septiembre de 2015 expedida por la C.G.D.C.
La oficina de control interno en desarrollo de sus roles y funciones y acorde al PAAI 2016, a través de
documento de fecha 30 de Junio de 2016 con radicado, notificó a los funcionarios líderes de procesos y
responsables de actividades de mejoras propuestas en el plan de mejoramiento suscrito ante el ente de
control, el seguimiento de avance al mismo el cual consistía en el aporte de evidencias que soportan el
cumplimiento de las actividades señaladas, verificando los avances correspondientes. Correspondiendo
este al primer informe de avance al plan de mejoramiento de Auditoría Gubernamental con enfoque
integral modalidad exprés, presentado en el periodo que corresponde al segundo semestre de la
vigencia 2016.
1.3.3. SEGUIMIENTO PLAN DE MEJORAMIENTOS INTERNOS: En la presente vigencia se han hecho seguimiento
a planes de mejoramientos vigentes correspondientes a la vigencia anterior (2015) conforme al PAAI
2016, observando un porcentaje de avance considerable, minimizando las causas originarias del hallazgo
o debilidad indicada en los informes.
Para el primer semestre de la vigencia 2016, se realizó seguimiento a los siguientes planes de mejora:
*PENSIONADO A *1
er
Seguimiento: 14 de Abril
*2
do
Seguimiento: 30 de Junio
*CONSULTA EXTERNA *1
er
Seguimiento: 29 de Marzo
*SIAU *1
er
*2
do
*PENSIONADO B 1
er
2
do
*PLANEACIÓN *1
er
*2
do
*SERVICIO FARMACEUTICO *1
e r
*2
do
*RECURSOS HUMANOS 1
er
2
do
Seguimiento: 30 de Junio.

Para el segundo semestre de la vigencia 2016, se realizó seguimiento a los siguientes planes de mejora:
Cabe resaltar que hay hallazgos que dependen de recursos y debido a la conocida situación financiera de
la ESE, no se ha podido proceder a dar la solución pertinente. Espera la oficina de control interno que las
directivas sumen esfuerzos para las diligencias de los casos concretos.
3. ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORIA
Este Rol, consiste en la orientación técnica con el fin de generar valor organizacional en la oportuna toma
de decisiones, basada en la evaluación de posibles alternativas de solución a una problemática dada,
advirtiendo la posible ocurrencia de hechos o actos no deseados, generando confianza institucional para
lograr el fortalecimiento del Sistema de Control Interno. La asesoría es más que “aconsejar” y por ende
su compromiso es con la solución y no con el problema.
Las funciones de acompañamiento y asesoría para esta vigencia estuvieron encaminadas a:
 Evitar desviaciones en los planes, procesos, actividades y tareas correspondientes a todas las
áreas que integran la E.S.E.
 Mejorar los procesos y la eficacia de las operaciones
 Identificar riesgos a través de las auditorías y evaluar la administración de los mismos;
 Implementar y fortalecer el Control Interno en general, principalmente en los procesos
Críticos
 Incrementar la calidad y veracidad de la información;
• Evaluar el desarrollo de cada uno de los Módulos, componentes y elementos del MECI 2014.
Lo anterior se ve evidenciado en las actividades que a continuación se describen:
*GESTIÓN DOCUMENTAL 2
do
Seguimiento: 27 de Abril.
*JURÍDICA *1
er
Seguimiento: 11 de Octubre
*SIAU *4
to
*PENSIONADO B *3
er
PENSIONADO A *3
er
PUERPERIO *1er Seguimiento: 18 de Octubre
*PLANEACIÓN *3
er
*SERVICIO FARMACEUTICO *3
er
*RECURSOS HUMANOS *3
er
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
*2
do
Seguimiento: 28 de Julio.
*3
er
*CONSULTA EXTERNA *2
do
CIRUGÍA Y CENTRAL DE
ESTERILIZACIONES
*1
er
AUTOEVALUACION AL PROCESO Y
PROCEDIMIENTO HOTELERIA
HOSPITALARIA
1
er
Seguimiento: 01 de Diciembre

 Para el primer semestre de la Vigencia 2015, en desarrollo del Rol de acompañamiento y Asesoría,
La Oficina de Control Interno participó activamente como invitado en las sesiones ordinarias y
extraordinaria de la Junta Directiva de la ESE; con el propósito de hacer seguimiento a las
decisiones adoptadas o refrendadas en los acuerdos por los integrantes del órgano directivo, ya
que estos actos administrativos producen efectos a partir de su fecha de expedición, labor o tarea
que fue oportuna para que la administración diera cumplimiento a los respectivos actos
administrativos.
 Así mismo ha brindado su asesoría y acompañamiento en los diferentes comités institucionales,
presentando sugerencias y recomendaciones cuando se han requerido o se ha detectado una
debilidad, en comités tales como; análisis de la información, apertura de buzones, ambiental,
seguridad del paciente, Urgencia adultos, de conciliación, depuración de saldo de carteras y
saneamiento contable, COFYTE, Actos quirúrgicos, Urgencias… Es importante anotar que se ha
evidenciado la inoperatividad de algunos grupos de trabajo, situación que ha sido notificada a la
directiva institucional, así mismo se han hecho las respectivas recomendaciones frente a la
debilidad observada.
 la oficina de control interno, desarrolla conforme a la normatividad, las sesiones del comité
coordinador de control interno como responsable de la convocatoria de los miembros en función
de la secretaria técnica ejercida; en este comité además de rendir informe a la alta dirección y
demás directivas de la ESE sobre el estado del sistema de control interno de la ESE a partir de la
gestión de este despacho, también se hacen recomendaciones sobre temas relevantes,
procurando siempre la mejora continua de los procesos, procedimientos y eficacia de las
operaciones de la institución.
 En el rol asesor y dinamizador del sistema de control interno con miras a mejorar la cultura
organizacional; este despacho se ha pronunciado sobre diversos temas procurando el
cumplimiento de los fines constitucionales para los cuales fue creada la ESE HSJM.
Los temas más relevantes sobre los que se asesoró y/o conceptuó son:
(Por fuera de auditorías internas)
ASUNTO DIRIGIDO A FECHA RADICADO
POLÍTICA AUSTERIDAD DEL GASTO EN LA
E.S.E.
Agente Especial Interventora 05/01/2015 220.41.05.001.2016
SOLICITUD PERSONAL INTER
DISCIPLINARIO ASIGNADO A LA OFICINA
DE CONTROL INTERNO ESE “LEY 1474 DE
2011”POLITICA MORALIZACIÓN DEL
ESTADO. ESTATUTO ANTICORRUPCIÓN
SOCIALIZACIÓN INFORME FINAL DE
AUDITORÍA VIGENCIA FISCAL 2014,
C.G.D.C.
Sub. Administrativa y
financiera, Sub. Científica,
Jurídica, Asesor talento
humano, Planeación,
Suministros y Compras,
Presupuesto, Contabilidad,
Cartera, Tesorería, Cuentas por
pagar, Facturación, Glosas y
Objeciones, Mercadeo,
05/01/2015
220.06.001.2016
(circular interna)

Coordinadora de enfermería,
Control interno disciplinario,
Control interno contable,
Sistema de información y
orientación al usuario,
Coordinación de calidad.
FUNCIÓN DE ADVERTENCIA PERIODO 43
“CIRCULAR UNICA SUPERSALUD INFORMES
INDICADORES DEL SISTEMA DE
INFORMACÓN DE LA CALIDAD” EL CUAL
DEBE SER REPORTADO EL 25 DE FEBRERO
DE 2016 CON CORTE A 31 DE DICIEMBRE
DE 2015
Agente Especial Interventora
21/01/2016
220.41.05.004.2016
FUNCIÓN DE ADVERTENCIA
“CONTRATACIÓN DE PERSONAL MISIONAL
Y ADMINISTRATIVO A TRAVES DE
EMPRESAS TEMPORALES DE TRABAJO –
INTERMEDIACIÓN LABORAL”
22/01/2016
220.41.05.005.2016
FUNCIÓN DE ADVERTENCIA “PLANEACIÓN
CONTRACTUAL”
27/01/2016 220.41.05.007.2016.
DECLARACIÓN DE BIENES Y RENTAS Asesor de Talento Humano 28/01/2016 220.41.05.006.2016
SISTEMA CONSOLIDADO DE HACIENDA E
INFORMACIÓN PÚBLICA – VÍA CHIP C.G.N.
– 28.02.16.
Sistema Control Interno
Contable
28/01/2016 220.41.05.008.2016.
LEY 951 DE 2005 “PROCESO ENTREGA Y
RECEPCIÓN DE LOS ASUNTOS Y RECURSOS
PÚBLICOS, FUNCIONARIOS Y
PARTICULARES…”
Jurídica 02/02/2016 220.41.05.010.2016.
PRESUNCIÓN DE IRREGULARIDAD
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Control Interno Disciplinario 03/02/2016 220.41.05.011.2016.
COMITÉ DE ASESORÍA Y SEGUIMIENTO A
LOS PROCESOS CONTRACTUALES QUE
CELEBRA LA E.S.E. H.S.J.M.
Subdirección Administrativa 03/02/2016 220.41.05.013.2015
ACTUALIZACIÓN ESTATUTO DE LA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
SAN JERÓNIMO DE MONTERIA
RESOLUCIÓN 1122 DE 25 DE MAYO DE
1999
SOLICITUD CONCEPTO JURÍDICO
CONTRATO DE TRANSACCIÓN N° 000464
COMFENALCO ANTIOQUÍA.
Asesor Jurídico Cartera 03/02/2016 220.41.05.015.2016.
1ER SEGUIMIENTO – AVANCE PLANES DE
MEJORAMIENTO SUSCRITOS 2015
MODELO ESTANDAR DE CONTROL
INTERNO E.S.E – MECI 2014. MÓDULO DE
CONTROL DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN.
COMPONENTE TALENTO HUMANO E.S.E.
ELEMENTO DE CONTROL DESARROLLO DEL
TALENTO HUMANO.
Gerencia, Subdirección
administrativa y financiera,
Subdirección científica,
Subdirección Operativa,
Jurídica, Talento Humano y
todos los funcionarios de
carrera administrativa.
09/02/2016
220.06.002.2016
(circular interna)
MECI-2014- MODULO DE PLANEACION Y
GESTIÓN.
Subdirección científica 17/02/2016. 220.41.05.017.2016.
MECI-2014- MODULO DE PLANEACION Y
GESTION – COMPONENTES – PROGRAMAS
“PROGRAMA PRESUPUESTAL Y EJECUCIÓN
Presupuesto 23/02/2016. 220.41.05.018.2016

2016”
ESTADOS FINANCIEROS CON CORTE 31 DE
DICIEMBRE DE 2015
Contabilidad 23/02/2016. 220.41.05.019.2016
MODULO DE PLANEACION Y GESTION-
COMPONENTE: RECURSOS 2015
Tesorería
23/02/2016. 220.41.05.020.2016
SOLICITUD EQUIPO DE TRABAJO –
PERSONAL MULTIDISCIPLINARIO
ASIGNADO A LA OFICINA DE CONTROL
INTERNO E.S.E. HSJM Y REUNIÓN COMITÉ
COORDINADOR DE CONTROL INTERNO
Agente Especial Interventora 25/02/2016. 220.41.05.021.2016
PUBLICACIÓN DE PROCESOS
CONTRACTUALES EN EL PORTAL UNCIO DE
LA CONTRATACION - SECOP
Jurídica 10/03/2016. 220.41.05.022.2016
PLAN DE ACCIÓN – PLAN ANUAL DE
AUDITORÍAS 206- INFORME DE GESTIÓN
2015
Planeación 10/03/2016
220.41.05.028.2016
DECRETO 415 DE 2016 “POR MEDIO DEL
CUAL SE ADICIONA EL DECRETO UNICO
REGLAMENTARIO DEL SECTOR DE LA
FUNCION PUBLICA, DECRETO N° 1083 DE
2015.
Agente Especial Interventora 16/03/2016
220.41.05.032.2016
CARTA DE CONTROL – MECI 2014 –
MODULO DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN –
COMPONENTE: DIRECCIONAMIENTO
ESTRÁTEGICO Y ADMINISTRACIÓN DEL
RIESGO
Cartera y Mercadeo 17/03/2016 220.41.05.033.2016
RENDICION DE CUENTAS A LA
CONTRALORÍA GENERAL DEL
DEPARTAMENTAL DE CÓRDOBA
Sub. Adtiva y financiera, Sub.
Científica, Jurídica, Asesor
talento humano, Planeación,
Suministros y Compras,
Cartera, Tesorería, Cuentas por
pagar, Facturación, Glosas y
Objeciones, Mercadeo,
Coordinadora de enfermería,
Control interno disciplinario,
Sistema de información y
orientación al usuario,
Coordinación de calidad,
estadísticas, Sistemas, Gestión
ambiental.
28/03/2016.
220.06.003.2016.
(circular interna)
PLAN DE ACCIÓN INSTITUCIONAL
VIGENCIA 2016
Subdirección Administrativa y
financiera.
28/03/2016
220.41.05.035.2016
PLANES DE MEJORAMIENTOS SUSCRITOS
ANTE LA SUPER INTENDENCIA NACIONAL
DE SALUD Y CONTRALORIA GENERAL DEL
DEPARATAMENTO DE CÓRDOBA
financiera.
28/03/2016 220.41.05.036.2016
SEGUIMIENTO DE AVANCE A PLAN DE
MEJORAMIENTO SUSCRITO POR LA E.S.E.
ANTE LA CONTRALORÍA GENERAL DE
CÓRDOBA.
Subdirección Administrativa,
Subdirección Científica, Cartera,
Coordinación Glosas,
Facturación, Jurídica,
Tesorería, Cuentas por Pagar,
Suministros y Compras, Calidad,
Talento Humano, Planeación,
Estadísticas, Archivo,
Mercadeo, Sistemas, SIAU,
control interno contable
29/03/2016
220.06.004.2016
(CIRCULAR INTERNA)
SUPERVISIÓN E INTERVENTORIA EN LOS
CONTRATOS DE LA E.S.E. CONFORME AL Subdirección Administrativa, 29/03/2016 220.41.02.041.2016.

ESTATUTO Y MANUAL DE CONTRATACIÓN
INTERNO INSTITUCIONAL.
Subdirección Científica
BAJO PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN
EJECUCIÓN DE CRONOGRAMA DE
CÓMITES INSTITUCIONALES.
Subdirección Administrativa 31/03/2016 220.41.02.043.2016
ANALISIS DE MADUREZ MODELO
ESTANDAR DE CONTROL INTERNO - MECI
RESPUESTA CIRCULAR INTERNA 0008 DE
2016
Planeación 25/04/2016. 220.41.02.047.2016
SEGURIDAD IMÁGENES DIAGNÓSTICAS. Subdirección Administrativa 03/05/2016. 220.41.02.051.2016
ASIGNACIÓN DE RECURSO HUMANO DE
AUXILIARES DE ENFERMERÍA Y
ENFERMERAS.
Asesor Talento Humano 10/05/2016. 220.41.02.053.2016
EJE TRANSVERSAL – INFORMACIÓN Y
COMUNICACIÓN MECI 2014 Técnico SIC y estadísticas 17/05/2016. 220.41.02.054.2016
FUNCIÓN DE ADVERTENCIA – DATOS
ESTADÍSTICOS DE PRODUCCIÓN
REPORTADOS A TRAVES DEL APLICATIVO
WEB SIHO MINISTERIO DE SALUD
“PRESUNCIÓN DE IRREGULARIDAD” DE
CONFORMIDAD CON EL DECRERO N° 2193
DEL 08 DE JULIO DE 20014
Agente Especial Interventora 23/05/2016. 220.41.02.055.2016
INFORME DE EJECUCIÓN DEL PLAN DE
ACCIÓN – PRIMER TRIMESTRE DE 2016
Planeación 23/05/2016 220.41.02.056.2016
QUEJA SOBRE ESPECIALISTA (UROLOGO) Subdirección Científica
25/05/2016. 220.41.02.057.2016
RESPUESTA A SOLICITUD DE A.E.I. DE
RESOLUCIÓN 024 DE ENERO DE 2015
PRESENTACIÓN INFORME DE
SEGUIMIENTO DE AVANCE A PLAN DE
MEJORAMIENTO (30 DE JUNIO DE 2016)
SUSCRITO POR LA E.S.E. ANTE LA
CONTRALORÍA DEPARTAMENTAL DE
CÓRDOBA.
Financiera, Subdirección
científica, Cartera, Coordinación
Glosas, Facturación, Jurídica,
activos fijos
25/05/2016.
220.41.02.059.2016
2° SEGUIMIENTO AVANCE PLAN DE
MEJORAMIENTO SUSCRITOS VIGENCIA
2015
Talento Humano, SIAU,
Planeación.
29/06/2016 220.41.05.65.2016
SEGUIMIENTO AVANCE PLAN DE
MEJORAMIENTO SUSCRITOS VIGENCIA
2015
Servicio Farmacéutico,
Pensionado A y Pensionado B
29/06/2016 220.41.05.066.2016
CONVOCATORIA COMITÉ COORDINADOR
DE CONTROL INTERNO
TOMOGRÁFO Y RESONADOR MAGNETICO Agente Especial Interventora 18/07/2016 220.41.05.072.2016
SERVICIO OFTAMOLOGÍA CONSULTA
EXTERNA
Profesional Especializado -
Supervisor
25/07/2016 220.41.05.074.2016
SOLICITUD CAPACITACIÓN MECI 2014 Planeación 25/07/2016 220.41.05.076.2016
AVANCE PLAN DE MEJORAMIENTO UCI –
VIGENCIA 2015
Coordinación de enfermería,
UCI
27/07/2016 220.41.05.078.2016
SEGUIMIENTO GIRO DIRECTO Asesor Jurídico Cartera 27/07/2016 220.41.05.079.2016
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO AL SISTEMA
DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
Coordinador Sistema Gestión
de la Calidad
27/07/2016 220.41.05.080.2016
SERVICIO DE OFTAMOLOGÍA CONSULTA
EXTERNA
Subdirección Científica 28/07/2016 220.41.05.2016
CIRCULAR 01 DE 215 CONSEJO ASESOR DEL
GOBIERNO NACIONAL EN MATERIA DE

CONTRO INTERNO
“PERIODO 41 CIRCULAR UNICA SUPER
SALUD”
RECOMENDACIONES PARA EL PROCESO DE
ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS EN
LA E.S.E, ATENDIENDO EL PRINCIPIO DE
PLANEACIÓN Y DEMÁS PRINCIPIOS
RECTORES
RADICADO SIAFT 120012DTS008572 REF.
SEGUIMIENTO POLÍTICAS DE
FORMALIZACIÓN LABORAL
Procuradora Delegada Asuntos
del Trabajo y Seguridad Social
12/08/2016 O.E. 220.41.05.002.2016
EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO LABORAL
DE LOS SERVIDORES DE CARRERA
ADMINISTRATIVA
Talento Humano 17/08/2016 220.41.05.090.2016
CONVOCATORIA A COMITÉ COORDINADOR
DE CONTROL INTERNO
REPORTE DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS
AL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE PRECIOS
DE MEDICAMENTOS - SISMED
Suministros y Compras 23/08/2016 220.41.05.094.2016
EVASIÓN Y ELUSIÓN DE APORTES A
SEGURIDAD SOCIAL
Asesor Jurídico, Subdirección
administrativa, Subdirección
Científica
24/08/2016 220.41.05.095.2016.
INFORME DE EJECUCIÓN DEL PLAN DE
ACCIÓN II TRIMESTRE 2016 OCI
Planeación 29/08/2016 220.41.05.096.2016
CIRCULAR UNICA TITULO I DISPOSICIONES
GENERALES – CAPITULO 4 NUM 1.9.
Súper Intendente Nacional de
Salud
02/09/2016 220.41.02.004.2016
DEBILIDADES REINCIDENTES EN LAS AREAS
ASISTENCIALES DE LA E.S.E.
Subdirección Científica 26/09/2016 220.41.05105.2016
SEGUIMIENTO PLAN DE MEJORAMIENTO
SUSCRITO 2015 y 2016 AUDITORÍAS
PRACTICADAS A LAS AREAS: SIAU,
TALENTO HUMANO, PLANEACIÓN,
SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA Y
FINANCIERA, SUBDIRECCION CIENTIFICA
(HOTELERIA HOSPITALARÍA)
Subdirección Científica, Talento
Humano, SIAU, Planeación
04/10/2016 220.41.05.108.2016
SEGUIMIENTO AVANCE PLAN DE
MEJORAMIENTO SUSCRITO VIGENCIA 2015
Y 2016
Subdirección científica, Asesor
Jurídico, Servicio Farmacéutico,
Consulta Externa, Cirugía y
Central de esterilizaciones, UCI,
Puerperio, Pensionado A,
Pensionado B.
04/10/2016 220.41.05.107.2016
REQUIRIMIENTOS TURNOS
ADMINISTRATIVOS FINES DE SEMANA
SEPTIEMBRE Y OCTUBRE
AUDITORES 05/10/2016 220.41.05.109.2016
TOMA FÍSICA INVENTARIO OFICIO
300.41.01.085.16
Subdirección administrativa 13/10/2016 220.41.05.111.2016
DERECHO DE PETICIÓN CERTIFICACIONES
LABORALES / CONSORCIO ADS SERVIS
Talento Humano 18/10/2016 220.41.05.112.2016
DEVOLUCIÓN PARA FORMULACIÓN Y
AJUSTES PLAN DE MEJORAMIENTO AREA
DE CONTABILIDAD
Contabilidad 20/10/2016 220.41.05.113.2016
MAPA DE RIESGO AUDITORÍA MÉDICA Auditores 25/10/2016 220.41.05.116.2016
SOLICITUD DOCUEMNTOS ALTA GERENCIA Agente Especial Interventora 31/10/2016 220.41.05.117/2016
SOCIALIZACIÓN NUEVA ESTRUCTURA
OPERATIVA Y FUNCIONAL AREA JURÍDICA
Asesor Jurídico 01/11/2016 220.41.05.118.2016
FUNCIÓN DE ADVERTENCIA CIRCULAR 01
DE 2015 DEL CONSEJO ASESOR DEL
GOBIERNO NACIONAL EN MATERIA DE
CONTROL INTERNO DE LAS ENTIDADES DEL
ORDEN NACONAL Y TERRITORIAL
Gerente 25/11/2016 220.41.05.121.2016
FUNCIÓN DE ADVERTENCIA “PROCESO Gerente 12/12/2016 220.41.05.123.2016

ENTREGA Y RECEPCIÓN DE LOS ASUNTOS Y
RECURSOS PÚBLICOS FUNCIONARIOS Y
PARTICULARES (QUE ADMINISTRAN
RECURSOS DE LA ADMINISTRACIÓN)
ENTRANTES Y SALIENTES E.S.E. HOSPITAL
SAN JERÓNIMO.
FUNCIÓN DE ADVERTENCIA “ BAJO
PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN
EJECUCIÓN DE CRONOGRAMA DE
COMITÉS INSTITUCIONALES
Gerente 12/12/2016 220.41.05.124.2016.
RESPUESTA INFORME PRELIMINAR
AUDITORÍA GUBERNAMENTAL CON
ENFOQUE INTEGRAL MODALIDAD
REGULAR VIGENCIA FISCAL 2015
Subdirección Científica, Cartera,
Coordinación Glosas,
Facturación, Jurídica,
control interno contable
16/12/2016 220.41.05.125.2016.
NOTA: A la oficina de control interno Disciplinario se ha remitido, por competencia atendiendo la
Ley 734 de 2002 y las funciones establecidas para la mencionada área, quejas interpuestas donde
se manifiesta, que algunos funcionarios en ejercicio de sus funciones han incurrido en conductas
que se estiman deben ser disciplinadas; así como, por perdida de objetos dentro de las
instalaciones de la ESE, para que desde allí discrecionalmente se tomen las medidas
correspondientes.
4. ADMINISTRACION DEL RIESGO
Elemento mínimo de control, del módulo de planeación y gestión de la estructura MECI, del componente
administración de riesgo; contiene los elementos que le permiten a la institución identificar, evaluar y
gestionar aquellos eventos negativos tanto internos como externos que puedan afectar o impedir el
logros de sus objetivos institucionales.
La ley 1474 de 2011 “estatuto anticorrupción” en su artículo 73, dispone en su primer párrafo:
“ARTÍCULO 73. PLAN ANTICORRUPCIÓN Y DE ATENCIÓN AL CIUDADANO. Cada entidad del orden
nacional, departamental y municipal deberá elaborar anualmente una estrategia de lucha contra la
corrupción y de atención al ciudadano. Dicha estrategia contemplará, entre otras cosas, el mapa de
riesgos de corrupción en la respectiva entidad, las medidas concretas para mitigar esos riesgos, las
estrategias anti trámites y los mecanismos para mejorar la atención al ciudadano.”
En ese orden de ideas, la E.S.E. H.S.J.M. en cumplimiento de la anterior disposición, ha publicado en la
página web institucional su mapa de riesgos o plan anticorrupción, al que se le han señalado algunas
observaciones por la oficina de control interno, puesto que se evidencia que la consolidación del mismo
no contempla para todos los procesos ejecutados en la E.S.E riesgos identificados; debido a que todas las
áreas no han suministrado su mapa de riesgo a la oficina de Planeación, la que a su vez realiza la
actividad de consolidación del elemento de control (mapa de riesgos)
Es importante anotar que la Oficina de Control Interno cumple dentro de la metodología de
Administración del Riesgo una función de asesoría y evaluación, en ningún momento de ejecución a no

ser que sean los riesgos de su área; es así, como a partir de las políticas de administración de riesgo
implementadas por la alta dirección a través de su mapa de riesgo institucional, este despacho mediante
actividades de control : auditorias, seguimientos y cartas de control emite alertas, lo que ha permitido la
administración de los riesgos ya identificados, clasificando su estado de madurez o advirtiendo sobre
posible nuevos riesgos detectados al evidenciar posibles amenazas para la consecución de los objetivos
organizacionales. La administración del riesgo contribuye a que la entidad garantice no solo la gestión
institucional sino que fortalezca el ejercicio del autocontrol.
Así las cosas, la oficina de control interno elabora cuatrimestralmente, Evaluación, Análisis y Seguimiento
al plan de riesgo anticorrupción y de atención al ciudadano, en el que se le hace seguimiento al mapa de
riesgo institucional, Para esta vigencia se realizaron 3 evaluaciones en fecha 30 de Abril y 31 de Agosto,
estos informes se encuentran publicado en la página web de la E.S.E. para consulta pública; en los
documentos referenciados se le recomienda a la administración gestionar con todas las áreas, el diseño
del mapa de riesgo para los procesos de cada área a los que les falta identificar los mismo. El mapa de
riesgo debe cumplir con todos los criterios normativos e institucionales dispuestos para ello.
5. FOMENTO DE LA CULTURA DE AUTOCONTROL
En el actual marco normativo, las funciones de las Oficinas de Control Interno se enmarcan básicamente
en verificar que los controles asociados con todas y cada una de las actividades de la organización estén
adecuadamente definidos, sean apropiados y se mejoren permanentemente, de acuerdo con la
evolución de la entidad; y para esto es vital fomentar en toda la organización la formación de una cultura
de control que contribuya al mejoramiento continuo en el cumplimiento de la misión institucional y en el
cumplimiento de los planes, metas y objetivos previstos, como instancia evaluadora del Sistema de
Control Interno.
La Oficina de Control Interno, a través de diferentes medios ha implementado y desarrollado un
esquema de comunicación y sensibilización a todos los servidores de la ESE HSJM, sobre temas que
conlleven al fomento de cultura de control de tal forma que sea aplicado en el desarrollo de los procesos
de la entidad; es así como en las actividades de auditoría además de evaluar los procesos, se capacita al
líder del proceso sobre los conceptos y estructura MECI 2014; haciendo énfasis en el principio MECI
Autocontrol de manera que a partir de la evaluación de control los funcionarios sean capaces de evaluar
y analizar sus propios controles; permitiendo que tengan mayor conciencia sobre la inherencia, sobre la
dependencia y/o procesos a cargo.
De otra parte, el equipo de la oficina de control interno en el desarrollo del seguimiento de las auditorías
internas, evaluaciones específicas, seguimiento diario, ha venido realizando actividades de
sensibilización y asesorías en la formulación de los planes de mejoramiento y acciones correctivas a los
procesos a los que no se les había implementado.
Además de lo anterior, participó la oficina de control interno en ejercicio del rol de asesoría y
acompañamiento, en las actividades de inducción y re inducción adelantadas por la administración y
dirigidas a los funcionarios de planta y contratistas en el primer semestre de esta vigencia, en esta

actividad se participó brindando capacitación sobre el MECI, su implementación, actualización 2014 y su
aplicación en la E.S.E.; se pretende que los funcionarios se apropien de los conceptos del Modelo
Estándar de Control Interno, de manera que se entienda que el MECI no es un documento sino una serie
de controles que se establecen en las entidades, por tal razón debe ser parte de la cultura de cada una
de las organizaciones.
6. RELACION CON LOS ENTES EXTERNOS
Teniendo en cuenta que la Oficina de Control Interno es un componente dinamizador del Sistema de
Control Interno, debe ser quien facilite los requerimientos de los organismos de Control Externo y la
coordinación en los informes de la Entidad, verificándose de esa manera el rol de facilitar, al interior y al
exterior, el flujo de información en la entidad.
En este sentido, se debe advertir que esta oficina cumple un papel fundamental, por cuanto sirve como
puente entre los entes externos y la entidad misma, y para ello debe identificar previamente la
información relevante y pertinente que estos requieran, así como los funcionarios idóneos para atender
sus requerimientos.
De acuerdo a la normatividad legal vigente, en cuanto a las regulaciones de los organismos y entidades
públicas; el equipo de la oficina de control interno ha cumplido con los informes y requerimientos de los
entes de control. Los cuales se relacionan a continuación:
INFORME RESPONSABLE ENTE DE CONTROL FECHA
Asesoría Suscripción
Plan de
Mejoramiento ante
la C.G.D.C. (vigencia
auditada II semestre
de 2013 y vigencia
2014)
Agente Especial
Interventora
C.G.D.C. 19 de Enero de
2016.
Informe ejecutivo
anual de control
interno
Oficina de Control
Interno
DAFP 24 de febrero de
2016
Informe Contable
(sistema chip)
Oficina de Control
Interno
Contaduría General
de la Nación
28 de febrero de
2016
Informe
pormenorizado el
sistema de control
interno
Oficina de Control
Interno
Página Web ESE
HSJM
12 de Marzo 2016
12 de Julio 2016
12 de Noviembre
2016
Informe derechos de
autor Software
Oficina de Control
Interno
Dirección Nacional
de Derechos de
Autor
18 de marzo de
2016.
Seguimiento al plan
anticorrupción y
Oficina de control
Interno
Gerencia
(publicado en 30 de abril 2016

atención al
ciudadano
(cuatrimestral)
página web) 31 de Agosto 2016
31 de
Diciembre2016
Informe semestral
de la oficina de
quejas, sugerencias y
reclamos
Oficina de control
interno
Gerencia 30 de Junio de 2016
31 Diciembre de
2016.
Informe de avance
semestral
presentado a la Alta
Dirección
(seguimiento) Plan
de Mejoramiento
suscrito ante la
C.G.D.C. para
revisión y
presentación ante el
ente de control
(vigencia II Semestre
2014 y Vigencia
2015)
Agente Especial
Interventora
CGDC 01 de Julio 2016
Asesoría y
Acompañamiento
Suscripción Plan de
Mejoramiento ante
C.G.D.C. Auditoría
Gubernamental con
enfoque integral
Modalidad Exprés
Agente Especial
Interventora
C.G.D.C. 15 de Septiembre
de 2016
Asesoría y
Acompañamiento
Respuesta Informe
Preliminar de
Auditoria
Gubernamental con
enfoque integral
Modalidad Regular
Vigencia fiscal 2015.
Gerencia C.G.D.C. 20 de Diciembre de
2016
Informe de avance
semestral (II
Semestre 2016)
presentado a la Alta
Dirección
(seguimiento) Plan
de Mejoramiento
Gerencia C.G.D.C. 31 Diciembre de
2016.

suscrito ante la
C.G.D.C. para
revisión y
presentación ante el
ente de control
(vigencia II Semestre
2014 y Vigencia
2015)(Auditoría
Gubernamental con
enfoque integral
Modalidad Exprés
7. RECOMENDACIONES
 Capacitaciones MECI
A partir de la implementación y actualización del MECI 2014 y su posterior divulgación, es
responsabilidad de cada funcionario aplicar los elementos mínimos de control en el ejercicio de sus
actividades, buscando garantizar razonablemente el cumplimiento de los objetivos institucionales y la
contribución de éstos a los fines esenciales del Estado; a su vez, persigue la coordinación de las acciones,
la fluidez de la información y comunicación, anticipando y corrigiendo, de manera oportuna, las
debilidades que se presentan en el quehacer institucional.
La oficina de control interno, componente Evaluador del MECI, ha venido señalando en sus diferentes
informes de control, de manera reiterativa a las administraciones de turno, las debilidades identificadas,
en lo correspondiente a la aplicación del Modelo MECI, implementado y actualizado en la E.S.E.
conforme a lo dispuesto en el Decreto 943 de 2014 (DAFP); se debía esto a la débil socialización y
divulgación de la estructura MECI a todos los funcionarios de la ESE.
Sin embargo, para el primer Semestre de la vigencia 2016; resaltó la oficina de control interno las
jornadas de inducción y re inducción adelantas por la administración, en donde se incluyó como tema de
capacitación la estructura del MECI, colaborando la oficina de control interno con la socialización de este
tema; no obstante el fortalecimiento del MECI es continuo y no puede limitarse a “una” capacitación,
por lo que se recomienda para la próxima vigencia, desarrollar diferentes estrategias que garanticen a la
administración, que sus funcionarios apliquen diariamente en el desarrollo de sus actividades laborales,
los elementos mínimos de control contenidos en la estructura del Modelo Estándar de Control Interno
para el fortalecimiento continuo del mismo al interior de la E.S.E.
De las actividades continuas de fortalecimiento, se garantizará que los funcionarios se apropien de los
conceptos y conozcan su responsabilidad frente a la ejecución de los elementos mínimos de control que
les corresponde ejecutar acorde al módulo y componente donde se ubiquen las actividades particulares
de cada área; del conocimiento de estos, depende la correcta ejecución de todo el esquema propuesto,
todos aportan al mejoramiento continuo y fortalecimiento del modelo en la medida que apliquen los
principios filosóficos que sustentan el MECI: La autorregulación, la auto gestión y el auto control.
 Grupos de trabajos: comités

Los comités de trabajo son elementos mínimos de control, del Módulo de Planeación y Gestión-
componente de Direccionamiento Estratégico - elemento de control; Planes, Programas y Proyectos.
Estos órganos de carácter directivo, coadyuvan a la administración en cuanto a decisiones y/o directrices
que propenden por el mejoramiento continuo y fortalecimiento de los procesos y procedimientos de la
ESE, es recomendable que los secretarios técnicos de los comités institucionales, convoquen dentro de
los términos programados en el cronograma institucional, el cual consolida el área de Planeación a fin de
que al final de cada vigencia, cuando se realice el seguimiento y medición de la unidades de medidas el
cumplimiento sea satisfactorio.
La E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, cuenta con 16 comités institucionales que ejecutan
funciones particulares, acorde al objeto de cada uno. Estos son:
Comité de Transfusiones Sanguíneas (Resolución No. 049 de 2016)
Comité de Farmacia y Terapéutica (Resolución 052 de 2016)
Comité Grupo Administrativo de Gestión Ambiental GAGA (Resolución N° 048 de 20016)
Comité de Ética Hospitalaria (Resolución 051 de 2016)
Comité de Conciliación (Resolución 053 de 2016)
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (Resolución 050 de 2016)
Comité de Vigilancia Epidemiológica (Resolución 023 de 2016)
Comité Auditoría de Cuentas Médicas (Resolución 031 de 2016)
Comité de Infecciones Intrahospitalarias (Resolución 029 de 2016)
Comité de Sostenibilidad Contable y Financiero (Resolución 032 de 2016)
Comité Paritario y Seguridad en el Trabajo (Acta de Constitución del 01/05/2015)
Comité de Compras (Resolución 211 del 29/02/2016)
Comité Coordinador de Control Interno (Resolución 344 del 16/10/2014)
Comité Técnico De Gerencia (resolución 0381 del 11/04/2016)
Comité de “SIAU" (Resolución N° 838 del 09/08/2016)
Comité de Archivo de la E.S.E. H.S.J.M. (Resolución 837 del 09/08/2016)
La oficina de Control Interno, observó que para la vigencia 2016, los comités institucionales, en su gran
mayoría, no se reunieron en las fechas programadas en el cronograma que reposa en la oficina de
planeación; lo cual quiere decir, que los indicadores de medida que arrojaría el seguimiento a estos, no
sería satisfactorio ante la inexistencias de las actas de cada sesión de cada comité, que es lo que se
traduce para este elemento de control, como unidad de medida; por lo que se recomienda a la
Subdirección Administrativa y Financiera y la Subdirección Científica, realizar seguimientos al
cumplimiento de las sesiones de los comités que estén bajo su responsabilidad, tal como indica el
organigrama institucional de la E.S.E.
 Planes de mejoramientos vigentes suscritos por la E.S.E ante los diferentes entes de control.
La E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería como sujeto de vigilancia y control ha sido objeto de
auditorías por parte de la Contraloría General del Departamento de Córdoba y la Súper Intendencia

Nacional de Salud, a las cuales respectivamente se han levantado planes de mejora, suscritos de forma
oportuna y en los términos requeridos por el respectivo órgano de control.
El plan de mejoramiento, entendido como elemento mínimo de control, contenido en el Módulo de
evaluación y seguimiento y administrado en la E.S.E. por el control interno, mediante actividades
ajustadas al plan de acción y plan anual de auditorías; en desarrollo de los roles de evaluación y
seguimiento y relación con los entes externos; ha ejecutado seguimiento de avances a los planes de
mejora referenciados en el primer párrafo.
Respecto al seguimiento del plan de mejoramiento suscrito y vigente ante la súper salud, donde se
indican las actividades de mejora propuestas para subsanar o mitigar los hallazgos administrativos
señalados por este ente de control y vigilancia, del cual se da referencia en el ítem 1.3.1., asignando la
responsabilidad de ejecución a funcionarios determinados, acorde a la función ejercida dentro de la
administración de la ESE, quiere la oficina de control interno advertir e informar que a pesar de las
visitas realizadas por el ente de control en la vigencia fiscal 2016, no se requirió a la oficina de control
interno para revisar el avance del plan de mejora, de la misma manera se desconoce notificación formal
sobre el cierre de las actividades de mejora planteadas para minimizar los hallazgos considerados por la
Súper Salud a los Agentes Especiales Interventores designados por la súper salud durante periodo que
duró la medida de intervención forzosa administrativa para administrar en la que estuvo la E.S.E. y recién
levantada en pasado mes de Noviembre.
Por otro lado a los planes de mejoramiento suscritos por el representante legal de la E.S.E ante la
Contraloría General del Departamento de Córdoba y referenciado en este informe, en el ítem 1.3.2 . en
los pasados días previa realización de primer informe de avance, se remitió al respectivo ente de control,
se espera que se determine un gran porcentaje de avance; para este resalta la oficina de control interno
el compromiso de los funcionarios y la oportunidad en la entrega de las evidencias conforme a los
indicadores de cumplimiento, se recomienda mantener la misma actitud para que en la mayor brevedad
posible sea notificado el cierre de las actividades de mejora por cumplimiento de los indicadores de
gestión en las fechas indicadas y/o propuestas.
 Plan de acción institucional vigencia 2016, informe de gestión vigencia 2015 y Presupuesto
desagregado a ejecutar vigencia 2016.
La oficina de control interno resalta el cumplimiento de lo señalado en el art. 74 ley 1474 de 2011 –
Estatuto Anticorrupción:
“ARTÍCULO 74. PLAN DE ACCIÓN DE LAS ENTIDADES PÚBLICAS. A partir de la vigencia de la presente ley, todas las
entidades del Estado a más tardar el 31 de enero de cada año, deberán publicar en su respectiva página web el Plan
de Acción para el año siguiente, en el cual se especificarán los objetivos, las estrategias, los proyectos, las metas, los
responsables, los planes generales de compras y la distribución presupuestal de sus proyectos de inversión junto a
los indicadores de gestión.
A partir del año siguiente, el Plan de Acción deberá estar acompañado del informe de gestión del año
inmediatamente anterior.
Igualmente publicarán por dicho medio su presupuesto debidamente desagregado, así como las modificaciones a
este o a su desagregación”

Se evidencia en la página web institucional de la E.S.E. que los elementos de control del módulo de
Planeación y Gestión MECI 2014: Plan de Acción Institucional correspondiente a la presente vigencia,
Informe de Gestión institucional correspondiente a la vigencia 2016 y el presupuesto a ejecutar en la
presente vigencia, Se encuentran debidamente publicados, como medio de consulta público y de fácil
acceso a la ciudadanía.
Por otra parte, conoce la oficina de control interno que la consolidación del plan de acción institucional
a cargo de la oficina de planeación ha sido dificultada por la poca importancia que algunos funcionarios
le han dado a la elaboración de la herramienta de planeación; se recomienda a las respectivas
subdirecciones Administrativa y financiera y Científica hacer seguimiento no sólo de la elaboración sino
de la ejecución del plan de acción de cada dependencia que acorde a nuestro organigrama, dependa
directamente de cada una de las subdirecciones.
Se recomienda además, agregar a la publicación del presupuesto a ejecutar en la vigencia 2016
publicado en la web institucional, las modificaciones realizadas al mismo y así dar irrestricto
cumplimiento a la norma citada.
8. CONCLUSIONES
La Oficina de Control Interno en su papel evaluador independiente, asesor, integrador y
dinamizador del Sistema Integrado de Gestión, ha ejecutado un significativo porcentaje de las
acciones planeadas para la actual vigencia; plan de acción que fue aprobado en comité
coordinador de control interno; midiendo la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema integrado
de Gestión, asesorando a la Dirección en la continuidad del proceso administrativo y financiero,
evaluando los planes establecidos, orientando y asesorando la formulación de acciones correctivas
y de mejora para el cumplimiento de las metas y objetivos previstos por la entidad.
Se han realizados Auditorias, Autoevaluaciones y seguimiento a planes de mejoramientos,
seguimientos a los diferentes comités y cumplimiento a requerimientos establecidos por los entes
de control, de acuerdo a la normatividad vigente, valoración de riesgos y fortalecimiento de la
cultura de autocontrol tanto en las áreas administrativas y asistenciales de la ESE HSJM. Estas
actividades han sido realizadas de manera oportuna, y por consiguiente en la institución se han
tomado decisiones asertivas en el tiempo indicado.
ANUAR ABISAAD CHEJNE
JEFE DE CONTROL INTERNO ESE HOSPITAL SAN JERONIMO
MONTERIA, 22 DE DICIEMBRE DE 2016
Elaboró: Nayda Urzola Luna
Abogada Contratista Adscrita Oficina de Control Interno

ARCHIVO Y GESTIÓN
DOCUMENTAL
2016

Montería, 29 de Diciembre de 2016 540.41.01.176.16
Doctor:
JORGE SALAMANCA OTERO
Subdirector Administrativo y Financiero
E.S.E Hospital San Jerónimo
Ref. Entrega Avances Plan de Acción
Cordial Saludo
Dando respuesta a la solicitud del informe de Gestion Vigencia 2016; del área de
Archivo y Gestión Documental de la ESE Hospital San Jerónimo de Montería. Me
permito hacer entrega física del mismo
No siendo otro el motivo y quedando atenta a sus comentarios..
Atentamente
_____________________________________
BRIANDA PAOLA OLIVARES SIBAJA
Coordinadora de archivo y Gestión Documental
ESE Hospital San Jerónimo de Montería

Informe Gestión 2016
Gestión Documental y Archivo
Área Administrativa
E.S.E Hospital San Jerónimo
OBJETIVOS:
 Evaluar Archivos de Gestión de Historias Clínicas a Organizar.
En cuanto a este objetivo se realizó una evaluación minuciosa de los
archivos como son: el central, de gestión y el archivo histórico esto con el
fin se finiquitar con la intervención del archivo histórico que es el que se
encuentra en proceso para terminar de organizar el archivo en general.
 De acuerdo a los recursos y herramientas que disponemos en el
área, se ha mostrado notorio cambio especialmente en la
organización
 Es de anotar que a la fecha tenemos casi el 70% de las historias
organizadas.
 Como indicador de gestión tenemos expedientes de Historias
Clínicas organizados casi en un 70%
 Implementar la gestión documental electrónica como estrategia para la
información confiable.
Se identifico en el proceso de gestión documental, el riesgo de seguridad
de la información.
 De acuerdo a lo antes mencionado se han tomado los correctivos en
este proceso y se ha logrado fortalecer esta debilidad, al punto que
el proceso ha mejorado en casi un 80%.
 En este momento también nos encontramos trabajando en la
sistematización del proceso de gestión documental del cual hemos
obtenidos avances satisfactorios.
 Se encuentra en avance el proceso de Implementación de
herramienta tecnológica e informática proceso en cabeza del
Ingeniero encargado del área de sistemas.

 Unificar la gestión documental con el sistema integrado de gestión.
Se ha realizado a cabalidad la identificación de las necesidades de cambio
y articulación en el riesgo, el presupuesto, la comunicación durante la fase
de planificación.
 Han sido implementadas varias acciones de mejora para la gestión
de cambio.
 Se ha logrado cambios en el área de archivo y gestión documental,
especialmente en la actualización y manejo de procesos.
 En este momento contamos con procesos ajustados, procedimientos
y guías. También protocolos elaborados y en constante
actualización.
 Fortalecer estrategias de gobierno en línea.
Se avanza en la elaboración del modelo de gestión para conservación de
documentos electrónicos.
 Se han identificado requerimientos y necesidades de desarrollo
tecnológico para la gestión documental, las cuales han sido
suministradas de acuerdo al avance del proceso.
 También se está trabajando en el cumplimiento de metas en el
desarrollo de las actividades para alcanzar objetivos.
 Se trabaja en este proyecto de implementación de planes de sistema
integrado de conservación.
 Generar acciones de mejora para mitigar el impacto de la mala
conservación documental.
Se han realizado acciones para mejorar la conservación documental
aplicando la normatividad en todo el ciclo vital del documento
Se ha recopilado la normatividad archivística partiendo de la:
 Ley 594.
 Acuerdo 07 de 1994.
 Resolución 1995 de 1999.
 Decreto 2578 de 2012
 Entre otras.
 Se trabaja a diario para darle cumplimiento a la normatividad.

 Realizar la organización, clasificación y descripción documental en
todas las fases del ciclo vital.
Nos encontramos a la espera de que el ente encargado haga la respectiva
aprobación de las tablas de retención documental y el Pinar que fueron
enviadas el día 22 de Diciembre, y aun no hemos recibido respuesta alguna
teniendo en cuenta que hemos realizado monitoreo en el proceso.
 Implementar las tablas de retención documental en todas las áreas
de la ESE Hospital San Jerónimo
 A través de esta gestión conseguir finalmente la aprobación para así
definir la actualización de las tablas en todas las áreas de la ese.
que en este momento se encuentra implementadas pero les falta la
respectiva actualización para con esto mejorar los procesos de la
entidad.
 Intervenir fondo documental acumulado.
Constantemente se está realizando evaluación para realizar la respectiva
intervención del fondo acumulado y manejar organización en todos los
archivos de la ESE.
 Se está trabajando en la organización de fondo documental
acumulado.
 Mejorar la infraestructura física de los depósitos de archivo.
Se realizó el estudio y la evaluación de las necesidades de adecuaciones a
la infraestructura
No siendo otro el motivo y agradeciendo la atención prestada.
Atentamente,
_____________________________________
BRIANDA PAOLA OLIVARES SIBAJA
Coordinadora de Archivo y Gestión Documental
ESE Hospital San Jerónimo

INFORME DE GESTIÓN
AMBIENTAL 2016

Montería, 18 de enero del 2017 CI.520.002.01.17
Doctor
JORGE SALAMANCA
Profesional Universitario Oficina de Planeación
Asunto: INFORME de GESTIÓN AMBIENTAL 2016
Cordial saludo.
A continuación presento el informe de gestión del proceso de “Gestión Ambiental”, en lo
que corresponde al año 2016.
1. MANEJO DE RESIDUOS
Los escenarios de capacitación en el tema de manejo de residuos se comparten con la
temática de limpieza y desinfección, y por tal razón, dichas capacitaciones se contabilizan
en los dos asuntos. Así pues, se han realizado 12 capacitaciones, 6 por semestre, con una
asistencia total de 292 personas. Estas capacitaciones se complementan con el volante de
pautas básicas de manejo de residuos en el Hospital que se encuentra expuesto en las
diferentes áreas de hospitalización.
Permanentemente se realizan rondas de inspección para evaluar el manejo de residuos y
se toman los correctivos en forma inmediata cuando estos se presentan. Los fallos que
anteriormente se ocasionaban en su mayoría por la demora e insuficiencia de las bolsas
de basura de diferentes colores, se vieron muy disminuidos en el último semestre del
año. No obstante, aún existen falencias con la proveeduría de equipos y elementos de
trabajo requeridos en los procesos de manejo de residuos (carros escurridores, carros de
transporte).

Con la colaboración de BIORESIDUOS se logró dotar al 100% de las habitaciones de
hospitalización con canecas verdes de tamaño mediano y grande, con lo cual ha
disminuido la mala disposición de residuos comunes dentro de canecas rojas destinadas
para residuos peligrosos, y también es menos notoria la costumbre de arrojar residuos por
la ventana como aún suele pasar por falta de cultura entre los usuarios que se atienden.
Los informes y reportes que obligatoriamente deben hacerse a las diferentes entidades y
autoridades se realizaron oportuna y adecuadamente, a saber:
 Oficio de envío de Informe sobre manejo de residuos dirigido a la Contraloría
Dptal.
 Subida de información de RESPEL a la plataforma del IDEAM
 Oficios de remisión del RH1 a Secretaría de Salud de Córdoba y la CVS con
información de segundo semestre 2015 y primer semestre 2016.
Como logro de gran importancia en el tema de residuos, se enumera la evacuación
definitiva de las unidades radiactivas en desuso de Cobalto y Estroncio y la liberación del
problema legal de tenencia y evacuación de material radiactivo que por varias décadas
había desgastado al Hospital, labor que se realizó gracias al Minminas y Energía y su
proyecto de consolidación de fuentes en desuso liderado por la Dra. ROSA LUCRECIA
TORRES Coordinadora Asuntos Nucleares de este Ministerio. El Hospital quedó liberado
de ese conflicto y ahora debe dar curso al asunto concerniente al contrato de
arrendamiento del local con UMBRAL ONCOLOGICOS para disponer de esas instalaciones.
2. PROTOCOLO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
Debido a que ha sido difícil romper con el esquema de trabajo anterior, que había
descuidado profundamente el proceso de higienización de las áreas asistenciales, y debido
a que las nuevas técnicas establecidas en el protocolo aún no se conocían ni se manejaban
con propiedad, fue necesario fortalecer el proceso de capacitación y por ello, se
reactivaron las reuniones y las jornadas prácticas donde se entrena al personal de
servicios generales en sus obligaciones al respecto. Como complemento, se llevaron a
cabo las siguientes actividades:
 Se estandarizó la concentración y la calidad del Hipoclorito de Sodio que se debe
adquirir en el Hospital, y es así como desde el inicio, se viene controlando que el
manejo de este insumo se sujete a las normas del protocolo.
 Cálculo pormenorizado de necesidades mínimas de hipoclorito en áreas asistenciales,
administrativas y complementarias del Hospital San Jerónimo, lo cual lleva a evitar su
desperdicio.

 Gestión de adquisición de elementos requeridos para la implementación de
desinfección de alto nivel en los pisos asistenciales. Sobre esto no se reportan buenos
resultados pues no ha sido posible que se compren los equipos básicos requeridos
para la desinfección de pisos.
 Entrega de elementos para desinfección de alto nivel y desinfección de superficies
generales a cargo del personal de enfermería.
 Entrega de listas de chequeo con los puntos críticos de control del protocolo de
limpieza y desinfección, para las Jefes de servicios asistenciales y facilitar su labor en lo
que les corresponde.
 Formulación, revisión, ajuste, elaboración e instalación en cada área asistencial, de
volantes con la siguiente información: a) Directrices de uso de desinfectante de alto
nivel y b) Manejo de Resucitadores
Con el personal de enfermería también se realizaron diferentes capacitaciones, pues este
se encarga de la higienización de las superficies generales directamente relacionadas con
la atención del paciente (cama, colchón, patos, picigos, escupideras, etc.) y de los
elementos no críticos y semicríticos que también necesitan desinfección o esterilización
química. Se hicieron 12 capacitaciones con asistencia de 292 personas.
Las directrices de desinfección de alto nivel no se han podido llevar a la práctica debido a
que existen unos inconvenientes de logística en los pisos (falta de filtro ozonizador de
agua, ambús autoclavables, secadoras y papel de empaque por ejemplo), así como el
seguimiento y control por parte de diferentes actores para que se cumpla en todos los
servicios. Igualmente, la Central de Esterilización ha objetado insuficiencia de personal
para realizar las tareas en lo que a esta área corresponde.
3. MANEJO DE PLAGAS Y VECTORES
Para el control de plagas y vectores en el mes de mayo se contrató a la firma Truly Nolen,
la cual envía dos personas debidamente instruidas y dotadas con los equipos y elementos
requeridos para el control de plagas. Las actividades inician en el área administrativa, para
proseguir áreas comunes y finalmente el área asistencial, encontrando una alta presencia
de insectos voladores, principalmente en los pasillos de cirugía y consulta externa.
Algunas áreas se fumigaron hasta dos veces teniendo en cuenta la necesidad: áreas
administrativas, corredores, patios internos y exteriores. Con excepción de las UCI, todas
las áreas se fumigaron para voladores y cucharachas, usando diferentes insumos de
mediana y baja toxicidad para áreas externas e internas según el caso. El control de
voladores en las UCI fue físico y mecánico debido a que resultaba inconveniente el control
químico en dicha área por la sensibilidad de los pacientes. Truly Nolen dotó de una
raqueta eléctrica para cada UCI, con lo cual se solicitó a su personal hacer buen uso de
ellas y cuidarlas.

El control de roedores se realizó con bloques parafinados, dispuestos sobre exteriores y
especialmente, en áreas que expresamente manifestaron la presencia de ratones como
fueron: Rayos X, Glosas, Facturación, Control Disciplinario, Sistemas, Bodega de
Mantenimiento y de Residuos, cuartos de aires acondicionados, cuartos de tableros
eléctricos y de equipos, Archivos (3) y áreas exteriores con énfasis en las cercanas a
dispensarios de comida. En el mes de julio se realizó un control de refuerzo sobre plagas
voladoras y roedores en sitios específicos del hospital.
4. GESTIÓN DE CADÁVERES ESTATALES
En el año se presentaron tres cadáveres estatales a saber: el Sr. Luis Fernando Yañez, el
Sr. José Joaquín Nava y el Sr. Bolívar Felix Padilla Orozco, cuyos cuerpos se gestionaron
debidamente, brindando Cristiana Sepultura en el cementerio de propiedad de la Diócesis
de Montería.
Con el fin de organizar y establecer responsabilidades y tiempos para reducir riesgos de
tipo ambiental y legal, se formuló el Protocolo de Manejo de Cadáveres y Cadáveres
Estatales que se entregó para revisión al equipo asesor de Gerencia.
5. TRÁMITE DEL MUESTREO Y ANÁLISIS DE AGUAS RESIDUALES
Teniendo en cuenta que anualmente se viene presentando en los primeros meses del año,
la caracterización físico química de las aguas residuales hospitalarias, se iniciaron trámites
con un laboratorio certificado como lo es el de la Universidad de Córdoba. Por parte de la
oficina de Gestión Ambiental, se realizó toda la gestión previa para la contratación,
pasando todo ello a la Oficina Jurídica para lo de su competencia. Los trámites no se
llevaron a cabo en el tiempo oportuno y por ello, los productos no se han obtenido. Por
fortuna PROACTIVA no ha realizado el requerimiento de dicho muestreo para lo que
corresponde al año 2016.
6. IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS PARA EL USO SOSTENIBLE DE LA ENERGÍA
Conforme a los acuerdos del Comité Ambiental, se revisó el material de sensibilización e
informativo para incentivar el uso sostenible de energía, el Comité manifestó su
aprobación y ahora resta su socialización y puesta en marcha. Se diseñó un letrero para el
uso adecuado del ascensor el cual ya fue fijado y socializado.
Se elaboró un nuevo volante para el uso de los aires acondicionados en días cálidos y
nublados con los siguientes parámetros de uso:

o Si la temperatura ambiente es igual o superior a 38 grados, programar el aire a
19°C
o Si la temperatura ambiente oscila entre los 32 y 37 grados, programar el aire a
22°C
o Si la temperatura ambiente es igual o inferior a 31°C, programar el aire a 24°C
Las excepciones a esta medida, serán los quirófanos, UCI y las áreas de urgencias, dada la
alta concentración y movimiento de personal, así como las condiciones de complejidad en
el control de microclimas que pueden incentivar la infección. Los oficios ya se repartieron
en toda la ESE, pero se debe fortalecer la medida colocando algunos avisos en áreas
estratégicas.
OTRAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS:
 Gestión de Creación del GAGAS y actualización del Comité Ambiental
 Estudio Costo – Beneficio de la compra de una lavadora de barrera sanitaria
 Acompañamiento en la formulación del Protocolo de Asepsia y Antisepsia de
Elementos de Terapia Respiratoria, realizado con las terapistas respiratorias.
 Plan de mejora de las UCI, incluye presupuesto general y ajustado
 Plan de mejora de infraestructura y puntos hidráulicos en Urgencias Adulto
 Protocolo de Aislamiento para el Hospital San Jerónimo de Montería
 Elaboración y socialización de medidas de uso adecuado de ascensor
 Elaboración y socialización de las Directrices Operativas para Auxiliares Clínicos,
como acciones de mejora del proceso de traslado de pacientes
 Reportes mensuales de servicios (esterilización, uso de morgue, parqueadero,
manejo de residuos, acueducto y alcantarillado) para facturarlos a UTINP
Cordialmente,
ADRIANA LÓPEZ DELGADO
Gestión Ambiental

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