Diseño de Entrada

1. Instituto Universitario de Tecnología
Antonio José de Sucre
Extensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
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Fecha: / / .
PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTES
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Escuela Semestre Firma
1.
2.
3.
4.
5.
Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo:
DATOS DEL PROYECTO
Nombre:________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Direccion:____________________________Municipio:_____________________Estado:______________________.
Objetivo General:_______________________________ ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma
Dirección:
DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma
Dirección:
Fecha de Inicio: / /
*Entregar copia al estudiante