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1. Instituto Universitario de Tecnología
Antonio José de Sucre
Extensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SERVICIO COMUNITARIO
Fecha: / /
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Datos del Proyecto
Nombre:_________________________________________________________________________
Dirección:___________________________________Municipio:___________________________
Objetivos
Generales:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Datos del Representante de la Comunidad
Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Datos del Supervisor o Tutor
Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Datos de los Participantes
Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma
1.
2.
3.
4.
5.
Nombre y Apellido del Coord. Del Equipo: Teléfono:
Fecha de Inicio: / /